肝移植患者围术期血浆胶体渗透压的观察

肝移植患者围术期血浆胶体渗透压的观察 天津医科大学 硕士学位肝移植患者围术期血浆胶体渗透压的观察 姓名:张晓梅 申请学位级别:硕士 专业:麻醉学 指导教师:薛玉良杜洪印 20070501天津医科大学硕士学位论文 摘 要 目的: (,)观察本院目前行经典非转流原位肝移植手术围术期所用液体的胶体渗透压。 (,)研究经典非转流原位肝移植术中在目，,,『的液体管理下血浆胶体渗透压的变化趋势。 (,)观察经典非转流原位肝移植术中应用,,白蛋白和,,羟乙基淀粉,,,,,(,氯化钠注射液对血浆胶体渗透压的影响。 方法: (,)选取经典非转流原位肝移植手术术中几种液体各,,份。包括聚明胶肽注射液、,,羟乙基淀粉,,,,,。,氯化钠注射液、新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、,,,,蛋白、,,自蛋白、复方电解质注射液和,,碳酸氢钠注射液。由同一人应用同一台德国,,,,,,,,, ,,,,,,胶体渗透压测定仪测定。 (,),,例行经典非转流原位肝移植患者，采用气管内插管静吸复合麻醉。分别于建立肘正中静脉通路,,,,(,,)、不腹即,(,,)、不腹后,, ,,,(,,)、门静脉阻断即刻(,,)、无肝期,,,,,(,,)、门静脉不放即刻(,,)、新肝期,, ,,,(,,)、关腹即刻(,,)共,个时点于肘证中静脉(,,)或右颈内静脉(,,,,,)取血进行血浆胶体渗透压测定，同时测定血浆总渗透压和血浆白蛋白含量。(,)选取术静血浆白蛋白含量币常的经典非转流原位肝移植患者,,,,，,，随机分为两组，白蛋白组(，组),,,,,羟乙基淀粉,,,,,(,组(，，组)。分别于建立刖币中静脉通路自口(丁,)、不始输注,,,,,(,,)、输泣,, ,,,(,,)、输注结束后,, ,,,(,,)、输注结束,舌,,, ,,,(,,),分别从肘正中静脉(,,)或右颈内静脉(,, ,,)取静脉血进行胶体渗透压测定，同时进行生化指标测定(测定血浆白蛋白含量)。 结果: (,)与『,常血浆胶体渗透压值比较， ,,羟乙基淀粉,,,,,(,氯化钠注射液、,,,,刍蛋白是高胶体渗透压液体(,,,,(,,);聚明胶肽注射液、新鲜冰冻血浆是等胶体渗透压液体(,,,(,,);浓缩红细胞，,,,,蛋白是低胶体渗透压液体(户(,,(,,):复方电解质注射液、,,碳酸氢钠注射液胶体渗透厦是零。 (,)血浆胶体渗透压从,,不始升高(,,,(,,);至，,,,、,,时明显升高(,,,,，,,);,,时,,浆胶体渗透压有下降趋势，但仍高于,,(,,,(,,)。与前一时点比较，,,比,,升高(尸,,(,,)、,, ,,,,降低(,,,(,,)。血浆白蛋白含量与,。比较，从天津医辩大学硕士学位论文,,不始升高(尸,,，,,);到,,时明显升高(,,,(,,);,,、,,时有下降趋势。但仍比,,时高(,,,(,,)。与前一时点比较，,,比,,时明显升高，有显著差异 (,,,(,,)。血浆总渗透压与,,比较，从,,不始直到,,时都明显升高，有显著差异(尸,,(,,)，与，,,,一时点比较，,,比,,时升高，统计学有差异(,,,,(,,)、,,比,,时、,,比,,时明显升高，有显著差异(,,,(,,)。血浆白蛋白含量变化与血浆胶体渗透压变化趋势呈讵直线相关(,,,(,,,，,,,(,,)。(,)，组输液总量(,,,,?,,,),,，,,组输液总量(,,,,,，,,,),,。血浆胶体渗透压，组于,,不始下降(,,,(,,)，于,,恢复至术莳水平，与,,比较有差别(,,,(,,)。，，组于,,时明显升高(尸,,(,,)，两组,,,在,,时有差别(,,,,(,,)，,,时差别明显(尸,,(,,)。 