中药为主治疗原发性骨髓纤维化4例长期疗效观察

[标签:标题1] 作者：孙淑君,向阳,黄世林 【关键词】 辨证施治;中西医结合疗法;骨髓纤维化;长期疗效 原发性骨髓纤维化(Idiopathic Myelofibrosis,IMF)是骨髓增殖性疾病之一,属难治性血液系统疾病,病因未明,迄今国内外尚无有效治疗方法。1998年11月-2009年12月,笔者在本院黄世林教授指导下,在西医常规治疗基础上对辨证为热瘀伤阴型、采用中医辨证治疗的4例IMF患者进行长期观察,获得显著疗效,现报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般情况 　　4例患者均依据《血液病诊断与疗效标准》[1]确诊为原发性骨髓纤维化,并于本院门诊或住院系统治疗5年以上。其中男1例,女3例,年龄43～69岁,病程7～40个月,疗程83～124个月。4例患者治疗前均以疲乏无力、腹胀为主要症状,伴有发热者1例,消瘦1例,4例均脾肿大,肝肿大1例,患者舌质黯紫,或黯淡,舌面瘀点,脉象沉涩,或弦数。详见1。　表1 4例IMF患者一般情况及临床表现 　　1.2 实验室检查 　　1.2.1 外周血象 白细胞(4～10)×109/L者1例,(10～20)×109/L者2例,≥20×109/L者1例;血红蛋白降低(女<110 g/L, 男<120 g/L)者1例,为重度贫血,需依赖输血维持,正常者3例;4例患者血小板均正常。1例见原始粒细胞,为1%;2例出现早幼粒细胞,均在3%以下;4例均见中、晚幼粒细胞,且均在7%以下;1例见早幼红细http://www.jhlyzz.cn/minfa.html胞为4/100个白细胞,3例患者可见中、晚幼红细胞,为1～9个/100个白细胞,2例成熟红细胞畸形增多(泪滴样、逗点样、盔形、生芽形、三角形、球形、巨形红细胞、多色性红细胞、红细胞碎片等)。 　　1.2.2 骨髓象 骨髓穿刺干抽2例,骨髓象示骨髓增生程度活跃3例,减低1例;粒系增生极度活跃1例,活跃3例,红系增生减低4例,2例成熟红细胞呈泪滴状;无巨核细胞1例。 　　1.2.3 骨髓活检 ①骨髓纤维组织增生程度：骨髓纤维化增生程度分型按陈氏分类法[2]分为细胞期、胶原形成期、骨硬化期。细胞期1例,胶原形成期1例,骨硬化期2例。②骨髓造血细胞增生程度按浦氏骨髓细胞增生三级分法的标准[3],骨髓增生减退2例,明显活跃2例。 　　2 治疗方法 　　2.1 中药治疗 　　自拟方药物组成：沙参20～30 g,生地黄20 g,麦冬20～30 g,玄参20～30 g,炙鳖甲15～20 g,紫苏子20～30 g,党参20～30 g,茯苓15～20 g,白术30～60 g,甘草5～10 g,丹参20～30 g。随症加减：腹胀,加陈皮10～15 g、姜半夏20～30 g;易汗出,加黄芪30 g、防风10 g;脾区隐痛,加赤芍20 g、柴胡10 g。每日1剂,水煎2次共取汁200 mL,分早晚2次服用。每周服5剂,服用至病情缓解,缓解期维持治疗可每周服用3～4剂。 　　2.2 西药治疗 　　马利兰2 mg,1～2次/d,口服,连续服用;羟基脲0.5 g,1次/d,口服,连续服用;地塞米松1.5 mg,1次/d,口服,连续服用。 　　3 疗效标准 　　参照《血液病诊断标准与疗效标准》[1]拟定标准如下。①完全缓解：临床无症状,脾缩小达肋下2 cm以内;血细胞数量在正常范围,无幼稚粒、幼稚红细胞;骨髓增生程度正常;骨髓活检增生纤维吸收;1年以上无复发。②好转：临床无症状,脾缩小达1/2或以上;血细胞数量在正常范围,无幼稚粒、幼稚红细胞;骨髓增生程度正常;骨髓活检增生纤维部分吸收。③进步：临床症状有明显改善;脾较治疗前缩小,但未达1/2;血细胞数至少一项达正常范围,幼稚粒、幼稚红细胞较治疗前减少1/2或以上。④无效：未达进步标准者。 　　4 结果 　　4.1 临床疗效 　　完全缓解3例,至今(截止投稿时间,下同)疗程分别为83、97、124个月;好转1例,至今疗程74个月,疗程与疗效存在正相关。细胞期1例经65个月治疗达到完全缓解,2例硬化期分别经51、92个月治疗达到完全缓解,从病理分期角度,细胞期、胶原形成期、硬化期三期治疗时间逐期延长。