中心静脉置管的护理

中心静脉置管的护理 中心静脉置管的重要性 ,中心静脉置管 是目前临床常用的操作技术, 是插入中心静脉腔和右心房的装置 . 它不仅可避免反复穿刺给病人带来的痛苦, 保护静脉. 同时也广泛应用于危重急症的血流动力学监测,长期静脉营养、快速输液、化疗等. 在临床应用日趋广泛, 因此对置管的护理显得十分重要, 处理不当可造成各种并发症, 严重影响治疗效果, 从而被迫放弃治疗。 中心静脉的定义 ,中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉 .下面为示意图: 中心静脉置管的定义 ,中心静脉置管 : 是使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作和治疗手段. ,无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房. 中心静脉置管的适应症 1 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。 2 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 3 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 4 体外循环下各种心脏手术。 5 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 6 经静脉放置心脏起搏器者。 禁忌症 ,局部破损、感染。 ,有出血倾向者。 , 根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下四类: A 无隧道式: 指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 B 隧道式: 指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。 C 输液港: 基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 D 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC):多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。 目前在临床上大多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上下腔静脉并原位固定(无隧道式).常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。 置管长度及保留时间 ,颈内静脉一般置管长度为14cm,18cm。 ,股静脉穿刺一般置管长度20cm,25cm。 ,经锁骨下静脉置管长度为12cm,15cm。 ,导管留置时间原则上不要超过2 周, 但提高护理的对延长导管的存留时间有很大意义。 备注:导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。插管深度: 左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜 置管后的护理 1. 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况. 2. 前3天每天局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出. 3. 注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养. 4. 每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，生理盐水行脉冲式封管 . 5.输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能. 6.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓塞发生,仍不通时只能拔管. 7.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入. 8.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血. 中心静脉导管留置后的观察 1.滴速的观察 ,液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能是导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 2.液体泄漏的观察 ,当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 3.敷料及输液管的更换 ,穿刺部位的敷料应每天更换。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。 ,另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 ,为防止导管内血液凝固，输液完毕应用生理盐水10ml注入导管内。 导管留置期并发症 1 静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。 2 空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。 3 导管漂移或脱出主要是 由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“s”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动. 4 折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2~3cm，并用胶布加固。 5 导管阻塞 防止导管扭曲、受压;输血前后用生理盐水充分冲洗;用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生 ～ 6 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体 征,,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养血培养阳性 可作为诊断的依据。