全膝关节置换TKA术后连续股神经阻滞联合关节周围注射镇痛及早期膝关节功能康复的研究（可编辑）

全膝关节置换TKA术后连续股神经阻滞联合关节周围注射镇痛及早期膝关节功能康复的研究（可编辑） 全膝关节置换TKA术后连续股神经阻滞联合关节周围注 射镇痛及早期膝关节功能康复的研究 分 类 号 R687.4 第 四 军 医 大 学 UDC 617.3 公开 The Fourth Military Medical University 密级 硕士 学位 全 膝 关节 置 换TKA术后 连续股 神 经阻 滞 联合 关 节 周 围 注射 镇 痛及 早 期膝关节 功 能 康复 研究 闫金洪培 养 类 别 全 日制 学 术学位 学 位 类 型 临 床医学 一级学科 专 业 类 外 科学( 骨外) 二 级 学 科 专业 人 工关节 置换及其 相关研 究 研 究 方 向 韩 一生 教 授(主 任医师 ) 指 导 教 师 第 四军医 大学 第一 附属医 院 骨科 培 养 单 位 二 O 一三年 五月 独 创 性 声 明 独 创 性 声 明 秉承学校严谨的学风 与 优 良的科学道德,本 人 声明所呈交的论文是 我 个人在导 师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。 尽我所知,除了文中特 别加以标注和 致谢的地方外,论文中 不包含其他人已经发 或撰写过的研究成果, 不包含本人或 他人已申请学位或其他 用途使用过的成果。与 我一同工作的同志对本 研究所做的任 何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了致谢。 申请学位论文与资料若有不实之处,本人承担一切相关责任。论文作者签名:日期: 保 护 知 识 产 权 声 明 保 护 知 识 产 权 声 明本人完全了解第四军医 大学有关保护知识产权 的规定,即:研究生在 校攻读学 位期间论文工作的知识 产权单位 为 第 四 军 医 大 学 。 本 人 保 证 毕 业 离 校 后 , 发 表 论 文 等 使用 本 论 文 工 作 成 果 时 第一 署 名 单 位 仍 然 为 第 四 军 医 大 学 。 学 校 可 以 公 布 论 文 的 全部或部分 (含电子版, 保密内容除外) , 可以采用影印, 缩印或其 他复制手段 保存论文 ; 学 校 有 权 允 许 论 文 被 查 阅 和 借 阅 , 并 在 校 园 网 上 提 供 论 文 内 容 的 浏 览 和 下载服务。 同意学校将 论文加入 《中国优秀博 硕士学位论文全文数据库》 和编入 《中 国知识资源总库》 等 , 并可浏览和下载,同时 享受 《中国优秀博硕士 学 位论文全文 数据库 出版章程》规定 的相关权益。 论文作者签名: 导师签名: 日期: 第四军 医大 学硕 士学 位论 文目 录缩略语 表 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????????????????????????? 1 中文摘 要 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????????????????????????? 3 英文摘 要 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????????????????????????? 6 前 言 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????????????????????????? 9 文献回 顾 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????????? 11 1 膝关节的神经支 配 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?? 11 2 全膝人工关节置换术后疼痛机 制 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????? 12 3 全膝人工关节置换的围手术期镇 痛 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????? 12 4 TKA 围术期镇痛并 发症及治 疗 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????? 18 5 展 望 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????? 19 正 文 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? 20 1 资 料 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????? 20 1.1 临床资 料 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????? 20 1.2 纳入标 准 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????? 20 1.3 排除标 准 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????? 20 1.4 主要仪器及设 备 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????????????????????????? 21 2 方 法 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????? 21 2.1 患者基本情 况 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?? 21 2.2 麻醉及手 术 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????? 21 2.3 关节周围注 射 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?? 21 2.4 连续股神经阻 滞 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????????????????????????? 