见表2。表2 4例IMF患者疗效与病理分期、疗程的相关性 　　4.2 不良反应 　　缓解后以中药长期维持治疗可使患者稳定于缓解状态,随访至今无明显不良反应。 　　5 讨论 　　5.1 命名 　　在中医学古籍中无“骨髓纤维化”一名,据其临床表现,多归于“积聚”、“癥瘕”等范畴。《景岳全书·积聚》云：“积聚之病,凡饮食、血气、风寒之属,皆能致之,但曰积曰聚,当详辨也……是坚硬不移者,本有形也,故有形者曰积……诸有形者,或以饮食之滞,或以脓血之留,凡汁沫凝聚,旋成癥块者,皆积之类,其病多在血分,血有形而静也。”黄世林教授据多年临床所见,综合骨髓纤维化患者临床表现、胁下痞块及病理特征,结合古训“肾主一身之骨髓……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”(《素问·痿论》)认为应命名为“骨痿”,系痿证之一。 　　5.2 发病机理 　　黄世林教授认为,骨痿之产生,多为毒热内蕴伤肾,日久阴精耗损,骨枯髓虚而致。肾为先天之本,《素问·阴阳应象大论》说：“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营……血气乃行。”可知气血之生成始于精,而“肾藏精”、“肾生骨髓”、“骨髓坚固,气血皆从”则精髓化生血液的造血作用主要取决于肾。肾气充足,骨充髓满,精血旺盛,生化不息。若毒热伤肾,阴精耗损,日久必骨枯髓虚,精血化生,精亏血少。毒热日久,热郁血瘀,致肝脾瘀滞,形成胁下积块,阻碍气血运行,日久脾气必虚,运化无力,气血生化无源,最终形成脾肾两虚,阴血俱虚兼夹气虚的虚损证候。故本病应辨证为热瘀伤阴,早期以实为主,中期虚实夹杂,晚期则以虚为主。 　　5.3 疗效与机理 　　本组4例IMF患者采用中药辨证加减,同时配合小剂量马利兰和羟基脲、糖皮质激素治疗收到较好疗效。 　　本病辨证为热瘀伤阴,病因以毒热为主,主损及于肾,次之为脾。治疗宜滋阴清热、补肾益精,兼活血化瘀、健脾益气。采用地黄引子、滋阴补髓汤加减,方中以沙参、麦冬、生地黄、玄参为君,滋肾养阴;党参、茯苓、白术、甘草为四君子汤,有健脾益气之功;制鳖甲、紫苏子软坚散结;配合丹参活血化瘀共达祛除瘀滞之功效。 　　马利兰通过抑制免疫发病机制,阻止造血细胞异常增殖,抑制纤维母细胞增殖和减低网硬蛋白合成和/或巨核细胞释放血小板衍化因子,可逆转骨髓纤维化,早期治疗有益。有报道,羟基脲对早期患者可能有逆转骨髓纤维化作用[4]。二者均适用于巨脾症、白细胞和血小板正常或增多,骨髓处于增生阶段的患者。糖皮质激素治疗骨髓纤维化有学者认为适于伴溶血者,或血小板明显减少伴出血者,其可刺激骨髓造血功能,抑制骨髓纤维化的进展,还能明显抑制网状内皮系统功能,减少血小板的破坏,收效迅速[5]。 　　5.4 疗程与疗效 　　此4例IMF患者均坚持系统治疗5年以上,疗程最短74个月,最长124个月,在不同病理阶段中,随疗程的延长,其疗效提高。不同的病理阶段亦决定了疗程的长短,2例硬化期患者均达完全缓解,其疗程亦最长,分别为51和92个月,提示坚持治疗成为疗效的决定性因素之一。 【参考文献】 　[1] 张之南,沈 悌.血液病诊断与疗效标准[M].第2版.天津：天津科学技术出版社,2007.261-263. 　　[2] 陈文杰,陈辉树.造血系统疾病临床病理学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997.59-60. 　　[3] 浦 权,李世俊,杨梅如,等.骨髓活检病理学[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,1993.40-54. 　　[4] 邓家栋,杨崇礼.邓家栋临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社, 2001.1177. 　　[5] 苏 丽,张小红.大剂量甲基强的松龙冲击治疗原发性骨髓纤维化疗效观察[J].广东药学,2000,10(4)：41-42.