肩袖修补术后肩关节的康复

肩袖修补术后肩关节的康复 肩袖修补术后肩关节的康复 国外医学?骨科学分册2005年3月第26卷第2期 获得了优良水平,96患者主观上对手术表示满意;即使 是巨大的肩袖撕裂,关节镜下修补也能取得较好的疗效. Tauro等_2对43例巨大肩袖撕裂采用关节镜下肩峰成 形及缝线(32例应用1号PDS缝线)打结技术进行修补, 随访2年示UCLA评分从术前平均17.4分提高到术后 平均36.4分,优良率达64.3,93患者主观上感到满 意;认为关节镜下修补巨大肩袖撕裂可以与开放手术相 媲美. 关于关节镜下手术和开放手术的对照研究较少见. _2修补76例1~5cm的肩袖撕裂,其中42例采用 Kim等 关节镜下肩峰成形,肩峰下滑囊切除及缝线铆钉修补术, 34例在关节镜下肩峰成形,肩峰下滑囊切除后采用小切 口缝线铆钉修补术,平均随访39个月,两组患者在肩关 节评分,疼痛和功能恢复方面无显着性差异;据此认为肩 袖撕裂修补后的疗效与修补方法无关,而与撕裂大小有 关.但这项研究并非随机分组,患者在术中确定不能用 关节镜下修补时才接受小切口手术,这对研究的结果有 一 定影响.因此,还需要设计更完善的临床随机对照 研究. 参考文献 1BurkhartSSClinOrthop,2001~390:107~118 2~ttarES.Art?py,2002~18(9s.ppl2):1o4,106 ? 89? 3IDIK,BurkhartSSArthrosc~py,加04;20(1):挖,33 4Gan踟胁n(M.(n()nhop,2?1;390:95,1o6 5AbroadCS,I~vineWN,BigliaIJ.(h0pedi,2004~27(6):570~574 6]~flkera,WhaleyAI,kerMJSurgOrthop,aAv,20O3;12(4):175~190 7GalatzLM,BallCM,TeefeySA,etaLJBoneJointSurgAm,2004~86(2): 219,224 8WEM,PenningtonWT,AgmwalVArthroscopy,加04;20(1):5,12 9t~rkhartSSAnnHiomedEng,2004~32(1):166,170 1OL0?(,l~'khartSS.AmJSportsIVied,2OO3;31(2):308,324 11t]urkhartSS.Arthrosa>py,200o;16(1):82,90 12冈dnJR,BurkhartSSArthroscopy,加04;20(7):765,77o 13PetitCJ,sWdlR,MaharA,etaLAmJSpor~ivied,2O03;31(6):849,853 140?l1nsCA,StficldandS,Amleya~I,eta1.Arthroe~py,2003;19(3): 239~2A8 15ZumsteinM,JacobHA,SchneebergerAG.Art~py,2004~20(5):517, 520 16Wilkem~JP,ZvijacJE,UribeJw,eta1.JSh0uId日howSurg,20O3;12(2): l17,121 17MageeT,ShapiroM,HewdlG,eta1.AmJRoentgenol,2OO3;181(5):1227, 1231 18AprelevaM,Og]aaydarM,Fltbb0nsPG,eta1.Arthroscopy,2002~18(5): 519,526 19IDIK,BurkhartSS.Arthx~py,Z003;19(3):1035,1042 20deBeerJ,BergbsB,vailRooyenKArthroecopicrotatorcuff?irbyfoot— printreconstruction.19thAnnualSanDiegoMeetingSyllab~,2002:425~431 21~伍llettPJ,MazzoccaA,GuancheC八Arthroe~py.2004~20(8):875,879 22TaumJC,Artkos嘞r,2OO4;20(1):13,21 23I<irnSH,HaI~I,ParkJH,eta1.Arthx~py,2003;19(7):746,754 (本文示意图经原作者及Elsiver数据库授权引用) (收稿:2005—02—17) (本文编辑:翁洁敏) 肩袖修补术后肩关节的康复 李云霞陈世益 提要肩袖修补术后的肩关节康复是个体化的,不仅与手术方式和修补质量有 关,而且与撕 裂尺寸和回缩程度相关.