血液肿瘤患儿中心静脉置管并发症分析及处理

血液肿瘤患儿中心静脉置管并发症分析及处理 血液肿瘤患儿中心静脉置管并发症分析及 处理 上海护理2010年1月第1O卷第 参考文献: [1韶红.轻度认知障碍的有关护理研究J.护理研究, 2004,18(11B):1982—1983. [2王鲁宁.认知功能障碍的防治J].中华内科杂志,2005, 44(12):955-956. ,张振馨,洪霞,等.自然人群中老年人轻度认知 [3]黄觉斌 障碍的随访研究[J].中华神经科杂志.2004,37(2): ? 33? lO一lO8. 『4孟琛,汤哲.社区老年人认知功能变化及其预后的五年 前瞻性研究J.中华神经科杂志,2000,33(3): l38—140. 5杨莘,于玲.老年性痴呆病人情感障碍的护理[J.中华 护理杂志,2002,37(1):25—27. [6:乇植英,吕金英,单春蛾.老年血管性痴呆的3R强化护 理J].齐鲁护理杂志,2000,6(4):254—255. 血液肿瘤患儿中心静脉置管并发症分析及处理 沈国妹,王颖雯,茅蓓蕾,王雪莲 (复旦大学附属儿科医院,上海201102) 摘要:目的探讨血液肿瘤患儿经外周穿刺中心静脉导管(Peripherallyinsertedeenralvenouseathe— ter,PICC)后发生并发症的原因.方法选择2003年6月一2007年5月在我院行PICC 的血液肿 瘤患儿108例,对发生的导管并发症进行分析,评估和.结果108例患儿发生导管并发症35 例次,主要包括导管相关性感染ll例次,机械性静脉炎8例次,导管滑脱7例次,穿刺点渗液6例 次,导管堵塞3例次.结论PICC置管具有留置时间长,减少患儿反复穿利的痛苦,但如果使用或 管理不当,发生的各种并发症,会严重影响惠儿的治疗与康复,,因此,加强对PICC置管的观察与 维护,有利于减少并发症的发生,对惠儿的治疗与康复具有重要的意义. 关键词:血液肿瘤患儿;经外周穿刺中心静脉导管;并发症分析 中图分类号:R473.72文献标识码:A文章编号:1009—8399(2010)O1-0033-04 建立一条良好持久的静脉通路对于血液肿瘤患 儿的治疗来说是非常必要的,能够保证化疗药物的安 全使用而最终达到完成化疗的全部疗程:近年来,经 外周穿刺中心静脉导管(Peripherallyinsertedcentral venouscatheter,PICC)已经逐步替代了外周静脉导管 而在临床_卜广泛使用.PICC具有留置时间长,减轻 患儿反复穿刺而带来的痛苦,并能降低护士工作的心 理压力,同时具有低并发症,低感染率和低经济费用 的优势',但也会因各种原因发生各种并发症,对 患儿产生不利影响.现将我院血液肿瘤科患儿PICC 置管后发生的导管相关并发症分析如下.. 1对象与方法 1.1对象选择2003年6月一2007年5月在复且 收稿日期:2009-08.10 作者简介:沈国妹(1967一),女,主管护师.本科,主要从事临床护理 大学附属儿科医院血液肿瘤科实施PICC置管患儿 108例.男72例,女36例.年龄2,16岁,平均年 龄8岁.体重13,61.5kg,平均体重26.8kg其 中血液肿瘤:急性淋巴细胞性白血病47例,急性非 淋巴细胞性白血病19例,淋巴瘤27例,其他2例; 实体瘤:神经母细胞瘤3例,骨肉瘤3例,横纹肌肉 瘤2例,尤文氏肉瘤3例,其他2例. 1.2材料采用BARD公司三向瓣膜式PICC (4F)导管,此类导管具有防止血液反流而预防导管 堵塞和空气栓塞的作用,为长期输液治疗提供了更 好的保障.. 1.3方法 1.3.1置管前有PICC专职护士在置管前先评估 患儿静脉情况,确定有条件放置PICC导管者向其父 母做健康宣教工作,说明置管的必要性,并签署家属 同意书.当患儿的血小板计数大于20×10/L方可 穿刺,置管时问安排在同意书签署后3d内完成 ? 34? 1.3.2置管中操作地点在医院的放射科,有 PICC专职护士负责给患儿穿刺置管.血管的选择: 贵要静脉是首选.穿刺前不用任何镇静麻醉剂.患 儿取仰卧位,穿刺侧手臂外展90.,儿童测量长度为 预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节加1cml4.根 据PICC操作进行穿刺.明胶海绵和无菌纱布 压迫穿刺点局部止血,最后用3M高通透性透明敷 贴固定,测量两侧臂围长度. 1.3.3置管后接输液装置观察滴注情况.做好 有关置管后的观察和护理要求的宣教,抬高穿刺侧 手臂,用喜疗妥软膏涂擦穿刺侧手臂,连续3d.