深静脉血栓

深静脉血栓 (一)发病原因 经典的Virchow理论认为:血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。目前，分子水平的研究成果对这一理论有了新的认识。静脉正常的内皮细胞能分泌一系列抗凝物质，如前列腺素I2(PGI2，前列腺环素)、抗凝血酶辅助因子、血栓调节素和组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)等。但在某些情况下，静脉内皮层可从抗凝状态转化为前凝血状态，内皮细胞产生组织因子、von Willebrand因子和纤维连结蛋白等，内皮层通透性增加，并可见到白细胞黏附于内皮细胞表面，而内皮细胞原有的抗凝功能受到抑制。炎性细胞对血栓形成起着触发和增强作用，其分泌的白介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)能促使纤维蛋白原沉积，并抑制纤溶;TNF可抑制内皮细胞血栓调节素的表达，使内皮细胞从抗凝状态转化为前凝血状态。 腓肠肌静脉丛、静脉瓣袋等， 许多静脉血栓起源于血流缓慢的部位，如小腿 临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。与脉冲型血流相比，静态的流线型血流容易在静脉瓣袋底部造成严重的低氧状态，缺氧使内皮细胞吸引白细胞黏附并释放细胞因子，继而损伤静脉内皮层。血流淤滞造成活化的凝血因子积聚，并不断消耗抗凝物质，凝血-抗凝平衡被打破，从而导致静脉血栓形成。因此血流淤滞是血栓形成的又一因素。 血液中活化的凝血因子在血栓形成过程中起着重要的作用，被激活的凝血因子沿内源性和外源性凝血途径激活凝血酶原，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，最终形成血栓。如没有活化的凝血因子，即使存在血流淤滞和血管损伤，血栓仍不会形成。同样单有活化的凝血因子，也无法形成血栓，活化的凝血因子很快会被机体清除。因此静脉血栓是在多因素作用下形成的，而血液成分的改变是血栓形成的最重要因素。体内凝血-抗凝-纤溶3个系统在正常情况下处于平衡状态，任何使凝血功能增强、抗凝-纤溶作用抑制的因素都将促使血栓形成。 1.年龄 深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄层者，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVT的易患因素也随之增加。实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。 2.制动 临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT，尸体解剖发现卧床0,7天的病人DVT的发病率为15%，而卧床2,12周者，DVT的发病率达79%,94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT发病率为53%，无下肢麻痹者，DVT发病率只有7%。在长途坐车或坐飞机旅行的人群中，DVT的发病率也较高。小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，制动后静脉血回流明显减慢，从而增加了DVT发病的风险。 3.静脉血栓史 有23%,26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。研究发现，复发的DVT病人血液常呈高凝状态。 4.恶性肿瘤 统计发现，19%,30%的DVT病人合并有恶性肿瘤，肺癌是最易引发DVT的一种恶性肿瘤，其他如泌尿生殖系统和胃肠道系统恶性肿瘤也容易并发DVT。有时，DVT可以作为恶性肿瘤的信使，当无明显诱因下发生DVT时，应警惕可能患有恶性肿瘤。恶性肿瘤引发DVT的原因是多方面的，其中最主要的原因是恶性肿瘤释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性。肿瘤病人血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数常高于正常，而抗凝物质如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白浓度却低于正常。