22 2.5 观察指 标 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????? 24 2.6 统计学处 理 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????? 24 3 结 果 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????? 25 第四军 医大 学硕 士学 位论 文 3.1 基本情 况 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????? 25 3.2 两组患者术后 镇痛效果的比 较 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????? 25 3.3 两组患者术后早期 膝关节功能康复情况的比 较 ???????????????????????????????? ?????????? 25 3.4 两组患者围术期血清 C- 反应蛋白水平的变 化 ???????????????????????????????? ????????????? 26 3.5 两组患者围术期 IL-6 水平的变 化 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ? 28 3.6 两组患者术后下肢深静脉血栓形成及围术期 D-二聚体变化情况的比 较 ??????? 28 4 讨 论 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????? 30 小 结 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? 33 参考文 献 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? 35 附 录 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? 50 个人简历和研究成 果 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????? 53 致 谢 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????? 54 第四军 医大 学硕 士学 位论 文缩 略 语 表 缩略词 英 文 全 称 中 文 全 称 ASA American Society of Anesthesiology 美 国 麻 醉 医 师 协 会 BMI body mass index 体 重 指 数 CFNB continuous femoral nerve block 连 续 股 神 经 阻 滞 CPM continuous passive motion 持续 被 动 运 动 CRP C-Reactive protein C- 反 应 蛋 白 CSA continuous spinal analgesia 连 续 蛛 网 膜 下 腔 镇痛 D-D D-Dimer D- 二聚体 DVT deep vein thrombosis 深 静 脉 血 栓 FIB fascia iliaca block 髂筋膜 间隙 阻滞 HSS hospital for special surgery 膝关节评分系统 ( 美 国 特 种 外 科 医 院 ) IL-6 interleukin- 6 白介素-6 IV-PCA patient controlled intravenous analgesia 患者 自控 静脉 镇 痛 LAST local anesthetic systemic toxicity 局 部 麻 醉 的 全 身 毒 性 local infiltration analgesia LIA 局 部 浸 润 镇 痛 MWT millimetre wave therapy 毫 米 波 治 疗 NSAIDs non-steroidal anti-inflammatoy drugs 非 甾 体 类 抗 炎 药 PCEA patient controlled epidural analgesia 患者 自控 硬 膜 外 镇 痛 PE pulmonary embolism 肺栓塞 -1- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文 缩略词 英 文 全 称 中 文 全 称 periarticular injection PI 关 节 周 围 注 射 PMDI periarticular multimodal drug injection 多 药 物 关 节 周 围 注 射 PMMA preemptive multimodal analgesia 多 模 式 超 前 镇 痛 PONV postoperative nausea and vomiting 术 后 恶 心 呕 吐 ROM range of motion 关节 活 动 度 SFNB single-injection femoral nerve block 单 次 股 神 经 阻 滞 tDCS transcranial direct current stimulation 经 颅 直 流 电 刺 激 THA total hip arthroplasty 全 髋 关 节 置 换 术 TKA total knee arthroplasty 全 膝 关 节 置 换 术 WOMAC the Western Ontario and McMaster Universities 西 安 大 略 和 麦 克 马 斯 特 大 学 VAS visual analogue scale 视 觉 模 拟 评 分 法 -2- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文全膝关节置换 (TKA )术后 连续股神经阻滞联合关节 周围注射 镇痛及早期 膝关节 功能康复 研究 硕士研究生 : 闫 金 洪 导师 : 韩 一 生 教授 辅 导 教 师 : 汪 晨 教授 第 四 军 医 大 学 西 京 医 院 骨 科 , 西 安 710032 资 助 基 金 项 目 : 自 选 课 中 文 摘 要 关 键 词 : 全 膝 关 节 置 换 ; 连 续 股 神 经 阻 滞 ; 关 节 周 围 注 射 ; 疼 痛 ; 功 能 康 复 背景 : 随 着 科 技 的 进 步 和 人 民 生 活 水 平 的 提 高 , 人 们 的 平 均 寿 命 不 断 提 高 , 人口 老龄化 逐渐加重 ,由于各种原因 所造 成 的 骨关节炎患者也不断增多。