康复的最初阶段着眼于控制疼痛,恢复活动度以保留修补 的完整性.肌腱修复 完成时可以开始主动活动.在第3阶段增加肌力练习.恢复到日常活动前需要做功 能性肌力练习.手 术医师应当密切参与康复方案的制定与实施. 关键词肩袖肩关节康复 正常的肩关节功能盂肱关节的活动性和稳定性 之间达到平衡.盂肱关节和肩胸关节的活动度之间存在 2:1的"节律"关系,这对肩关节完成一些重要功能至关 重要.肩袖结构直接盖在盂肱关节上,作为盂肱关节 的"动态"稳定装置,在肌肉收缩过程中增加关节囊韧带 的牢固性,被动牵拉时也像"动态韧带"一样起作用.更 重要的是,肩袖也参与组成控制肱骨位置的力偶,调整跨 越盂肱关节的力量口]. 作者单位:200040上海,复旦大学运动医学中心,复旦大学附属华 山医院运动医学科 作者简介:李云霞(197o一),女,主治医师,医学博士在读;研究方向: 运动康复,关节镜外科 ? 综述? 无论病因如何,正常肩袖功能受到破坏可以表现出 许多不同的病理类型,但最终的结局都是肩关节功能异 常.对于肩袖止点处的腱撕裂,必须积极治疗.肩袖手 术可以明显减轻疼痛,改善活动和功能,帮助病人恢复到 通常的健康状态_6].影响肩袖修补术后长期成功率的一 个重要因素是修补的完整性.完整的修复直接关系到是 否能获得更好的肩袖力量和主动肩关节活动,以及更好 的肩关节功能的恢复_7]. 肩袖损伤有不同的形态和尺寸,撕裂的尺寸(包括受 损肌腱数目和内侧回缩的程度)可以影响修复的成功 率.因此,术后的康复程序不可能使用一个"标准"方 案,而需要依据每个病人的具体情况和撕裂的特性制定 ?90? 康复方案. 肩袖撕裂的手术处理可以追溯到1908年Codman第 1次修复冈上肌腱.尽管这些年的手术入路和技术有了 很大变化,但主要的目标保持不变,即在力学上将肌腱可 靠地缝合在骨骼上,直至达到生物学修复.开放手术与 关节镜下手术最明显的差异就是关节镜下手术后病人的 不适感显着减少,恢复较早.疼痛减轻有助于病人更好 地接受早期康复治疗,这就意味着病人的康复进程将会 更快. 对大多数病人来说,不管外科手术方式如何,肩袖愈 合过程中的生物学变化是一致的.腱一骨愈合需要6,8 周,康复方案以此为基础,允许肩关节的主动活动,但不 能损伤修补的肩袖_9]. 1术后康复 术后肩关节康复应当从早期活动开始,这将有助于 恢复肩关节的正常力学机制.肩关节内喙肩韧带,肩袖 肌腱等处存在着许多力学感受器,刺激这些感受器可以 修正附近肌群活动,严格制动会导致肩袖抑制,肌肉萎 缩,神经肌肉耦连机制减弱,进而造成肩关节"功能性"不 o,u].缺乏肩部复合体的主动活动会扰乱盂肱关节和 稳D 肩胸关节的正常动态关系,导致肩袖异常或撞击综合 征口.对肩关节术后病人施行早期康复的顾虑,主要是 担心加重已有的疼痛状况或损伤修复处.活动和力量练 习的时机应由医生决定,并且告知病人和治疗师. 水疗是肩关节康复中效果显着的一种治疗手段,因 为水疗过程中组织应力很小.水疗的益处与浮力效应相 关.在外展90.和前屈90.时,浮力可以将手臂的重力减 少到原来的1/8_】.在主动训练过程中,手臂重力的明 显减少可以减轻修复组织的应力,使得早期运动过程得 到保护,有助于早期恢复正常运动形态. 功能恢复的关键是运动,而阻碍运动的主要因素是 疼痛,疼痛也会抑制肌肉功能.创伤和手术都可以引起 疼痛.有许多措施如休息,避免疼痛动作,冷疗,超声,电 刺激,药物等可以减轻疼痛[1.一旦疼痛缓解,即可开始 活动.可以先做一些被动活动,而后做助力滑轮练习和 棍棒练习. 肩袖修补术后病人通常应在术后6周内避免肩袖肌 的主动活动和肌力练习,使修复的肌腱有时间稳定愈合 在肱骨大结节上.可以采用不同的方法加强肩关节附近 肌群的肌力.最初进行的闭链练习是最安全的力量练 习.闭链练习的特点是主动肌群和拮抗肌群同时收缩, 能极好地模仿正常的生理运动类型和功能,稳定肩关节, 减少通过关节的剪切力.最初的力量练习应小于外展 90.和屈曲90.当组织愈合,活动恢复时,力量练习可 以进展到大于外展90.和屈曲90.的范围.肩胛稳定肌的 力量练习非常重要,应当编排进入康复程序D4,1s]. 当功能进一步恢复时,可以制定更多更强的力量练 习.当手臂不再需要固定物体支撑时,可以从闭链活动 国外医学?骨科学分册2o生筮鲞筮塑 进展到开链活动.最有效的开链练习是动力练习,它是 所有运动活动的组成部分].最初肌肉离心牵伸,而后 缓慢增加负荷口.仅当愈合完成,所有的活动度达到后, 才可以将动力练习编排入康复程序,这是因为在动力活 动过程中有很大的应力作用于组织.