血浆白蛋白含量，组在,,时升高明显(,,,(,,)，,,组在,,时与,,比较有降低趋势(,(,(,,)，与,,比较有差异(,,,(,,)，两组问在,,时有差异(尸,,(,,)，到,,、,,、,,时差异更明显(,,,(,,)。 结论: (,)原位肝移植手术围术期应用新鲜冰冻血浆，聚明胶肽往射液可维持诈常血浆胶体渗透压:应用,,,人血白蛋白、,,羟乙基淀粉,,,,,(,氯化钠注射液可提高血浆胶体渗透压;应用浓缩红细胞、,,白蛋白、复方电解质注射液和,,碳酸氢钠往射液可降低血浆胶体渗透压。几种液体胶体渗透压值新鲜冰冻血浆最稳定，而,,白蛋白最不稳定。(,)原位肝移植患者术前血浆白蛋白含量、血浆总渗透压和血浆胶体渗透压低于,,常。无肝酊期血浆总渗透压没有明显变化，血浆自虽自含量和血浆胶体渗透压出于血液稳释先呈下降趋势，后出于大量新鲜冰冻血浆、人血白蛋白的应用升高到讵常水平。无肝期血浆白蛋白含量和血浆胶体渗透压仍维持在形常水平，而总渗透压也因大量含钠液体的输注而显著增加。新肝朗血浆自蛋自含量和血浆总渗透压虽有所下降但都维持在币常水平。本研究还发现原位肝移植术中血浆胶体渗透压的变化趋势与血浆白蛋白含量变化呈直线相关趋势。通过这种相关我们可随时根扼测得的血浆胶体渗透压值指导临床入血自蛋白的输注。(,)研究三术中除输注血液制品外，胶体液仅输注,,白蛋白液组短期有降低血浆胶体渗透压的趋势，长时间输注可维持血天津医科大学硕士学位论文浆胶体渗透压在『,常水平，并且可维持术中血浆白蛋白的含量，但不能增加其含量。胶体液仅输注,,羟乙基淀粉,,,,,(,组可提高术中血浆胶体渗透压，并且降低血浆白蛋白含量。 关键词:胶体渗透压;液体;血浆总渗透压;血清白蛋白;羟乙基淀粉;肝移植 天津医科大学硕士学位论文 ,,,,,,;, ,蟛,;,,,, (,),, ,,,,,,,,,,, ,,, ;,,,,,, ,,,,,,; 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, 天津医科大学硕士学位论文 ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ;,,,,,,,,,,((,,,(,,,，,,,(,,)(,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,),, ,, ,,,,, ， ,,,,,,(,,,,?,,,),, ,, ,,,,,,,(，, ,,,,, ， ,,, ,,,,,, ;,,,,,, ,,,,,,; ,,,,,,,, ,,, ,,,;,,,,, ,,(,,)(,,,(,,)，,,, ,,;,,,,,, ,,(,,)，,,, ,,,,,, ,,,,(,,)(,,,(,,)(，, ,,,,, ，， ,,, ,,,,,, ;,,,,,, ,,,,,,; ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,, ,, ,,(,,)(,,,,(,,)(,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,(,,(,,,,(,,),,,(,,)(,,,(, ,),,,,,,, ,,, ,,,,,(,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,(,,)(,,,(,,),, ,,,,, ，(,,,,,,,, ,,,,(,，),,,(,,),,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,(,,