[doc格式] 内镜下黏膜切除术治疗结肠无蒂息肉66例的临床体会

[doc格式] 内镜下黏膜切除术治疗结肠无蒂息肉66例的临床体会 内镜下黏膜切除术治疗结肠无蒂息肉66例 的临床体会 462塞匿芏!生蔓()鲞第4—期AnhuiMedicalJournalVo1.30,No.4,Apr.2009 内镜下黏膜切除术治疗结肠无蒂息肉66例的临床体会 高磊马超 [摘要]目的观察内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR) 治疗胃肠道息肉的临床价值.方法对经电子结肠镜 检查及病理组织学检查确诊的66例结肠无蒂息肉进行内镜下息肉连同基底部黏膜一并高频电切除,仔细观察残面确定残留情况,观察其 感染,出血,穿孔等急性并发症的发生率,并在治疗后3个月复查内镜进一步确定有无息肉组织残留.结果64例患者的结肠无蒂息肉 通过EMR成功完全切除(96.97%),2例患者因息肉在3cm以上未能一次完全切除,2个月后复查再次EMR成功完全切除.无感染和穿 孔并发症,6例患者有少量出血(9.09%),内科治疗后痊愈.结论EMR治疗结肠无蒂息肉安全可靠,切除完整,残留率低,可以作为结 肠无蒂息肉的标准治疗方法. [关键词]内镜下黏膜切除术;高频电;息肉 doi:10.39696.issn.1000—0399.2009.04.047 息肉是一类从黏膜表面突出到腔内的隆起状病变,而无论其 大小,形态和组织学类型_ll.直肠结道是息肉的好发部位,可发生在 结直肠的任何部位,所以要求一定要完成全结肠检查,以直肠乙状 结肠等左半结肠发生率高.结肠息肉多缺乏特异性症状,往往在内 镜检查中发现,因其具有一定的恶变倾向,多主张早期予以切除. 随着内镜微创治疗技术的发展,内镜下高频电切除术早已成为胃 肠道息肉的首选治疗措施,近年来为了诊断和治疗胃肠道的扁平 隆起性病变,在内镜下高频电切基础上发展起来一种新的切除技 术,即EMR.我院自2007年6月至2008年6月采取EMR治疗结 肠无蒂息肉66例,取得了良好效果,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组患者66例,男性39例,女性27例;年龄最 小14岁,最大82岁,平均46岁;息肉单发11例,多发息肉55例, 共检出息肉108颗.息肉部位:直肠32颗,乙状结肠21颗,降结肠 l6颗,横结肠l1颗,升结肠16颗,盲肠l2颗.息肉大小:直径在 0.6,1.2em68例,直径1.2,2.0cm32例,直径2.0,3.0em6例,直 径3.0cm以上2例.. 1.2治疗方法?术前准备:详细告知手术的必要性和可能并发 症,征得患者及其家属同意并签字,术前1天晚上9时以后禁食, 手术当日晨8时开始口服25%硫酸镁100,200ml,并在上午11 时之前饮5%糖盐水或清水2000—3000ml,解大便至呈清水样, 术前应用抗生素预防肠道感染.?设备:日本PENTAXEG一2980K 电子结肠镜,德国ERBE—ICC200高频电发生器,美国COOK一次 性注射针,美国COOK一次性息肉切除器.?方法:常规予以全结 肠内镜检查,退镜逐个切除所见息肉.在息肉周围选2,3点 于黏膜下注射1:10000肾上腺素盐水3,l0ml,使息肉及其周围 黏膜明显隆起,即抬举征阳性,从而确定病变未累及肌层,应用 COOK一次性息肉切除器圈套已经抬举的息肉及少许周边黏膜, 通电予以电凝电切,对于扁平息肉尤其是侧向生长型结肠息肉用 一 次性息肉切除器圈套不能套取者,予以内镜透明膜辅助法黏膜 作者单位:211100江苏省南京同仁医院消化内科 236015阜阳市第二人民医院内科(马超) 切除术(EMRwithacap,EMRC),即首先在内镜顶端安装一个 EMR专用透明帽,进镜后用正常黏膜抵住透明帽口并将息肉切除 器打开,息肉切除器的圈套在透明帽内盘圈展开,对准病变用适度 吸引压力将病变吸入透明帽中,收紧圈套将病变束紧后适当提起, 通电予以电凝电切,观察切除残端,如有出血予以电凝止血,观察 无出血退镜.