【doc】 关于小腿坏疽截肢平面的探讨

【doc】 关于小腿坏疽截肢平面的探讨 关于小腿坏疽截肢平面的探讨 滨州医学院2005年l0月第28卷第5期BMCJourn(』aJf!di)Q!::::: 关于小腿坏疽截肢平面的探讨 张新军房清敏 滨州医学院附属医院骨科滨州市256603 【关键词】坏疽;小腿坏疽;截肢 【中图分类号】R687.5【文献标识码】B【文章编号】1001—9510(2005)05-0371-01 骨筋膜室综合征最常发生于小腿,处理不当可 导致小腿坏疽,此时外科医生能做的只有截肢以挽 救病人的生命.截肢平面的高低直接影响病人日后 的生活质量,但过分追求截肢长度而忽略医疗原则, 往往导致残端感染,瘢痕形成,构成不理想残肢,反 而不适合装配现代假肢.于2003年7月一2004年 7月遇2例病人因追求残肢长度行膝下截肢,形成 不良残肢,报告如下. 1临床资料 例1男,32岁,因煤气罐爆炸被抛到10米远 处摔伤右小腿,急到当地医院就诊,给予石膏固定, 60h转入本院.人院时查体:右小腿明显肿胀,水 泡形成,皮肤苍白,冰冷,足背动脉消失,小腿运动, 感觉功能消失.X线片见右胫腓骨骨折.诊断为右 胫腓骨骨折并骨筋膜室综合征.立即在局麻下行切 开减压将小腿彻底减压,敷料包扎,跟骨牵引.术后 3d见小腿皮肤部分坏死,肌肉大部坏死,遂行扩创 术.术中见小腿各肌群全部坏死遂决定行截肢术, 因病人家属强烈要求保留膝关节,故行膝下截肢,保 留胫骨结节.术后切口坏死感染,经换药40d而 愈.残端遗留贴骨瘢痕.3个月后按装假肢,明显 负重痛,不愿再次手术. 例2男,27岁,因车祸伤及右小腿,疼痛,不敢 活动,急到当地医院就诊,诊断为右胫腓骨骨折,给 予切开复位外固定支架固定,术后病人感右下肢疼 痛剧烈,趾端感觉减退,颜色变黑,于术后3d转人 本院.查体:右小腿外固定支架固定,明显肿胀,前 外侧长6em切口,血性渗液,右足趾血运差,色黑, 感觉减退.x线片见右胫腓骨骨折.人院后检查准 备行截肢术,术中见小腿各肌群全部坏死,胭动静脉 分又处栓塞,切除腓骨小头,保留胫骨结节,缝合. 术后切口坏死感染,经换药1个月后肉芽生长,游离 植皮后创面愈合.残端遗留贴骨瘢痕.3个月后按 装假肢,遗留严重残端痛.不愿再次手术. 2讨论 骨筋膜室综合征即由骨,骨间膜,肌间隔和深筋 膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经急性缺血而产生 的一系列症状和体征.一旦发生,肌肉完全缺血4h 即可发生坏死,虽再恢复血液供应也不再恢复;神经 缺血30min即可出现功能障碍,缺血12,24h,可 致永久性功能丧失.小腿的皮肤属肌皮动脉系统, 尽管位于间室外,若小腿肌肉坏死,则通过肌肉至皮 肤的血管栓塞,引起皮肤的缺血乃至坏死.若小腿 肌肉坏死,有时坏死范围非常广泛可包括腓肠肌股 骨起点,片面追求残肢长度,强行保留胫骨结节,根 本无法彻底清除坏死组织,勉强存活的皮肤亦因肌 皮动脉的栓塞而缺血,创面感染在所难免.重者形 成残端骨髓炎.轻者虽可经换药,植皮获得创面愈 合,但形成的贴骨瘢痕,在假肢接受腔的活塞中会造 成残肢疼痛.以前为避免残端感染,对小腿肌肉广 泛坏死者采用大腿截肢术.但随着现代假肢技术的 提高,膝关节离断成为一个理想的截肢部位.骨筋 膜室综合征肌肉广泛坏死时,小腿皮肤血运受损,但 髌前皮肤及胭窝皮肤有良好的血运,且髌前皮肤弹 性好,耐磨.膝关节离断截肢,是股骨髁的残肢端负 重.有良好的承重能力,承重力线符合人体生物力线 的要求.残肢长度好,能充分操纵假肢,且残肢皮肤 有软的内套与硬的假肢接受腔相隔离,而大腿截肢 的残肢皮肤是直接与假肢接受腔相接触,膝离断假 肢的代偿功能要优于大腿假肢.综上所述,当因骨 筋膜室综合征处理不当引起小腿肌肉坏死时,若行 大腿截肢,无法保留残肢长度,若片面追求保留残肢 长度行膝下截肢必然导致残端感染,瘢痕愈合,形成 不理想残肢.反而不适合装配现代假肢.膝关节离 断则可最大限度的保留残肢长度,且使残端皮肤具 有适当的活动性和伸所力,为良好残肢,是良好的截 肢部位. (收稿日期:2005-01—31)