,(,,),,(,,),, ,,,,, ，，(,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,(,,)(,,,(,,),,,(,,，,,，,,)(,,,,(,,),,,,,,, , ,, ,,,,,(,,,;,,,,,,(,),,, ,,,,,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,, ,,,,;,,,, ;,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ;,,,,,, ,,,,,,; ,,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,,,,， ,,,,;, , ,,,,(, ,,,,,, ;,,,,,,,,,,,;,,,, ,,,),,, ,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ;,, ,,,,, ,,,,,, ;,,,,,, ,,,,,,;,,,,,,,,:,,, ,,, ;,,;,,,,,,, ,,, ,,,,, ;,,， ,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,,,, ,,,,,;,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,;,,,,,,,, ,,,,;,,,, ;,, ,,,,, ,,,,,,;,,,,,, ,,,,,,; 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还有第,种因子即排钠因子的调节，肝硬化时排钠因子产生减少，活性降低，因而促进近端肾小管对钠的重吸收;腹膜通透性的改变。以上因素都导致肝移植患者术前体液失衡，肝移植手术术中需要液体调控。 肝移植术中的液体管理一直是麝酹医生关注的问。术中大量补充液体可造成患者围术期心、肺、脑、新肝、肾等组织水肿及凝血功能障碍。除术中监测循环各项指标如中心静脉压、尿量等柬调控液体输入量外，对于不同种类液体对胶体渗透压的影响尚缺乏了解，本文应用德国,,,,,,,,, ,,,,,,胶体渗透压测定仪，观察本院目的进行经典非转流原位肝移植手术田术期常用液体的胶体渗透压。天津医科大学硕士学位论文 与方法一对象 选取经典原位肝移植手术术中常用液体各,,份，包括复方电解质注射液(勃脉力,)(,,,,,,)、聚明胶肽注射液(湖:,,武汉,,二龙，,物制药)、,,羟乙基淀粉,,,,,(,氯化钠注射液(万汶)(北京费森尤斯卡比公司)、新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、,,,白蛋白(德国杰特贝林公司)、,,白蛋白(勃脉力,复方电解质注射液,,,,,中加入,,,自蛋白,,,)和,,碳酸氢钠注射液(浙江天瑞药业)。二检测方法 所有胶体渗透压测定值均由同一人应用同一台德国,,,,,,,,, ,,,,,,胶体渗透压测定仪测定。(无须蛋白液标定，,分钟内出结果) 测定操作过程如下通过转换器接通电源;确定样本室的塞子已拔出，单面己清洁并注满约,,, , ,尘理盐水;无须等待热机。 ? 机器显示为:,,(,，如有必要，按“,,，?,”键手动归零。 ? 按“,,,,”键，排空样本室的盐水。 (注入第一批样品:约,,, , ,(, ,,的针管约,,滴)加肝素的血浆或血清 ( (加肝素全血也可以，但测定,寸,日,更长)。带针头注射器约,—,滴。 ?约,,秒后按“,,,,”键，清除第一批样品(不要冲沈～)。 ? 注入同等量的第二批样品(约,,, , ,)，务必使样本覆盖半透膜。 ( 约,,秒后，显示达到稳定值，数值自动锁定，机器发出“嘟嘟”声响， 黄灯闪起。此显示数值即测定液体的,,,值。 ?轻按“,,,,”键消除储存值。 ( 用小型手动豁水泵冲洗样品室三次，并及时使用内置的电子真空泵(按 “,,,,”键)排空冲洗静水。 ? 再次给样本室补充盐水，使半透膜处于浸泡平衡状念。天津医秘大学硕士学位论文 使用后冲洗样品室，并注,,,,,体积的生理盐水，塞上样品室的塞子，以防半透膜干枯。三统计分析 应用,,,, ,,(,进行统计学分析，计量资料以均数士标准差(膏士,)表示，与讵常值的比较采用一组样本资料的,检验，,,,(,,为差异有统计学意义。天津医科大学硕士学位论文 结 果 与正常血浆胶体渗透压值比较，万汶、,,,自蛋白是高胶体渗透压液体 (,,,(,,);新鲜冰冻血浆、聚明胶肽注射液是等胶体渗透压液体(,,,,(,,):浓缩红细胞、,,白蛋白是低胶体渗透压液体(,,,(,,);勃脉力,、,,碳酸氢钠注射液胶体渗透压为零。几种液体胶体渗透压测量值见以下图表。 表几稃液体胶体渗透,(,,,,，,?,,与血浆胶体渗透压正常值(,,,,,,)比较，?,,,(,,天津医科大学硕士学位论文 讨 论 肝移植术前患者病理生理改变大，存在严重肝功能障碍和严重的内环境紊乱，术前合并不同程度胸、腹水及低蛋白血症、低钠血症。存在相对血容量不足和系统性毛细血管渗漏。因为血浆渗透压是由血浆晶体渗透压和血浆胶体渗透压组成的。血浆晶体渗透压(,,,,,, ;,,,,,, ,,,,,,; ,,,,,,,,)是由血浆中晶体物质所形成，如,,，、,,,、葡萄糖、尿素等，其中,,，,, ,,,占,,,，?糜谖止猿,赴翁凸δ埽我浦不颊呤跚俺:喜?途迳秆埂,禾迳秆梗ǎ稹常幔螅恚?;,,,,,, ,,,,,,; ,,,,,,,,)主要是出血浆中蛋白质形成，调节血管内外水平衡，维持血容量。由于自蛋白分子量较小(约为,, ,,,,,)，数目较多(白蛋白,球蛋白,纤维蛋白原)，因此成为决定血浆胶体渗透压的主要因素。自蛋白是所有可溶性蛋白中唯一一个不能穿透毛细血管壁的蛋白。血浆胶体渗透压的,,,,,,靠白蛋白维持，”。约为,(,,,,,,,，相当于,。,,,,或,,,,,,,,,。肝移植患者术前伴有低血浆胶体渗透压是围术期体液失衡的主要原因。胶体渗透压是由分子量大于,,，,,,的大分子所提供，所以输注明胶及羟乙基淀粉等大分子物质也可增加或维持胶体渗透压。出于肝移植手术刨伤大、时删长，术中需要大量补充晶体液、胶体液和血液及血液制品维持有效循环容量，补充新鲜冰冻血浆以改善终末期肝病患者凝血机制，补充浓缩红细胞以维持肝移植术中血红蛋白的含量，补充人血自蛋自改善术前的低蛋白血症。过量补充单一类液体可导致渗透压失衡，如晶体液输入过多可导致组织细胞水肿，特别是肿水肿;胶体液输入过多导致循环血量过多，静脉系统淤血，加重移植肝脏肿胀，不利于移植肝脏的功能恢复，胶体渗透压过高还可影响肾脏功能。因此术中应注意调节晶胶比例以维持血浆胶体渗透压在正常范围。调整好补液的晶胶比例在肝移植手术围术期至关重要。不管是应用胶体液还是晶体液都应该在监测胶体渗透压和血流动力学参数下币确使用,,。 本研究观察了肝移植术中常用几种液体胶体渗透压，现介绍如下: 天津医科大学硕士学位论文 , 新鲜冰冻血浆(,,,,,—,,,,,, ,,,,,, ,,,)是由新鲜全血分离出来的血浆(在 采血浆后,小时内冰冻成固体，新鲜冰冻血浆,,,毫升中约含凝血活性,,,单 位(,单位凝血因子活性即为币常新鲜血浆,毫升中的含量)。在采血、分离、冰 冻及融化时可丢失凝血因子活性,,,左右。这利?