术后少渣清淡半流质饮食7d,术后继续应用抗生素 3,5天 2结果 64例结肠无蒂息肉通过一次性EMR成功完全切除, (96.97%),2例患者因息肉在3cm以上未能一次完全切除,2个月 后复查再次EMR成功完全切除.所有病例均无感染和穿孔并发 症,6例患者术后1周内有少量出血(9.09%),内科治疗后痊愈.术 后标本送检组织学检查示:直径0.61.2cm68颗全息肉送检示慢 性炎症28颗,管状腺瘤31颗,绒毛状腺瘤3颗,管状绒毛状腺瘤 6颗;直径1.22.0cm32颗活检示管状腺瘤19颗,绒毛状腺瘤5 颗,管状绒毛状腺瘤8颗,合并黏膜内癌1颗;直径2.0,3.0cm6 颗病理示管状腺瘤1颗,绒毛状腺瘤3颗,管状绒毛状腺瘤2颗, 合并黏膜内癌2颗;直径3.0cIn以上2颗病理均示管状绒毛状腺 瘤,合并黏膜内癌1颗. 3讨论 1982年全国结肠癌协作组病理学者提出了我国统一的分类 规范,将息肉分为5类:新生物性(包括各种病理类型的单发腺瘤 或多发的腺瘤病),错构瘤性,炎症性,化生性及其他如黏膜肥大性 赘生物等,其中新生物性即腺瘤性息肉占72.3%r1.目前大多数的 研究证实80%以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来.结直肠 黏膜上先发生腺瘤,从腺瘤演变成癌大约需时5年以上,平均5, l0年,但也可终生不发生癌变.由于结直肠癌的发生大多需先经 过腺瘤期,因此如能及时检出腺瘤并予以切除,则可避免结直肠癌 安徽医学20()9年第3c】卷第4期AnhuiMedicalJournalVo1.3r),No.? 垒pr2009 的发生.美罔息肉研究组Winawer等人的研究证实内镜检出,摘除 腺瘤可使结直肠癌的发生减少76%,90%,Murakami等的研究发 现结直肠息肉(70%,80%为腺瘤)患者患结直肠癌的危险性明显 j_升:若息肉不切除,则口后患结直肠癌的危险为一般人群的8 倍;若患息肉而予以切除,虽然H后发生结直肠的危险性仍较一般 人群为高,但患息肉不切除者相比可使结直肠癌发病的危险性 减少71%.由此可见,积极诊治结直肠腺瘤是控制,减少结直肠癌 发病的重要途径.凡检查发现的结直肠腺瘤均应摘除,以预防H后 结直肠癌的发生. 在腺瘤性息肉的病理分类中,我们一般依据腺瘤中绒毛状成 分所占比例不同(20%及80%)将腺瘤分为管状腺瘤,绒毛状腺瘤 和管状绒毛状腺瘤,其中管状腺瘤最多见占70%,绒毛状腺瘤和管 状绒毛状腺瘤分别占20%~110%不同的病理类型其癌变发生率 也不同,但是由于同一腺瘤的不同部位绒毛成分的分布多少不一, 因此不同部位钳取活检的病理诊断可以不一致,所以只有将整个 息肉切除检查后才能确定为何种腺瘤同样,南于钳取活检的随机 性,有时病理结果不能反应整个息肉的全貌,而有些炎症性息肉, 错构瘤性息肉可以合并或并发局部的腺瘤组织,以至于最终发生 癌变,所以整块息肉的完整切除就具有非常重要的意义.因此,多 数专家建议,在结肠镜检查中,一旦发现结直肠内腺瘤或息肉样新 生物,应作内镜下完整切除并送检病理学诊断以判断其良恶性. 当腺瘤发生癌变时,如果癌细胞局限于腺管内时则称为”原位 癌”,当癌细胞侵入『古]有膜时则称为”黏膜内癌”,当癌细胞穿透黏 膜肌层进入黏膜下层时称为”浸润性癌”.由于结直肠的黏膜层内 几乎不存在淋巴管,一般认为黏膜内癌与原位癌均不会发生淋巴 道转移,因此只需要行内镜下局部切除即可.本组有4例行EMR 治疗的早期结肠黏膜内癌,术后随访3个月到l2个月,肠镜随访 并原病灶活榆未发现复发.F{愈敏等应用EMR治疗45例早期结 肠癌,术后随访3个月到l2年,无1例复发或转移?而对于浸润 性癌,由于黏膜下层有丰富的淋巴管,故有发生转移的可能性,须 行根治性手术.但是由于上述随机钳取活检的局限性,故不能单凭 一 俩处活检来确定腺瘤的癌变与否及浸润深度,而应该在全瘤切 除后将全瘤标本仔细切片检查才能最终确定.