另外，肿瘤的手术治疗及化疗也是导致DVT的重要因素。乳癌、淋巴瘤、浆细胞病等化疗病人中DVT的发病率明显增高，这可能与化疗药物对血管内皮细胞的毒性作用、诱导高凝状态、抑制纤溶活性、肿瘤细胞坏死及静脉插管等因素有关。 5.手术 手术后天VT高发病率显示手术是DVT重要的易患因素，病人的年龄、手术种类、创伤大小、手术时间及术后卧床时间等都影响DVT的发生。其中手术类型尤为重要，普外科手术术后DVT的发病率在19%左右，神经外科手术在24%左右，而股骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达48%、51%和61%。手术中用核素扫描已能发现约有半数病人在下肢有125I标记的纤维蛋白原沉积，其余的在术后3,5天均能发现纤维蛋白原沉积，但这并不表明DVT术后马上发生。有统计显示，腹部手术后有25%的病人在出院后6周内发生DVT。手术引发DVT的原因包括围术期的制动，术中术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异常，以及静脉血管的损伤等。 6.创伤 创伤死亡的尸体解剖发现62%,65%的死者有DVT发生。由于创伤可能导致下肢骨折、脊髓损伤、静脉血管损伤及需要手术治疗等，使创伤病人容易发生DVT。另外机体创伤后血液处于高凝状态，也促使血栓形成。 7.原发性血液高凝状态 常见于有基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的病人，在所有DVT病人中有5%,10%是由原发性血液高凝引起的。正常人体抗凝系统包括抗凝血酶、C蛋白系统、组织因子途径(外源性凝血途径)抑制因子等，抗凝血酶能抑制?a、?a、?a和?a因子，血管内皮细胞表面的肝素及肝素样黏多糖能促进其抗凝作用。C蛋白、S蛋白系统可使凝血酶和血栓调节素在内皮细胞表面结合，抑制?因子和?因子的活性。基因缺陷导致抗凝物质缺乏，使血液处于高凝状态。原发性抗凝物质缺乏在人群中的比例约为0.5%，这其中包括纯合子基因缺陷和杂合子基因缺陷。纯合子基因缺陷者发生血栓的比例较杂合子高得多。原发性血液高凝者DVT首次发生的时间常在45岁以前，往往在某些情况下(如手术、创伤等)诱发，且血栓容易反复发生，血栓的部位常不典型，临床上常可见肠系膜静脉血栓、颅内静脉窦血栓等。 8.产后 产后深静脉血栓发生率较高，而国内妊娠期DVT病人较为少见。产后DVT的发生与血液呈高凝状态密切相关。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，除子宫本身收缩外，与血液高凝状态直接相关。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，体内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态，有可能导致DVT发生。 9.口服避孕药 早在20世纪60年代有报道口服避孕药易引发DVT，现已发现，患DVT的育龄妇女中有1/4与服用避孕药有关，调查还发现，育龄妇女停用避孕药后DVT引发的肺栓塞明显降低。避孕药易引发DVT的原因可能与凝血因子?变异有关，使凝血因子?降低了C蛋白的抗凝作用。避孕药中雌激素的剂量越大，越容易引起DVT，剂量>50μg的避孕药相对于剂量<50μg的避孕药形成血栓的危险性更大。第三代避孕药较第二代避孕药易引发DVT，因为第三代避孕药中的孕激素主要为去氧孕烯、肟炔诺酮或孕二烯酮，这些孕激素也易引起血栓形成。调查显示服用第三代避孕药的育龄妇女并发DVT的是不用避孕药的8倍。 雌激素还用于治疗男性前列腺肥大和女性更年期综合征，以及哺乳妇女的退乳。这些人中DVT的发病率也较高。雌激素有升高血液黏滞度、提高血液纤维蛋白原、血浆凝血因子? 和?的浓度、增加血小板的黏附性和聚集作用，因此容易形成血栓。 血型 已发现血型与DVT存在一定的关系，A型血的人最容易患DVT，相 10. 对而言，O型血患DVT的风险最小。其原因尚不完全清楚，现发现不同血型的人血管内皮细胞表面的某些结构不同，O型血内皮细胞表面的von Willebrand因子明显减少。 11.人种 DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多，虽然种族差异可能导致机体凝 饮食结构的不同，同样也可能影响DVT的发血、抗凝系统的不同，但生活习惯及 生，调查发现美洲黑人DVT的发病率较同一种族的非洲黑人要高。 