纵隔镜检查手术并发症12例报告

纵隔镜检查手术并发症12例报告 纵隔镜检查手术并发症12例报告 ? 426?中国微创外科杂志2007年5月第7卷第5期ChinJMinInvSurg,May2007,Vo1.7.No.5 纵隔镜检查手术并发症12例报告 谢博雄丁嘉安姜格宁唐明娟 (上海市肺科医院胸外科,上海200433) ? 临床论着? 【摘要】目的探讨纵隔镜检查手术并发症的原因,预防和治疗.方法回顾分析1981年9月一2005年11月我院 262例纵隔镜检查中12例发生并发症的临床资料.结果术中无名动脉的小分支大出血1例,经扩大颈部切口,纱布填塞 压迫止血2h后止血.切口感染5例:1例为肺结核,纵隔淋巴结肿大,中央坏死,活检造成溃破,经切开,引流,换药后切口愈 合;4例简单换药后愈合.声音嘶哑2例,未特殊处理,分别于术后1,3个月明显好转.心电图异常2例,西地兰处理后好转. 气胸2例,未特殊处理,分别于术后4,6d自愈.结论在熟悉纵隔解剖,操作轻柔的基础上,才能更好的防止纵隔镜检查 术的并发症. 【关键词】纵隔镜检查术;并发症 中图分类号:R61.06;R655.04文献标识:A文章编号:1009—6604(2007)05—0426—02 Complicationsofmediastinoscopicexaminations:Reportof12casesXieBoxiong,DingJiaa n,JiangGening,eta1.Department ofThoracicSurgery,ShanghaiPulmonologyHospital,Shanghai200433,China 【Abstract】 0bjectiveTodiscussthecauses,prophylaxis,andtreatmentofthecomplicationsofmediastinoscopy. MethodsMediastinoscopywasperformedin262consecutivepatientsfromSeptember1981toNovember2005inthishospita1.Of them,12patientsexperiencedpreoperativeorpostoperativecomplications.ResultsDuringtheoperation,massivehemorrhagefrom branchesoftheinnominatearteryoccurredin1patient.Aftertheextensionofcervicalincision,thebleedingwasstoppedbypressure tamponadefor2hours.Woundinfectionhappenedin5patients.Onepatientwasclarifiedashavingpulmonarytuberculosis,with enlargementandnecrosisofmediastinallymphnodesthatledtothediabrosisofbiopsypassage.Thewoundinfectionwascuredbycut. open,drainage,anddressingchanges.Woundinfectioninanother4patientshealedafterdressingchanges.Hoarsenessofvoice developedin2patientsandspontaneouslysubsidedatIand3postoperativemonthsrespectively.Twopatientswithabnormal electrocardiogramweretreatedwithcedilanid.Pneumothoraxwasfoundin2patientsandspontaneouslyhealedat4—6daysafter operation.ConclusionsComplicationsofmediastinoscopycanbeavoidedinexperiencedhands,onthebasisofproficiencyof mediastinalanatomyandcarefulsurgicalmanipulation. 【KeyWords】Mediastinoscopy;Complication 随着肺癌的循征医学与化治疗的推广,纵 隔镜检查术的地位日益提高,其并发症逐步受到 重视.本文回顾分析我院1981年9月,2005年11 月,262例纵隔镜检查术中12例(4.6%,12/262)并 发症的临床资料,旨在探讨纵隔镜检查术并发症的 原因,预防及治疗. 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组12例,男7例,女5例.年龄27,75岁, 平均53.6岁.临床症状:刺激性咳嗽6例,痰中带 血3例,低热4例,无症状3例.12例均经过系统 的临床检查,胸部x线,纤维支气管镜检查,痰细菌 学检查和结核菌素试验,10例行胸部CT,3例行核 磁共振(MRI),5例行Ga同位素扫描.活检部位 (占位病灶在纵隔内的最明显部位):10例在上纵隔 第2,4组,1例为第7组,1例为第5组淋巴结.占 位病灶最短径1.0,2.5am. 纵隔镜检查术病例选择:纵隔占位病灶经 纤维支气管镜纵隔病灶穿刺不能确诊或不适合穿 刺,临床无法确定纵隔占位的性质. 1.2方法 最初应用的是自制直流电源的纵隔镜(2例), 1996年起应用日本小西公司光导纤维纵隔镜(7 例),2004年起应用Storz公司DCI自旋式电视纵隔 镜(3例). 全麻单腔管气管插管联合静脉复合麻醉.仰卧 位,肩背垫高8,10am,头部后仰,面向左侧.切口 在胸骨切迹上方1,1.5am领式横切口,长3,4 am,切开颈阔肌,在正中线上分离颈前肌群,切开气 管前筋膜.