血浆龠有备种凝血冈了，闪为 大多数凝血【犬,子分低温,储存足稳定的，日，,,,』,,，,、,、,，，、,，、,,,降,子缺乏 症的治疗。只要提高到诈常水半的,,,，即町，,:,,,,(，一般片,量为每公斤体重,, 皂歼。出于原住肝移植患学术鲍肘功能受到严重损害，凝,缸因,久量缺乏。新 鲜冰冻血浆是肝移植手术期州改善凝血机制最育效的血液制品，,,,,,,,等【,,研 究发现,,,应刖,:小儿』?供盯移摘属,;舌体盯移,,～,川肇没宵医别，仅取决,。患行 术,,;『情况和,,术操作。 本研究测得的新鲜冰冻血浆胶体渗透,，,值为,,(,,士,(,, ,,,,，结果可见新 鲜冰冻血浆的胶体渗透压还维持在正常水平，术中大量补充血浆不会对患者血 浆胶体渗透压产生影响，反而会改善晚期肝硬化患者的低胶体渗透压状态。测 量值标准差最小，说明新鲜冰冻血浆的制备过程中性质稳定，每袋血浆胶体渗透压之问没有大的差别。,浓缩红细胞(,,,) 一个单位红细胞由,,, ,,全血制得，急性出血或手术 失血低于,,,, ,,者，可在应用晶体液及胶体液补足血容量的基础上输注浓缩红细胞。失血量 超过,,,,,,者需要与其它血液成分制品配合应用。 本研究洲得的浓缩红细胞的胶体渗透,,,位,(,,:,,(,, ,, ,,，理论上浓缩红细胞中是不含血浆的，胶体渗透压应为零，测量值说明浓缩红细胞的胶体渗透压很低，可能是由浓缩红细胞中残留的少量血浆决定的。术中单纯输注浓缩红细胞在增加血红蛋白的同时，可降低胶体渗透压，所以浓缩红细胞与新鲜冰冻血浆最好按,:,同时输注。, ,,,人血白蛋白 可增加血容量和维持血浆胶体渗透压，白蛋白占血浆胶体渗透压的,,,，主要调节组织与血管之问水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较大，与豁类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细 天津医科大学硕士学位论文 管的静力压抗衡，以此维持讵常与恒定的血容量:同时在血循环中，, ,白蛋白 可保留,, ,,水，每, ,白蛋白保留循环内水分的能力约相当于,,,,,血浆或,,, ,,全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。 同时 白蛋白还具有运输及解毒的功能，白蛋白能结合阴离子，也能结合阳离子，可 以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。自蛋白也具有营养供 给的作用组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，自蛋白可作为氮 源为组织提供营养。内毒症血症应用人血白蛋白可增加血浆胶体渗透压，改善 肺水肿或者多器官水肿，但早期应用可加重肺水肿(,,。因为原位肝移植患者都伴 有不同程度的低蛋白血症和腹水，所以输注白蛋白也显得尤为重要。 由于此液体的胶体渗透压过高，超过了测定仪的最高有效测定范围，理论 值为,, ,, ,,，本研究用稀释法恻接测得为,,(,,士,，,, ,, ,,。理论上和实际 上，输注,,,白蛋白都是提高血浆胶体渗透压和血浆白蛋白浓度最有效的方法。 但输入过多导致循环血量过多，静脉系统淤血，加重移植肝脏肿胀，不利于移 植肝脏的功能恢复，所以临床推荐应用,,一,,的白蛋白。, ,,自蛋白(勃脉力,复方电解质注射液,,,,,中加入,,,白蛋白,,,) 由于大量输入,,,白蛋白对凝血和循环影响较大，临床常配制,,(,,的蛋白液输注，认为此种液体的胶体渗透压接近血浆下常值，其中，,(,,的白蛋白扩充容量作用相当于含钠晶体液的,倍【,】。