南此,EMR能够对 常规圈套法不能摘除的肿瘤样病灶完整切取活检,以达到病理学 诊断定性质,定范围,定深度的碑想要求,且对早期结肠癌的榆出 率明显优于普通活柃,在胃肠道息肉诊治中就具有非常重要的意 义 EMR是结合内镜下息肉高频电切除术与内镜下黏膜注射术 发展而来的一种新技术,在外最早用于黏膜组织大块活检.1973 年Deyhle等首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的 方法.1984年多HiE弘等首次将该技术用于诊治早期胃癌,并将 之命名为”剥脱活枪术(stripbiopsy)”,又称”内镜黏膜切除术 (EMR)”.此后,EMR技术得到不断地改进和创新.1989年Inoe 等在内镜前端安置透明塑料帽进行吸引,切除,称”内镜透明帽辅 助法黏膜切除术(EMRwithacap,EMRC)”,使EMR操作更为简 463 单方便安伞,从而使适应证更加』一泛.1996年Soehendra等报道了 应用食管静脉曲张套扎器进行EMIl的方法,进一步增加r安全 性,并减少了血的几率.1994年Takekoshi等发明了尖端绝缘刀 (insulate(1一tipkn,IT刀),是EMR史I又一次飞跃,它使黏膜切 开更安全,也使对较大的胃肠道黏膜病变行一次性完整切除成为 可能.这种一次性完整切除较大黏膜病变的方法称为”内镜黏膜剥 离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)”. 随着EMR技术的发展,其在食管,胃,结肠早期癌中的适应证 国内外多数学者有共识.而EMR在结肠良性息肉中的适应证 则愈来愈广泛,除非已经癌变并浸润到黏膜下层并且抬举征阴性, 否则大于3.0CiTI的腺瘤已经不冉是EMIl的绝对禁忌证,我旧文 献报道在0.5,5.0c的结肠隆起性肿瘤均一次一块,一次分块或 分次EMR完全切除.长海医院报道最大13cmX12CIll直肠腺瘤 一 次分块切除,1,3个月后复查虽有复发但予热活检钳完全钳除 .我们应用EMR及EMRC技术切除胃肠道无蒂息肉,息肉直径 在3.0cm以下者均一次性完整切除,2例3.0ci’n以上者间隔2月 2次EMR完整切除无残留,从而准确全面地判断息肉性质,并能 使该息肉得到根治,而且对于切除癌前病变和一些早期癌有非常 重要的临床价值.术后未见感染和穿孔,少数并发少量出血均经内 科治疗痊愈,证明该方法安全可靠,值得临床推广. 参考文献 [1j钱平,陆玮.胃肠道息肉及息肉病,/陈灏珠.实用内科学.12 版.上海,2005:1932—1933. [2]张苏展,蔡善荣.结直肠癌高危人群的筛查//郑树.结直肠肿 瘤基础研究和临床实践.北京,2006:352—358. [3]郑树.结肠癌//张天泽.中同常恶性肿瘤诊疗规范.北京, 1990:l一36. [4J吕愈敏,顾芳,李攻英,等.早期大肠癌的内镜治疗,中华消化 内镜杂志,2000,17:134—136. [5]林建汀,崔俊辉,毛伟芳,等.内镜黏膜切除术在结直肠肿瘤诊 治中的临床应用价值.浙汀大学(医学版),2001,30: l6l一164. [6]郭杰芳,李兆申.内镜黏膜切除术的发展及临床应用进展.中 华消化内镜杂志,2006,23:478—480. [7]王东,李兆申.内镜黏膜切除术的临床应用进展.中华消化内 镜杂志,2003,20:283—285. [8]刘福建,陈红秋,韦爱昌.内镜下黏膜切除术在治疗结肠隆起 病灶中的应用.中围内镜杂志,2003,9:64—67. [9]路亮.内镜下高频电凝电切术治疗消化道息肉,安徽医学, 2004,05,25(3):221—222. [1O]于恩达,孟荣贵,徐洪莲,等.内镜黏膜切除术治疗结肠广基 大息肉.中华消化内镜杂志,2005,22:299—303. (2008—12—10收稿2009一O1—13修回)