用手指沿气管前壁钝性分离,形成进入 纵隔的通道,并向左右扩大形成一囊袋状通道,探查 的手指不仅可触及上纵隔内的解剖结构(无名动 脉,气管等)而且可发现异常肿块.手指探查后,将 国微创外科杂志2007年5月第!鲞箜塑堡!!!:!:!:: 纵隔镜在气管前筋膜下方的气管固有鞘内操作.按 淋巴结分类法顺序观察1,2,3,4,7组淋巴结,然后 进行活检.为防止将静脉误认为淋巴结(因部分病 人炎症较重,静脉壁颜色与淋巴结极相似),对肿物 周围疏松组织尽可能钝性分离以完整取出肿物,也 可在活检前用细针试探性穿刺抽吸,证实无误后方 可咬取.逐层缝合伤口,酌情应用皮片引流.术后 应常规胸透检查无气胸发生. 2结果 1例采取胸骨旁纵隔镜检查,11例采取经颈纵 隔镜检查.病理报告:肺癌4例,结节病3例,淋巴 瘤1例,结核病3例,胸腺癌1例. 1例术中出血1200ml,为损伤无名动脉的分 支,经扩大颈部切口,纱布填塞,压迫止血2h后获 得满意的止血效果.切口感染5例:l例术后诊断 为肺结核,术中发现淋巴结肿大约2.5cm× 3.0cm×2.0cm,伴有中央坏死,活检造成溃破,有 脓液渗出,术后5d发生纵隔切口感染,切开,引流, 经2个月的换药和同期抗痨后伤口愈合;4例切口 感染(5—8d)经简单换药5—10d治愈.术后24h 内心电图异常2例,为阵发性心房纤颤,西地兰对症 处理后好转.轻度声音嘶哑2例,无特殊处理,分别 于术后1,3个月声音嘶哑明显好转.少量气胸2例 (肺压缩<20%),无特殊处理,术后4,6d自愈. 3讨论 Dosios等报道纵隔镜检查术并发症的发生率 <3%,主要为出血,气胸,纵隔炎,喉返神经损伤,颈 切口感染;严重并发症发生率0.2%一0.5%,主要为 大血管损伤,食管撕裂,气管撕裂;病死率低于0.5%. 3.1纵隔镜检查术中并发症 3.1.1创面组织出血探查,分离纵隔组织或咬取 纵隔淋巴结,肿块组织后创面出血.若组织渗血或 小量出血,通常不需要处理.若不能自行止血,可先 用纱布压迫止血或纵隔镜专用可带电凝功能的吸引 器电凝止血.预防主要是操作轻柔,按纵隔解剖层 次进行分离探查,注意手术野的组织结构.确定活 检目标后,应尽可能范围广的钝性分离,在明确标本 充分暴露的情况下,再咬取标本. 3.1.2血管损伤出血原因:操作者在分离纵隔气 管前间隙时或游离标本时动作粗暴.对分离出的纵 隔血管性结构,误认为组织标本,在尚未进一步确定 情况下,盲目咬取.处理:可先用纱布,明胶海 绵,止血粉,肾上腺素棉球局部压迫等填塞出血,通 常5—10min后能够控制止血,也可酌情应用电凝 止血.严禁在出血时慌乱中把纵隔镜拔出,只有 在探查终了确认无活动性出血后拔出纵隔镜.一旦 发生大出血,且危及患者生命时,应当即开胸止血. 行纵隔镜检查术引起血管损伤大出血,须外科急诊 ? 427? 开胸止血仅占0.O1%一0.6%.通常采用胸骨正中 劈开切口,必要时增加前外侧切口.本组1例大出 血达1200ml,为损伤无名动脉的分支,经扩大颈部 切口,用纱布填塞,压迫止血达2h后获得满意的止 血效果.预防:操作者在进行纵隔分离探查时,在右 侧应注意奇静脉和右肺上叶动脉的分支.对分离出 纵隔标本尚不能明确时,应常规先用细针试穿证实 为非血管性结构后方可咬取,尤其是左胸骨旁检查 时可先用手指探查,排除搏动性血管结构. 3.1.3喉返神经损伤由于分离探查左侧纵隔时 损伤组织,采用直接电凝,钳夹损伤左侧喉返神经, 患者术后出现声音嘶哑,大多数患者术后3—6个月 可恢复.赵辉等..报道发生率为2.9%,本组为 0.8%(2/262).2例术后发生轻度声音嘶哑,未经 特殊处理,术后3个月基本恢复.本组2例均发生 在咬取左纵隔淋巴结时,我们的体会是避免在左纵 隔应用过度的电凝. 3.2纵隔镜检查术后并发症 3.2.1术后心律紊乱对于心肺功能差的老年患 者,或术后有纵隔积液或出血,术后可发生心律紊 乱.本组心电图异常2例,发生率0.8%(2/262), 予以西地兰处理后好转.我们体会是对于心肺功能 差的老年患者,要注意围术期的心脏保护措施. 3.2.2纵隔,切口感染有的是由于肿块本身就是 感染病灶,活检造成溃破;术中无菌操作不严格或气 管,食管损伤引起.本组1例术后诊断为肺结核,术 后造成切口感染,予以切开,引流,并经2个月的换 药后才伤口愈合.纵隔感染属于临床难治的纵隔镜 术后并发症.体会:对于术中发现的感染病灶,要尽 可能的吸除坏死物,彻底止血;活检造成溃破的患 者,术后加强引流,酌情延长引流时间. 参考文献 1LardinoisD,SchallbergerA,BetticherD,eta1.Postinductionvideo- mediastin0sc0pyisasaccurateandsafeasvideo?mediastin0sc0pyin patientswithoutpretreatmentforpotentiallyoperablenon-smallcell lungcancer.AnnThoracSurg,2003,75(4):1102—1106. 2DosiosT,TheakosN,ChatziantoniouC.CervicalMedjastin0sc.py andanteriormediastin0t0myinsuperiorvenacavaobstruction.Chest, 2005,128:1551—1556. 3李强,主编.呼吸内镜学.上海:上海科学技术出版社,2003. 433—452. 4WangX,HuangZ,RongT,eta1.Thediagnosticvalueof mediastin0sc0pyanditsapplicationinstagingforlungcancer. 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