详 细记录PICC护理单和随访单,包括:姓名,床号,住 院号,年龄,体重,诊断,置管时间,置观部位,导管尖 端位置,导管长度,导管型号,两侧臂围,点滴,冲管 和封管情况,穿刺点情况,记录时问并签名. 1.4维护置管后24h更换敷贴,如果置管当日 局部渗血严重的必须及时更换敷贴.置管3d内每 班评估和记录PICC护理记录单,以后每天评估和 记录1次.每周更换敷贴,肝素帽和冲管1次.出 院患儿每周来导管维护门诊进行PICC导管维护, 并记录PICC导管护理随访单.当外地患儿出院 时,PICC专职护士须预先电话联系当地医院有导管 维护经验的护士来维护患儿的导管.当导管拔除 时,导管尖端必须做细菌培养. 1.5统计方法使用SPSS13.0进行Logistic回归 分析,Fisher精确检验. 2结果 2.1导管留置时间及并发症情况108例患儿 PICC,导管留置时间8,448d,留置时间中位数为 232.5d,平均留置时间为223.7d.出现导管相关 并发症共有35例次,532.5%,1.4/1000导管日. 35例次导管并发症发生情况,见1. 表135例次导管并发症发生情况 2.2导管相关性感染的影响因素发生导管相关 性感染1l例次中,2例次血流感染,1例次出口位点 感染,8例次导管末端细菌定植.采用Logistic回归 分析,导管相关性感染影响因素,见表2. 表2导管相关性感染影响因素 2.3导管部位与静脉发生情况108例PICC置管 中,发生静脉炎8例次,均处于置管72h,1周内. 导管留置部位与发生静脉炎情况,见表3. 表3导管留置部位与发生静脉炎情况 2.4导管滑脱的影响因素108例PICC置管中, 发生导管滑脱7例次,采用Logistic回归分析,导管 滑脱的影响因素,见表4. 表4导管滑脱的影响因素 3讨论 3.1PICC置管与并发症的发生文献报道,儿童 PICC成功放置率在90%以上,必须有PICC专职护 士来进行操作'一.我院的PICC置管均由PICC专 职护士来完成的,没有发生穿刺期问相关并发症,穿 刺后立即进行x线定位来证实导管尖端的位置. 据报道,PICC导管并发症在2.2,16/1000导管 日~8-13.最近有国外文献报道,儿童PICC导管并 发症在4.66/1000导管日131.我科PICC导管并 发症在1.4/1000导管日,并发症的发生低于国外 文献报道.表1显示,并发症发生占前3位的分别 是导管相关性感染,机械性静脉炎和导管滑脱,符合 其他文献报道 3.2导管相关性感染与处理表2显示,导管相关 性感染与置管时间存在相关性,较容易发生在置管 中,晚期.其中有2例次出现导管相关性血流感染, 患儿有发热,穿刺点局部红肿,主诉手臂疼痛,考虑 为导管相关性血流感染,即刻抽取血培养,同时拔除 上海护理2010年1月第lO卷第1期 导管,血培养和导管尖端培养同时出现相同的细菌 (金黄色葡萄球菌).分析其原因主要是化疗后中 性粒细胞缺乏,免疫功能低下时来自皮肤正常定植 球菌的感染,医务人员的手也是污染的主要的病原 菌来源,当机体免疫功能低下或进入非正常寄居部 位.可引起外源性感染.有1例患儿出现穿刺点局 部感染,表现为穿刺点局部皮肤红肿,患儿主诉疼 痛,有脓性分泌物,穿刺点局部分泌物培养为凝固酶 阴性葡萄球菌,凝固酶阴性的葡萄球菌是导致导管 相关性感染最常见的细菌"一对于局部有分泌物 的喧先清除,再予莫匹罗星软膏外涂,并覆盖无菌纱 布,每口换药1次经上述处理后,1例患儿穿刺点 局部感染得到控制.有8例患儿出现导管尖端有细 菌定植,在完成化疗拔除导管后尖端做细菌培养发 现有细菌牛长,但置管期间患儿无任何不适主诉,也 没有感染的临床表现,穿刺点局部无异常情况发生. 由于导管长期留置,易成为细菌感染的通道,皮下隧 道转移是导致血管内感染的主要方式.因此,操 作前后洗手且在操作中严格无菌技术,对预防和控 制导管相关性感染是非常重要的. 3.3机械性静脉炎的发生与处理表3显示,机械 性静脉炎与置管部位存在相关性,在头静脉穿刺置 管并发机械性静脉炎的机会较多,通常发生在穿刺 后的48,72h表现为穿刺点上方沿静脉走向 出现条索状改变,局部皮肤红肿,有触痛分析其原 因主要是由于头静脉走向弯曲,静脉瓣多,送管困难 反复进入和退出所致另外患儿血管细造成导管对 血管内膜的刺激也是引起机械性静脉炎原因所在? 因此在穿刺前选择合适的导管和血管,掌握熟练的 穿刺技术,匀速缓慢的送管,置管后抬高置管侧手 臂,喜疗妥外涂等来减少机械性静脉炎的发生本 组8例次机械性静脉炎经处理后都得到有效控制. 