医院工作人员尖锐物品扎刺伤（含血液、体液喷溅事件）

医院工作人员尖锐物品扎刺伤（含血液、体液喷溅事件） 附件三 醫院工作人員尖銳物品扎刺傷,含血液、體液噴濺事件, 報告表 一、基 本 資 料 記錄編號 醫 療 工 作 人 員 資 料 病 患 資 料 姓 名: 姓 名: 年齡: 性別: 年齡: 服務單位: 職 稱: 性別: 病歷號: 病歷號: 到職日: 年 月單位電話 : 扎傷發生後檢驗日期, 年 月 日 檢查結果: 檢查結果:請填寫 陽性 (+), 陰性 ( -),或(未知 ) 請填寫已有結果,如果沒 扎傷當時 3個月6 個月 12 個月 扎傷前 有,請立即檢驗之。 Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) HBsAg ( ) ( ) Anti-HBs ( )( ) 檢驗結果請填寫, Anti-HBC ( ) ( ) 陽性 (+), 陰性 ( -), Anti-HCV ( ) ( )( ) ( ) ( ) 或(未知) VDRL ( ) ( ) Anti-HIV ( ) HbsAg ( ) Anti-HBs( ) 是否曾接受B型肝炎疫苗注射: ?是 (共 次 ) Anti-HCV( ) ?否 VDRL ( ) 是否曾接受B型肝炎免疫球蛋白注射:?是 ?否 對扎傷來源不明者,請勾選 ( ) 有發燒情形採血液培養,結果為: 二.扎傷事件描述 1 扎傷發生的日期時間地點,請描述清楚,: 扎傷部位, 尖銳物品種類, ?(1) 一般丟棄注射針 ? (2)留置針(CANNULAE) ?(3)頭皮針?(4)縫針 ? (5)真空採血器 ?(6)外科器械?(7)玻璃物品 ?(8)其它(請詳述): 針扎時之醫療(1)採血 ? (2)放置導管如IV、A-line、CVP等 ? 行為 ?(3)手術中?(4)準備藥劑 ?(5)皮內,皮下或肌肉注射 ? (6)整理或清洗器械 ?(7)其它(請詳述): 扎傷時?(1)打開針頭套?(2)未對準或戳破 ?(3)加藥時 之動作 ?(4)套回針頭套?(5)分開針頭及針筒彎曲或折斷針頭 ?(6)他人之意外扎傷 ? (7)分合器械如裝上或取下刀片 ?(8)整理或清理物品 ?(9)尖銳物品穿出收集盒 ?(10)尖銳物品隱藏於其它物品中 ?(11) 使用時破碎物 ?(12)其它(請詳述): 扎傷物品曾接觸血液及體液污染 ?(1)是 ?(2)否 ?(3)未知 扎傷時是否有?(1)是(戴單層手套) ?(2)是(戴雙層手套) 穿戴手套 ?(3)否 受傷次數: ?(1) 首次受傷 ? (2)曾經受傷,總共次數 , 次 扎傷後?(1)擠血?(2)沖水 ? (3)擦優碘 ?(4)病患抽血檢查 處理: ?(5)門診掛號檢查 ?(6)諮詢感染管制委員會 2 單會感 位 簽管 主 單室 管位意 意意見 見 或見 或 或簽 簽 簽章 章 章 ** 請務必遵照尖銳物品扎傷之一般處理辦理追蹤,以維護自身的健康。 ** 若為護理人員被針扎,本單應先經護理部再送至感管室。 ** 本單填妥後請擲回由感管室,聯絡電話8298 或3434。 感染管制室 86.10.25 制訂 93.10.25 修訂 94.10.17 修訂 3 4