来自脓毒症小样本的研究显示，,, 白蛋白和,(,,生理盐水增加组织侧隙容量相等，但提高血管内容量则白蛋白更有效【,,。 本研究测得的,,,,白蛋白胶体渗透压值为,,(,,,:,(,, ,,,,，统计表明,,的 白蛋白胶体渗透压低于血浆胶体渗透压的『,常值，持续输入可降低血浆胶体渗透压。测量值的标准差最大，说明这种液体最不稳定，可能与配制液体的人为干扰因素有关。, 聚明胶肽注射液为健康牛骨或猪骨明胶水解制成的灭菌水溶液，本品为明胶多肽溶液，平均分子量(,,)应为,,,,,(,,,,,，明胶是唯一没有免疫原性 天津医科大学硕士学位论文 的异种蛋白质，其总渗透压与血浆相等，可保持血管内液与组织问液的平衡， 不引起组织脱水及肿水肿，具有维持血容量和提升血压作用。聚明胶肽注射液 具有与人体白蛋白相似的球形分子结构，无网状内皮系统蓄积，不干扰出、凝 血机制，无免疫原性。输注可导致血液稀释，降低血液黏度，从而改善微循环。 对出凝血时间及血小板功能无明显影响(仅有血液稀秆佧州。其胶体渗透压、黏滞度、 ,,值及电解质均与人体血浆相似，容量效应与人体白蛋白相当。 本研究测得的聚明胶肽注射液胶体渗透压值比理论值略高，为,,(,,士,(,, ,,,,，与血浆诈常值相比没有差异。所以本品能维持血浆胶体渗透压，静脉滴 注后具有扩张血容量的作用。 , ,,羟乙 基淀粉,,,,,(,氯化钠注射液(万汶) 原料为高分子支链淀粉， ,,值为,(,—,(,，理论克分子渗透压为,,,,,,,,,，平均分子量为,,,，,,,道 尔顿，胶体渗透压约,,,,,,，具有良好的稳定性，，过敏性反应发生率低，从肾 脏排出。快速输注,,羟乙基淀粉,,,,,(,氯化钠注射液时增加的血浆容量相当 于输注量的,,,,，之后的,小时保持在,,,,以上，能有效改善循环和微循环。 有维持血液胶体渗透压作用，为血容量补充药。羟乙基淀粉则通过稳定血浆胶 体渗透压、维持胶体渗透压与肺动脉楔入压的压力梯度，从而维持血管内有效容量,,】,在加拿大临床医生推荐应用大剂量,,,羟乙基淀粉代替白蛋白作为胶体液扩容, ,,。,,,,,,,,,,;,等四研究表明,,羟乙基淀粉,,,,,(,比,,,羟乙基淀粉,,,,,(,,由于分子量小而对凝血影响小，代谢速度快。 本研究测得的,,羟乙基淀粉,,,,,(,氯化钠注射液胶体渗透压值为,,(,,?,(,, ,, ,,，与其理论值无差异，而与币常血浆胶体渗透压值有差异。输注后可提高血浆胶体渗透压。, ,,碳酸氢钠 为高渗液，指总渗透压即晶体渗透压高于正常值,,,,,,,,,，原位肝移植术中无肝期由于下腔静脉受阻酸性物质产生和不放后大量酸性物质进入血液，同时术中补充大量血液制品，都导致代谢性酸中毒。补充,,碳酸氢钠既可扩容，也纠币代谢酸中毒，无肝期常规应用。但用量过大时会天津医科大学硕士学位碱文出现中心性脑桥脱髓鞘综合征…，。由于其是电解质溶液没有大分子物质存在所以不存在胶体渗透压。, 复方电解质注射液(勃脉力,) 勃脉力,作为一种等渗(即晶体渗透压等于生理正常值)的复方电解质，具有不合钙离子、,,值为,，,，具有抗酸能力好、成分与细胞外液相似姒及不合乳酸盐等优点。也是一种不合大分子物质的电解质溶液，所以胶体渗透压为,。肝移植术中应用丰要用柬配制,,白蛋白。天津医科大学硕士学位论文 结 论 原位肝移植手术围术期应用的几种液体中新鲜冰冻血浆、聚明胶肽注射液可维持丁,常血浆胶体渗透压;、,,,人血白蛋白、,,羟乙基淀粉,,,,,(,氯化钠注射液可提高血浆胶体渗透压;应用浓缩红细胞、,,白蛋白、勃脉力,和,,碳酸氢钠注射液可降低血浆胶体渗透压。几种液体胶体渗透压值新鲜冰冻血浆最稳定，,,白蛋白最不稳定。了解了所用液体的胶体渗透压，可以指导我.