12.中心静脉插管 临床上中心静脉插管越来越多，使得DVT的发生率也相应增高，尤其在上肢DVT的病人中有65%与中心静脉插管有关。静脉插管不仅损伤血管壁，同时在静脉插管的表面也容易形成血栓。导管的种类对DVT的发生有很大的影响，聚四氟乙烯(PTFE)导管或表面涂有肝素的导管发生DVT的机会较其他导管小。导管的口径、静脉穿刺次数、放置时间及所灌注的药物均会影响DVT的发生。 13.肠炎 临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞。肠炎引起DVT的原因不清楚，只是发现这些病人血液中血小板计数、凝血因子?、?含量及纤维蛋白原浓度明显升高。肠炎引发的DVT部位常不典型，如颅内静脉窦血栓等。 14.系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮病人常合并动静脉血栓形成、反复流产、血小板减少症及神经系统疾病等。这可能与活动期体内狼疮性抗凝血酶抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关。其他一些自身免疫病者也有类似情况。研究发现，系统性红斑狼疮病人中抗凝血酶抗体含量高的发生静脉源性肺栓塞的机会是对照组的6倍，而抗心肌磷脂抗体较高的是对照组的2倍。 15.其他 肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全等是否是DVT的易患因素目前尚有争论，多因素统计认为肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全不是独立的易患因素，这些病人易患DVT可能与相伴的其他易患因素有关。 以上15种易患因素中，绝大部分是血液成分改变呈高凝状态导致下肢深静脉血栓形成，因此Virchow理论中血液成分改变成高凝状态是DVT形成的决定因素。 (二)发病机制 1.病理 静脉血栓分为3种类型:白血栓、红血栓和混合血栓。白血栓主要由纤维蛋白、血小板和白细胞等组成，只含少量红细胞。红血栓主要由大量红细胞、纤维蛋白组成，含少量血小板和白细胞。白血栓和红血栓常混合在一起，形成混合血栓。静脉血栓刚形成时为白血栓，组成血栓头，其继发衍生的体部及尾部则主要为红血栓。 静脉血栓一旦形成，即处于不断的演变过程中。一方面由于静脉血栓使静脉管腔狭窄或闭塞，静脉血栓表面不断形成新的血栓，分别向近心端和远心端衍生，近心端血栓在早期与静脉管壁之间无粘连，血栓飘浮于管腔中，容易脱落，造成肺栓塞，后期成纤维细胞、芽状毛细血管侵入血栓，血栓机化后与管壁形成紧密粘连。另一方面静脉血栓形成的早期，受累静脉表面的内皮细胞分泌溶栓物质，溶解血栓。同时白细胞，尤其是单核细胞侵入血栓，激活尿激酶型纤溶酶原活化 -PA)和组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)，增强溶栓活性，使静脉血栓内形成许剂(u 多裂隙。溶栓作用及血栓内纤维收缩、碎裂，使得裂隙不断扩大，新生的内皮细胞逐渐移行生长于裂隙表面，最终可使大多数被堵塞的静脉再通。这种再通静脉的瓣膜常被破坏，有一部分管腔内残留纤维粘连。静脉再通过程长短不一，一般需要半年,10年。 下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧的2,3倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。 下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。 2.病理分类 (1)根据栓塞血管部位划分:下肢DVT有3种类型，即周围型、中心型和混合型(图1)。 ?周围型:也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常被忽视。 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。 ?中央型:也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。 ?混合型:即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。