3.4导管滑脱的发生与处理表4显示,导管滑脱 与置管时间存在相关性,其中有4例患儿发生在置 管早期.主要原因是由于置管早期家长缺乏对患儿 导管的照护经验,或思想上没有引起足够的重视,另 外原冈是由于患儿比较好动,肢体活动过度和外力 牵拉,导管固定不妥所致..一旦发生导管滑脱即刻 拔除,严禁送回已经滑脱出的导管.本组7例导管 滑脱患儿全部拔除导管?因此必须加强对患儿及家 属置管后早期的宣教,增强患儿自我照护能力和家 属对患儿的照护意识,妥善固定导管,留在体外的 导管应是"S"型或弧形固定,以利于导管受外力牵 ? 35? 拉时有一定的余地.每次更换敷贴时注意观察导管 外露的刻度以判断导管有无滑脱?.一旦发现异 常及时来院处理. 3.5导管堵塞和导管穿刺点渗漏的原因与处理 导管堵塞主要是由于封管技术不正确,冲管不及时, 出院患儿没有做到每周维护冲管等:必须做到预防 在先,掌握正确的正压脉冲式封管技术,患儿在输液 过程中加强巡回,及时更换液体,加强对患儿及家属 的健康宣教,取得良好的配合而避免导管堵塞的发 生.一旦发生导管堵塞切忌用力推注冲管,以免导 管破裂,用连接三通负压技术来处理,如无效改 用5000U/mL的尿激酶进行溶栓处理.而导管穿 刺点渗漏可能是由于导管尖端被不明原因的静脉夹 层所压迫,导管被纤维蛋白鞘所包裹,阻挡药物回流 至上腔静脉而从阻力最低的穿刺点流出?处理 方法:改变患儿的体位,用导管堵塞的处理方法来解 决,使用肝素或尿激酶来溶解纤维蛋白鞘. 4小结 PICC操作简单,包括置管,拔管,操作中患儿疼 痛轻微,导管相关性并发症少,费用低.严格的无菌 技术和熟练的穿刺技术是成功置管的基本保障,同 时建立一支专业的PICC维护团队是安全留置的延 续保障,建立相应的规范管理和操作流程是降低感 染发生的重要保障. 参考文献: [1JanesM,KalynA,PinelliJ.ela1.Arandomizedtrial compalingperipherallyinsertedcentralvenouscatheters andperipheralintraveoooscathetersininfantswithvery, lowbirthweightJj.JPediatrSurg,2000.35(7): 1040一lO44. [2GamilkaB,BendozaC,Connol1. vB.EvaluationofaH. nique,nllrse—inserted,peripherallyinsertedcentraleathe— terprogram[J.Pediatrics,2005,115(6):1602—1606. [3周雪贞.李利华,冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症 高危因素分析J].中国实用护理杂志,2004,20(4A): 5O-51. [41DonaldsonJS.MorelloFP,JunewiekJJ,eta1Peripher— al1),insertedcentralvenouscatheters:US—guidedvascular accessinpediatricpatients[Jj.Radioh)gy,1995,197 (2):542—544. [5ChaitP(,IngrainJ,Phillips—GordonC,eta1.Peripheral— lyinsertedcentralcathetersinchildrenJ].Radiolog3.. 1995.197(3):775—778. ? 36? [6]CrowleyJJ,PereiraJK,HarrisLS,eta1.Peripherallyin. sertedcentralcatheters:experiencein523children『J]. Radiology,1997,204(3):617-621. [7]CrowleyJJ.Vascularaccess[JJ.TechVaseIntervRadiol, 2003,6(4):176.181. [8]LamS,ScannellR,RoesslerD,eta1.Peripherallyin— sertedcentralcathetersinanacute—carehospital『J].Arch InternMed,1994154(16):1833—1837. [9]NgPK,AultMJ,EllrodtAG,eta1.Peripherallyinserted