动力练习能有效地 帮助肌肉恢复肌力和作功[培].治疗带,医疗球或自由重 物都可以作为动力练习的器具.要求治疗师密切观察这 些练习,帮助病人避免不必要的损伤. 在肩关节康复进程中,其余肌肉骨骼系统的活动也 很重要,不能忽视动态链其余部分的全面的牵伸,力量和 耐力训练u. 病人的主观愿望也非常重要.如果没有来自病人本 人的主观动机,任何治疗计划都将最终失败.对于一个 完整的康复计划而言,在正确理解并认真执行的前提下, 在医院内做康复治疗与在家做康复治疗的效果无显着差 异,因此大多数方案要求病人自己在家里完成.这就 要求他们不仅理解动作要领,而且还能约束自己真正执 行这些方案. 由于一些因素如撕裂的程度,修补的质量,手臂在体 侧时修补组织的张力,康复方案可因人而异.这些因素 决定了病人的固定方式和主动活动开始的时间.病人的 术后康复与手术者对手术修补质量的信心密切相关. 综上所述,制定康复计划时必须考虑病人的目标和 愿望,手术方式,撕裂的类型,尺寸和内侧回缩的程度,修 复的牢靠度,"安全"活动的范围等.手术医生参与制定 康复方案有利于康复进程. 2康复程序 肩袖修补术后肩关节的康复程序[21]包括以下3个阶 段. 2.1第1阶段(0,6周) 限制:?不作主动的活动度练习.应根据肩袖撕裂 的尺寸决定何时开始肩关节主动活动度练习.撕裂为0 , 1cm,6周前不做主动前抬;撕裂为1,3cm,6周前不做 主动活动度练习;撕裂为3~5cm,8周前不做主动活动度 练习;撕裂>5cm,12周前不做主动活动度练习;伴有内侧 回缩的撕裂者应当避免相似的大而广的撕裂.?助力活 动与主动活动的时间限制一致.?可以在安全的活动度 范围内做被动练习,即前屈140~,手臂在体侧时外旋40., 没有旋转的外展60..?术后12周前不做力量和抗阻练 习.对于比较容易愈合的个体(撕裂小,急性,年龄小于50 岁,不抽烟者),8周时可以开始等长力量练习,逐渐进展到 治疗带练习.12周前的力量练习应限制在外展<9oo位. 固定:固定的方式取决于外展的角度,以保证肩袖修 补处张力较小或无张力.?吊带:保证手臂在体侧时修 复处张力最小或无.撕裂0~lcm时固定1,3周;撕裂1 , 3cm时固定3,6周;撕裂>3锄时固定6,8周.?外 展矫正:在手臂外展20.,40.时修复处张力最小或无.撕 裂0~lcm时固定6周;撕裂1~3cm时固定6周;撕裂> 国外医学?骨科学分册2005年3月第26卷第塑 3cm时固定8周. 疼痛控制:减少疼痛和不适对康复至关重要.?药 物:麻醉药(术后7,10天),NSAIDs(术后持续不适的病 人可用).?物理治疗:冰敷,超声,电刺激;活动前热敷, 活动后冰敷. 肩关节活动:?仅做被动活动,可活动至前屈140., 外旋40.,外展60.(已固定在外展位的病人不需做外展练 习;在外展水平上方开始练习).?练习:从Cx)dl'nan钟摆 练习开始早期活动. 肘关节活动:由被动逐渐过渡到主动活动,屈伸范围 为0.,130.,可以忍受疼痛情况下的旋前和旋后. 肌肉力量练习:?仅做握力练习.?如果是冈上肌 腱部分或小的撕裂,可以做手臂在体侧的内,外旋练习和 内,外旋等长力量练习. 2.2第2阶段(6,12周) 进展到第2阶段的标准:?至少经过6周的康复锻 炼;?无痛的被动活动度可以达到前屈140~.外旋40.,外 展60.. 限制:?术后12周前不做肩关节的主动和抗阻力量 练习;?撕裂>5cm者不做主动活动度练习. 固定:继续用吊带或外展支具固定. 疼痛控制:?术后持续不适的病人可以用NSAIDs; ?物理疗法(冰敷,超声,电刺激);?活动前热敷,活动后 冰敷. 肩关节活动:?目标:前屈从140.进展到160..夕旋 从40.进展到60..夕展从60.进展到90..?练习:继续被 动练习达到上述目标;开始助力练习达到上述目标;在助 力活动度达到完全范围后进行主动活动度练习;轻微被 动牵伸至活动的终末端. 肌力练习:对于小的无移位的撕裂,用治疗带进行 内,外旋肌力练习,开始手臂在体侧的肩胛稳定肌的力量 练习. 2.3第3阶段(3,6个月) 进展到第3阶段的标准:?主动活动无痛;?无肩关 节疼痛或无力;?临床检查满意. 目标:?增加肩关节附近肌群的力量,作功和耐力; ?改善神经肌肉控制和肩关节的本体感觉;?逐渐恢复 ? 91? 到日常功能活动;?力量练习(3次/周). 活动度:?达到与对侧相同的活动度;?采用被动, 助力和主动活动方式;?被动关节囊牵伸至活动的终末 端,尤其是牵伸后关节囊的体前交叉的水平内旋和内收. 肌力:?开始闭链等长练习,如内旋,外旋,外展,前 屈,后伸.?