因此，出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。 (2)根据累及范围划分:根据栓塞累及的血管范围，下肢深静脉栓塞分为全肢型和局段型。 ?全肢型:病变累及整个下肢深静脉主干。依再通程度不同又分为3型:?型，深静脉主干完全闭塞;?型，深静脉主干部分再通，其中分为2个亚型。?A，部分再通以闭塞为主，仅表现为节段性再通;?B，部分再通以再通为主，深静脉已呈连续通道，但管径粗细不均，再通不完全。?、?型的血流动力学以深静脉血液回流障碍为主。?型，深静脉主干完全再通，但瓣膜悉遭破坏，管壁外形僵直，或者扩张迂曲，其血流动力学已由回流障碍转为血液倒流。 ?局段型:病变只限于部分静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股浅静脉、股-腘静脉、腘静脉、胫腓干静脉、腓肠肌静脉丛或小腿深静脉血栓后遗症等。 深静脉血栓形成的表现 本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征:?患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高;?压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;?Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起;?浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可姓浅静脉曲张。 同时，根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，兹分述如下: 1.小腿深静脉血栓形成 虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉压常属正常。 2.股静脉血栓形成 绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高2,3倍。Homans征阳性或阴性。 3.髂股静脉血栓形成 绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2,3倍。这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。 本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称“股青肿”(phlegmasia cerulea dolens)，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39?，可有轻度心动过速和急倦不适等症状“股青肿”较罕见。 百度首页|登录 深静脉血栓形成 百科名片 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成，又称血栓性深静脉炎，是临床上常见的血管外科疾病。患病后易造成肢体病残，严重者可危及患者生命。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者，主要表现为:患肢肿胀，疼痛。血栓脱落可致肺栓塞，危及生命。 目录 编辑本段疾病病因 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的发病原因至今尚未明确，可能的发病因素有: ?瓣膜结构薄弱(在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛，因而不能紧密闭合，造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流。 ?由于持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大，以致造成瓣膜相对短小而关闭不全，故又称“相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全”。 ?如果深静脉瓣膜发育异常，仅有单叶，或虽有三叶但不在同一平面，或瓣膜缺如，必然失去正常的瓣膜关闭功能， ?小腿肌肉泵软弱，泵血无力，引起静脉血液积聚(导致静脉高压和瓣膜关闭不全。