centralcathetersingeneralmedicine[J].MayoClin Proc,1997,72(3):225—233. [10]StrahilevitzJ,LossosIS,VerstandigA,eta1.Vascular accessviaperipherallyinsertedcentralvenouscatheters (PICCs):experiencein40patientswithacutemyeloid leukemiaatasingleinstitute[J].LeukLymphoma, 2001,4o(3-4):365-371. [11]WalsheLJ,MalakSF,EaganJ,eta1.Complicationrates amongcancerpatientswithperipherallyinsertedcentral catheters[J].JClinOncol,2002,20(15):3276—3281. [12]MaraqaNF,GomezMM,RathoreMH.Outpatientparen— teralantimicrobialtherapyinosteoarticularinfectionsin ShanghaiNursing,Jan.2010,Vo1.10,No.1 children[J].JPediatrOrthop,2002,22:506.510. [13]MatsuzakiA,SuminoeA,KogaY.eta1.Long.termuse ofperipherallyinsertedcentralvenouscathetersforcancer chemotherapyinchildren[J].SupportCareCancer, 2006,14(2):153—160. [14]陈小红,骆惠玉,孙陈芬.恶性肿瘤患者应用PICC与 CVC置管的临床观察与护理[J].现代护理,2001,7 (11):4_5. [15]Bagnall—ReebH.Evidencefortheuseofantibioticlock technique[J].JInfusNurs,2004,27(2):118-122. [16]宋葵,戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与 对策[J].中华护理杂志,2007,42(8):742—744. [17]楼晓芳,陈正,吕华,等.NICU经外周置人中心静脉导 管相关感染的调查[J].中华护理杂志,2006,41(4): 375.377. [18]张琳,鲁亚琳,司联晶,等.PICC并发症的原因分析及 预防[J].护士进修杂志,2007,22(3):265-267. [19]胡君娥,吕万丽,陈道菊,等.PICC置管后并发症的原 因分析及处理对策[J].护士进修杂志,2007,22(6): 554—555. 护理人员对患者安全问题的认知状态与应对策略 吕菲,钟惠如 (上海市普陀区利群医院,上海200333) 摘要:目的了解护理人员对临床患者安全问题的认知,分析相关因素,提出有效管理策略.方法 2008年12月—2o09年2月,我们采取问卷调查法,对我院178名临床护理人员进行患者医疗护 理安全问题调查,主要包括护理安全隐患,意外事件,药物反应等5个部分.结果178名护理人 员中,71.9%护理人员认为压疮是最主要的护理安全隐患,其次是坠床/跌倒,意外事件和药物事 故等;不同护龄的护理人员对患者安全的熟悉程度不同,年龄越大,其熟悉程度越高.结论患者 安全问题在医疗护理质量申管管理中具有重要的意义,因此,要合理配置护理人力资源,强化 和完善质控管理体系,加强环节质量的控制,强化护理人员风险教育及增强风险防范意识和能力, 对护士实施人性化管理,倡导患者安全文化与建立不良事件自愿报告系统,使护理化,规 范化,可有效消除护理不安全因素,提高护理质量的内涵. 关键词:患者安全;护理人员;护量管理 中图分类号:R47文献标识码:A文章编号:1009-8399(2010)O1-0036-03 面对当今医疗技术的迅速发展和患者法律意识 收稿日期:2009-08-03 作者简介:吕菲(1968.),女,主管护师,本科,从事护理管理. 的不断增强,患者的安全Et益受到关注,国家卫生部 在全国开展以"持续改进医疗质量和保障医疗安全" 为核心内容的医院管理年活动.护理安全作为医疗