用治疗带逐渐进展到开链练习(如肘关节屈 曲90.位练习;初始位置为肩关节前屈,外旋和外展均为 0.的中立位,手臂舒适地位于体侧;在5个方向上做弧度 为45.的练习);每2周增加1磅力量,如果有不适,不要进 展到下一阶段;逐渐进展至哑铃练习.?三角肌尤其是 前三角肌练习.?肩胛稳定肌练习(肩胛骨回收,伸长,压 紧,耸肩;从闭链练习逐渐进展至开链练习). 动力性力量练习:达到70的肌力后开始进行. 参考文献 1KebaetseM,M阳ureP,PrattN八ArchP}MedRehabil,1999;80(8):945 , 95o 2M妇urePW,MchenerIA,~nnettBJ,eta1.J~ulder日bowSurg,2001; 10(3):269,277 3DebskiRE,SakoneM,WooSL,eta1.JShoulder日bowSuIrg,1999;8(4):324 , 329 4I-hiderAM,Zhao,(~riscoll刚,eta1.J()rthop,2001;19(2):206, 212 5ISB,Kiin,(J'scollSW,etaLJB0neJointSIJrgAm,2000;82(6): 849,857 6IV~KeeMD,YooDJ.JBoneJointSurgAm,2000;82(7):970~979 7GaziellyDF,GleyzeP,IVbntagt~CC1in(~thop,1994+304:43~53 811nmzeauH,GleyzeP,I~osseL,eta1.Arthroscopy,2000;16(4):367, 372 9Gartsn~GMainOrtlx)p,2001;390:95,106 10Dyhre-P~P,l(|躇aatdMRJApdPhysiol,2000;89(6):2191~2195 11DiederichsenL,Kmgu~dM,voigtM,eta1.J日.ct?rKinesiol,2002; 12(3):183,191 12KiblerWB,LivingstonBP,a1andlerTJ.Advop(~hop,1996+3:249~301 13BurkhanSS,IVbrganCT),KiblerWLC1insmmMeal,2000;19(1):125~159 14KiblerWB,LivingstonBJAmA?dh0pSurg,2001;9(6):412~421 15I~khartSS,MarganCD,KiblerWBAnhros?py,2003;19(6):641~661 16IV~lV'mllmJ,UH11JAt}1let1}ain,2000;35:329,337 17KiblerwBMedSdSportsExerc.1998;30(4supp1):s40~sS0 18~CarrickMJ,KempJG.GinBiome~(Bristol,Avon),2000;15(suppl1):2 ,s45 19RubinBD,KiblerWBArthro.scopy,2.02;18(9suppl2):29~39 20I~bronckC,DautyM,Ht~etD,eta1.AnnReadaptMealPhys,2003;46(4): 207,213 21CohenBs'RomeoAA,BachBJr.0pTechOrthop,2002;1z(3):2l8,224 (收稿:2005一O2—17) (本文编辑:翁洁敏) 2005年第一届全军骨折微创治疗新技术新理论学习班通知 由中国人民解放军第二军医大学附属长海医院骨科举办的"2005年第一届全军骨 折微创治疗新技术,新理论学习班",定于2005年5 月14~16日在上海举行.本项目为国家继续教育项目,记国家类学分15分,学习班 将邀请国外两名创伤骨科专家及香港中文大学梁国穗 教授,北京积水潭医院王满宜教授,上海第六人民医院曾炳芳教授等着名创伤骨科专家就导航技术,微创理念,MIPPO技术,最新膨胀钉技 术,外固定支架技术在四肢及骨盆骨折中的应用,关节镜的关节内骨折的微创治疗,usS钢板治疗膝关节周围复杂骨折,LCP钢板治疗四 肢干骺端复杂骨折等专题进行演讲,学习期间给学员安排模型操作(包括外固定支架,髓内钉,LISS钢板,LCP钢板固定四肢及骨盆骨折模 型等),观摩手术及病例讨论等.有意者请于2005年4月30日之前报名,地址:?200433上海市长海医院骨科王秋根教授收电话:021 -- 25070580;?200433上海市长海医院骨科李巍收电话:021—25070783;网址::wan~gqiugen@sim. ?m