当仅有股浅静脉第—对瓣膜关闭不全时，引起轻度静脉血液向远侧逆流，但受阻于第二对瓣膜，尚不致产生明显症状，随着病情进展，将顺序影响远侧瓣膜关闭功能。静脉血液的逆流量随之加重。当瓣膜破坏一旦越过腘静脉平面，一方面因为血柱离心距离愈远(压力也愈高，另—方面小腿深静脉瓣膜破坏后，小腿肌泵收缩时，不仅促使血液向心回流，同时也向远侧深静脉及浅静脉逆流，从而出现明显的症状。来自近侧，髂股静脉的血柱重力，还同时作用于大隐静脉和股深静脉的瓣膜。大隐静脉瓣膜比较薄弱，位置较浅而缺乏肌保护(昕以当股浅静脉瓣膜破坏时，大隐静脉瓣膜多已失去功能，因而两者往注同时存在。股深静脉开口比较斜向外方，受血柱重力的影响较小，受累及可能较迟。 深静脉血栓形成 编辑本段病理生理 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的发病原因至今尚未明确，可能的发病因素有: ?瓣膜结构薄弱(在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛，因而不能紧密闭合，造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流。 ?由于持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大，以致造成瓣膜相对短小而关闭不全，故又称“相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全”。 ?如果深静脉瓣膜发育异常，仅有单叶，或虽有三叶但不在同一平面，或瓣膜缺如，必然失去正常的瓣膜关闭功能， ?小腿肌肉泵软弱，泵血无力，引起静脉血液积聚(导致静脉高压和瓣膜关闭不全。当仅有股浅静脉第—对瓣膜关闭不全时，引起轻度静脉血液向远侧逆流，但受阻于第二对瓣膜，尚不致产生明显症状，随着病情进展，将顺序影响远侧瓣膜关闭功能。静脉血液的逆流量随之加重。当瓣膜破坏一旦越过腘静脉平面，一方面因为血柱离心距离愈远(压力也愈高，另—方面小腿深静脉瓣膜破坏后，小腿肌泵收缩时，不仅促使血液向心回流，同时也向远侧深静脉及浅静脉逆流，从而出现明显的症状。来自近侧，髂股静脉的血柱重力，还同时作用于大隐静脉和股深静脉的瓣膜。大隐静脉瓣膜比较薄弱，位置较浅而缺乏肌保护(昕以当股浅静脉瓣膜破坏时，大隐静脉瓣膜多已失去功能，因而两者往注同时存在。股深静脉开口比较斜向外方，受血柱重力的影响较小，受累及可能较迟。 编辑本段临床表现 1.患肢肿胀发硬，疼痛，活动后加重。 2.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，,,,,,,征和,,,,,,征阳性。 3.常伴有低热。 编辑本段症状体征 根据临床表现的轻重程度不同，可分为: ?轻度:下肢重垂不适(浅静脉曲张，踝部轻度肿胀。 深静脉血栓形成 ?中度:足靴区皮肤色素沉着，皮下组织纤维化(但尚无溃疡，久站后可出现胀痛，患肢中度肿胀。 ?重度:站立后疼痛、肿胀更为明显，浅静脉明显曲张，足靴区伴有广泛性色素 沉着(湿疹和溃疡。 编辑本段诊断检查 鉴于浅静脉曲张是深静脉瓣膜关闭不全的主要表现之一，因此，凡是表现为浅静脉曲张的病人，都应作深静脉瓣膜功能方面的检查(以明确诊断。 1(静脉造影 下肢静脉顺行造影显示下列特点:深静脉全程通畅(明显扩张;瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹节状形态而呈直简状;Valsalva屏气试验时，可见含有造影剂的静脉血自瓣膜近心端向瓣膜远侧逆流。在下肢静脉逆行造影中，根据造影利向远侧逆流的范围，分为如下五级:O级，无造影剂向远侧泄漏;I级，有造影剂逆流，不超过大腿近端;?级，造影剂逆流不超过膝关节平面;?级，造影剂逆流超过膝关节平面;?级，造影剂向远侧逆流至小腿深静脉，甚至达踝部。O级，示瓣膜关闭功能正常;I—?级逆流，应结合临床表现加以判断;?一?级，表示瓣膜关闭功能明显损害， 2(静脉测压 可间接地了解瓣膜功能，常作为筛选检查。正常时，站立位足背浅静脉压力平均为12(0 kPa，活动后下降为5(9 kPa，停止活动后压力回升时间超过20秒。深静脉瓣膜关闭不全时，活动后压力平均为10(7kpa(压力回升时间缩短，一般在10秒左右。 3(无损伤血管检查 如超声多普勒血流仪和光电容积描记仪检查，也能诊断静脉有无逆流。超声多普勒显像仪，可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。 原发性深静脉瓣膜关闭不全应与深静脉血栓后遗症相鉴别，二者临床表现相似，但处理不尽相同。 编辑本段诊断依据 1.多见于产后，盆腔手术后，外伤，晚期癌肿，昏迷或长期卧床的患者。 2.起病急，患肢肿胀，疼痛。 3.血栓部位压痛。 4.多普勒超声、静脉造影常可明确诊断。 编辑本段治疗 凡诊断明确，瓣膜功能不全?级以上者(结合临床表现的严重程度，应考虑施行深静脉瓣膜重建术。 主要方法有: ?静脉瓣膜修复术:通过手术，将松弛的瓣膜游离缘予以缩短，使之能合拢关闭。 深静脉血栓形成 ?股静脉瓣膜环形缩窄术:在正常情况下，瓣窦宽径大于非瓣窦部位静脉宽径，因而利用缝线、组织片或人工织物包绕于静脉外，缩小其管径，恢复瓣窦与静脉的管径比例，瓣膜关闭功能随之恢复。 ?带瓣膜静脉段移植术:在股浅静脉近侧植入一段带正常瓣膜的静脉(如肱静脉)，借以阻止血液逆流。 ?半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术:手术原理，是利用半腱肌-股二头肌腱袢的收缩与放松，使腘静脉获得瓣膜样功能。由于深静脉瓣膜关闭不全同时伴有浅静脉曲张，因此需要同时作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱，已有足靴区色素沉着或溃疡者，尚需作交通静脉结扎术。 编辑本段治疗原则 1.卧床休息，抬高患肢,,-,,;,。 2.溶栓疗法:适用于病程不超过,,小时的病人。 3.抗凝疗法。 4.祛聚疗法。 5.手术疗法。 6.中西医结合慢性溶栓治疗 编辑本段用药原则 ?对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者,推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗。?在治疗的第1天开始联合应用华法林,在国际标准化比值(INR)稳定在2.0~3.0后,停用肝素。?对于急性深静脉血栓形成患者,一般不要常规使用静脉溶栓药。?对于某些患者,如有较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,可考虑使用静脉溶栓药。 编辑本段疗效评价 1.治愈:闭塞静脉再通，症状体征消失。 2.好转:闭塞静脉不能再通，但侧支静脉代偿较好，肿胀肢体缩小，症状减轻。 深静脉血栓形成 3.未愈:症状体征无减轻。 编辑本段深静脉血栓形成的防治 1.在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物，忌食油腻、肥甘、辛辣之品，严格戒烟。2.积极参加体育锻炼，肥胖者应减轻体重。3.应用活血化瘀中药或抗凝药物，降低血液黏度。4.术后病人卧床期间对下肢由远端向近端进行按摩，术后尽早下床活动。5.下肢深静脉血栓形成急性期应绝对卧床，患肢予以垫高，以防止血栓脱落发生肺动脉栓塞。6.急性期已过或后遗症期的病人下床活动时应穿弹力医疗袜，以压迫浅静脉，防止浅静脉扩张，并能促进浅静脉回流，避免长时间站立、行走、下蹲、盘腿及两腿叠压。休息时仍应垫高患肢。7.中药清热利湿、活血化瘀的有效方剂对本病的治疗效果显著。8.在急性期，抗纤溶疗法能将血栓溶解。9.另外，某些深静脉血栓形成的原因是由于肿瘤压迫造成的，应及早查出真正的病因采取相应的治疗方法。 开放分类: 【摘要】下肢深静脉血栓是一种常见的静脉血栓，栓子脱落可导致肺栓塞，危及生命。安置下腔静脉过滤器是预防下肢深静脉血栓引起肺栓塞的有效方法。下肢深静脉血栓是指下肢筋膜内静脉内血栓形成，包括小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦)、腘静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉,1,.术后病人入住监护病房后主要针对心理反应、体位及伤口的观察、手术并发症的观察、监测心电图与血气分析动态观察有无肺栓塞的发生等方面采取一系列护理措施，及时提供病情动态变化，使病人顺利平稳度过围术期。本文主 要探讨术后病人的护理体会。 1临床资料 目前临床有较多下肢深静脉血栓的患者，其中有一部分需要手术的患者，但无论是手术还是大剂量溶栓抗凝，都需要植入下腔静脉滤器，以防肺动脉栓塞。因此术后的监护及护理观察更具有重要意义。据报道，每10万人中本病的发病率为0.117%(117例),2,，是一种不可忽视的周围血管疾病，多年来护理行下腔静脉滤器术的病人20例，均收到显著效果。 2术后护理 2.1密切观察病情变化 给病人一个安静、舒适的环境，备好急救药品及器材，严格观察生命体征的变化，尽管下腔静脉滤器的医学教.育网搜集整理放置可使肺栓塞的发生率下降至0.2%,5%,3,，但仍需密切观察有无突发的咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促、心动过速、焦虑等症状，采用常规心电监护以观测血氧饱和度是否进行性降低，心电图有无心肌缺血的表现,4,.及时掌握血气 分析的变化，当PO,8.0kPa，PCO,7.32kPa时，立即通知医生。 22 2.2体位及伤口的观察 病人取平卧位，观察穿刺处敷料有无渗血，绷带不宜过紧。观察皮温、颜色、感觉，触 摸远端动脉搏动情况并做记录。 2.3应用溶栓药物注意事项 剧烈的振荡和室温下超过8h均可使配制好的尿激酶活性降低，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度,5,.加强巡视，防止药液渗入皮下。皮下注射低分子肝素钠时，应在患者腹壁前外侧左、右交替进行，注射针垂直进入拇指和食指捏起的皮肤皱褶处，直至注射完毕，用干棉签按压5min， 可避免皮下淤血的发生。 2.4药物不良反应的观察 自发性出血是尿激酶、低分子肝素钠和华法林的主要不良反应，用药注意观察皮肤、口腔黏膜、眼结膜、牙龈有无出血点、淤斑，随时注意股静脉及其他穿刺点有无渗血或出血， 并密切监测凝血机制。 2.5做好心理护理 充分体现以人为本的护理理念。 3体会 人工髋关节置换术是我国近几年发展很快的一项新的矫形 手术,能够有效地缓解疼痛,提高肢体的功能,改善病人总体生 活质量,成功率已超过90 %1 ,是髋关节疾患终末治疗的有效 方法。据国内最新报道,全髋关节置换术深静脉血栓的发生率 为53. 8 %2 。随着人们生活水平的提高及生活观念的改变,接 受人工关节置换的人数与日剧增。但由于术前下肢活动减少, 手术创伤大,出血量多,可激活全身凝血系统,使血液凝固性增 高;术后疼痛,长时间的被动体位以及组织水肿压迫深静脉,使 静脉血液回流缓慢,故易发生下肢深静脉血栓形成。我院2001 年1 月—2004 年9 月实施髋关节置换术96 例,其中13 例发生 下肢深静脉血栓,经积极治疗、护理均痊愈出院。现将护理体会 如下。 1 临床资料 本组96 例中,男65 例,女31 例,年龄62 岁,83 岁,平均年 龄68. 9 岁。其中13 例发生下肢静脉血栓,静脉血栓发生部位: 右下肢8例, 左下肢5例。发病时间为手术后2 d,8 d ,平均 4. 4 d。均经多普勒超声检查后确诊。经抗凝、溶栓治疗,采取 患肢制动并平置,禁止热敷和按摩等措施,患肢肿胀3 d,9 d 消 退,未发生肺栓塞等并发症。全部病例均顺利出院。 2 护理 2. 1 术前护理 2. 1. 1 治疗合并症,提高病人对手术耐受力 人工关节置换术 病人多属高龄。老年病人随着年龄的增长,机体各脏器功能减 退,应变能力降低,修复能力衰减,同时大多有不同程度的合并 症。因此,入院后需做详细、全面的全身各系统的检查,及时发 现和治疗合并症,进行全身综合调理,使身体各重要器官能接近 正常,以提高手术耐受力,降低并发症的发生3 。 2. 1. 2 制定健康教育计划 向病人及家属详细介绍该手术的 优点、方法及成功率等,特别是对全髋关节置换术长期疗效有一 个清楚的认识,消除病人及家属的疑惑,使之主动配合治疗。 2. 1. 3 重视康复训练的重要性 使病人了解锻炼的,认识 到早期康复的重要性和必要性。指导病人进行股四头肌等长收 缩锻炼,以提高患肢肌力。肌力的恢复对术后康复和早期活动 很有益处,同时有利于减少卧床并发症,特别是下肢静脉血栓的 发生率4 。 2. 2 术后护理 2. 2. 1 心理护理 由于传统观念的影响,病人在术后不敢活 动,担心伤口裂开、出血、关节脱位、疼痛等。护士应及时解释、 安慰。在进行早期康复训练时,注意观察病人的心理反应,用鼓 励性语言给予耐心的指导和肯定,使病人树立自信心,自觉地进 行练习。每日了解病人的康复锻炼情况(如关节活动度、直腿抬 高的程度等) ,与病人一起制定合适的康复计划。同时做好家属 的工作,使家属能够主动参与病人的康复锻炼,以利于出院后康 复锻炼的继续。有研究认为,早期适量运动可减少血管栓塞发 病75 %,77 %5 。 2. 2. 2 病情观察 术后48 h 严密观察患肢末梢血液循环,如患 肢皮肤发绀、皮肤温度低、足背动脉减弱或消失,考虑有循环障 碍,需及时处理。如下肢突然肿胀而无其他原因可解释者,应严 密观察患肢皮肤色泽、温度及患肢肿胀程度的变化,测量肿胀肢 体的周径,并与健侧比较。如病人感觉肿痛感或胀痛加重,周径 明显增大,皮肤发绀、潮红,皮肤温度升高,可能发生静脉血栓, 需做多普勒超声检查,同时观察病人病情,包括呼吸、血压、心 率、意识等。一旦出现胸痛、气短、心率增快、烦躁不安并伴有血 压进性行下降,怀疑有肺栓塞的可能6 ,需立即处理。 2. 2. 3 患肢护理 当发生静脉栓塞后,将患肢制动并平放于床 上,嘱病人及家属勿按摩、热敷及随意搬动患肢,以防栓子脱落, 导致肺栓塞等严重并发症而危及生命。测量肿胀肢体周径,待 肿胀肢体基本消退(与健侧同处比较其周径相差小于0. 5 cm ,肿 胀肢体柔软) 后,方可开始轻微活动。本组经溶栓、抗凝、活血化 瘀等治疗处理,肢体消肿时间为3 d,9 d。 2. 2. 4 静脉血栓的预防 ?病人术后回到病房,立即在其下肢 垫一软枕,使用下肢塑型支架,将患肢抬高,防止外旋和内收,保 持患肢外展15 度,30 度中立位,以防髋部屈曲内收、切口张力 增大致假体脱出,直至病人可以下地活动。?术后6 h 可将床 头抬高至病人感到舒适为止(一般小于30 度) ,在可以耐受的情 况下,指导病人进行踝关节的曲伸练习,每个动作保持5 s ,然后 护理研究2005年8月第19卷第8期下旬版(总第152期) ?1619 ? 放松,重复练习。?术后当天常规口服小剂量阿司匹林作为预 防性用药或给予低分子右旋糖酐静脉注射。术后早期使用抗凝 药物是预防静脉栓塞的主要方法7 。?术后第1 天监督病人进 行股四头肌等长收缩和踝关节曲伸训练,每个动作保持5 s ,然 后放松5 s ,20 次,30 次为1 组,每天2 组或3 组。术后第2 天 指导并帮助病人持续被动活动练习,逐步增加活动度,以促进下 肢静脉血回流,减轻患肢肿胀和疼痛。一般情况下,3 d 后可离 床活动,以进一步促进血液循环,防止下肢深静脉血栓形成。? 妥善固定引流袋,保持伤口引流袋处于负压状态,避免引流不畅 导致髋部血肿,压迫周围血管,使血液回流缓慢而导致血栓形 成。准确记录引流量,一般手术24 h 后引流量小于50 mL 时即 可拔除引流管。 2. 2. 5 饮食护理 指导病人进食低脂、高蛋白、高维生素、高纤 维素的清淡食物,禁食高胆固醇食物,以防血脂偏高而增加血液 黏稠度。 总之,人工全髋关节置换术是治疗髋部疾患的有效方法,而 术前术后的康复护理则是保证治疗成功的重要因素。通过对 96 例病人的护理,认为正确的早期康复训练是人工全髋关节置 换术成功的重要环节,只有抓住各时期不同的特点及护理重点, 进行有效的康复训练,才能有效地预防下肢深静脉血栓形成,收 到事半功倍的效果。 参考文献: . 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成J . 中华骨 1 吕厚山,徐斌 科杂志,1999 ,19(3) :155 - 156. 2 吕厚山. 人工关节的新进展J . 首都医药,2001 ,8(4) :36 - 37. 3 刘洁珍. 高龄患者髋部骨折围手术期护理探讨J . 实用护理杂志, 1999 ,15 (6) :15. 4 Fordlyce MJ . A venous foot pump reduces thrombosis after total hip replace2 ment J . J Bone Joint Surg Br ,1992 ,74 :45. 5 杨济. 下肢骨折及术后深静脉血栓形成的诊治J . 中国骨伤,2001 , 14(9) :555. 6 何晓真,张进川. 实用骨科护理学M. 郑州:河南医科大学出版 社,1999 :389. 7 杨刚,吕厚山,高健,等. 低分子肝素预防人工髋关节、膝关节置换 术后下肢深静脉血栓形成的研究J . 中华外科杂志,2000 ,38 (1) : 25 - 27. 作者简介:张春梅(1969 —) ,女,宁夏银川人,主管护师,本科,从事显微 外科护理工作,工作单位:750004 ,中国人民解放军第五医院。 (收__