随着医 学科技的发展 及 新技术、新材料的涌现,全膝 关节 置换已逐步成为临床上治疗膝 关节 骨关节炎和重建膝关节功能的重要。 在美国每年 接受全膝人工关节置换 (TKA ) 治 疗 的 患 者 超过 60 万 , 据 估 计 至 2030 年 每 年 将 有 超 过 300 万 患 者 接 受 TKA 治疗 ; 我国 TKA 手 术 患 者 近 年 来 也 急 剧 上 升 。 全 膝 关 节 置 换 技 术 日 臻 成 熟 , 但 TKA 术 后 疼 痛 仍 是 患 者 和 临床 医 师 必 须 面 对 的 最 严 峻 挑 战 之 一 , 引 起 了 愈 来 愈 广 泛 的 关 注 , 统 计 显 示 TKA 术 后 疼 痛 60% 为 重 度 疼 痛 ,30% 为 中 度 疼 痛 , 如 果 疼 痛不能有效控制,将会增加患者痛苦,影响 患者的早期膝关节功能康复。 由于疼 痛在现代医疗的重要性, 美国疼痛学会甚至将疼痛定义为除心率、血压、呼吸、 脉搏之外的“ 第五生命体征” 。 另 外 , 从伦理及人道角度出发 ,缓解疼痛是患者的 -3- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文 基 本 权 利 , 也 是 物 质 文 化 水 平 和 生 活 质 量 提 高 的 必 然 结 果 。TKA 术 后 镇 痛 的 关 键 在于获得满意的镇痛效果 前提下,基本不影响患者早 期功能康复,同时将阿片类 药 物 的 副 反 应 降 到 最 低 以 体 现 对 患 者 的 人 文 关 怀 。 我 们 应 当 将 TKA 术 后 疼 痛 管 理 与 早期 膝关节 功能康复作为整体来共同应对 ,良好的术后镇痛效果是前提,是获 得满意的早期膝关节功能康复的基础,两者之间相辅相成, 不可 厚此薄彼 。理想 的 TKA 术 后 镇 痛 应 当 不 影 响 患 者 早 期 活 动 , 使 其 获 得 充 分 的 膝 关 节 屈 伸 活 动 度 以 达 到 满 意 的 功 能 恢 复 。 如 果 TKA 术 后 疼 痛 控 制 不 佳 , 将 会 导 致 一 系 列 严 重 后 果 , 并 将 最 终 影 响 患 者 的 功 能 康 复 及 TKA 手 术 的 最 终 治 疗 效 果 。TKA 术 后 镇 痛 方 法 纷 繁 多 样 , 如 : 口 服 镇 痛 药 、 患 者 自 控 静 脉 镇 痛 (IV-PCA ) 、 连 续 硬 膜 外 镇 痛 (CEA)、 连 续 蛛 网 膜 下 腔 镇 痛 (CSA ) 、 髂 筋 膜 间隙 阻 滞 (FIB ) 、 周 围 神 经 阻 滞 、 关 节 周 围 注 射 等 , 但 每 一 种 镇 痛 方 式 都 有 它 的 不 足 和 副 反 应 。 尽管连续股神经阻滞 及关节周围注射的镇 痛效果已得到广泛认 可,但关节 周 围注射联合传统镇痛方法能否获得更为满意镇痛效果的报道有限。本课题组 拟利 用 连 续 股 神 经 阻 滞 (CFNB ) 联 合 关 节 周 围 注 射 进行 TKA 术 后 镇 痛 , 探 讨 这 种 复 合镇痛方式的术后镇痛效果,以进一步 促进 患者 早期 膝关节 功能康复。本研究着 眼 于 比 较 连 续 股 神 经 阻 滞 联 合 关 节 周 围 注 射 与 单 纯 连 续 股 神 经 阻 滞 对 TKA 术后 疼痛 效果的影响;在获得良好的镇痛效果的基础上,比较这种复合镇痛方式对患 者早期膝关节功能康复的影响; 同时比较患者围术期炎性因子变化及下肢深静脉 血 栓 形 成 情 况 。 全 膝 关 节 置 换 (TKA )术后 连 续 性 股 神 经 阻 滞 联合关节 周围注射 镇 痛 及 早 期 膝 关 节 功 能 康 复 研究 目的:比 较 连 续 股 神 经 阻 滞 (continuous femoral nerve block ,CFNB ) 联 合 关 节 周 围 注 射 和 单 纯 连 续 股 神 经 阻 滞 对 全 膝 关 节 置 换 (TKA ) 术 后 疼 痛 及 早 期 膝关节 功能 -4- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文 康 复 的 影 响 。 方法:将 2012 年 1 月~2012 年 9 月 于 我 院 初 次 行 单 侧 全 膝 关 节 置 换 的 40 例 患 者 随 机 分 为 连 续 股 神 经 阻 滞 联 合 关 节 周 围 注 射 组 (n20 例 ) 和 连 续 股 神 经 阻 滞 组 (n20 例 ) 。 观 察 和 比 较 两 组 患 者 术 后 疼 痛 评 分 、CPM 度 数 、 被 动 屈 伸 活 动 度 、 围 术 期 CRP 及 IL-6 水 平 及 术 后 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 情 况 。 结果:术后 8h 、12h ,CFNB 联 合 关 节 周 围 注 射 组 的 疼 痛 评 分 分 别 为 2.45?0.2562 和 2.40?0.3026 , 明 显 低 于 CFNB 组(5.25?0.3470 和 4.90?0.3692 ) ,差 异 均 有 统 计 学 意义(P0.05 ) ; 术 后 第 2 、3 天,CFNB 联 合 关 节 周 围 注 射 组 的 CPM 锻 炼 度 数 (72.75?2.750 、89.00?2.283 ) 分 别 明 显 高 于 CFNB 组57.95?1.724 、79.00?2.194 , 差 异 均 有 统 计 学 意 义 (P0.05 ) ; 两 组 患 者 术 后 膝 关 节 被 动 活 动 度 比 较 无 统 计 学 差 异;CFNB 联 合 关 节 周 围 注 射 组 术 后 患 者 血 清 CRP 水 平 低 于 CFNB 组 , 均 在 术 后 第 3 天 达 到 峰 值 , 但 组 间 比 较 均 无 统 计 学 差 异 (P0.05 ) ; 两 组 患 者 术 后 双 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 情 况 比 较 无 统 计 学 差 异 。 结论:连续股神经阻滞 联合关节周围注射较单纯连续股神经阻滞 能够 更加有效 地 降 低全膝关节置换患者术后的疼痛评分, 术后镇痛效果更为明显,更加有效地促进 患者 早期 膝 关 节 功 能 康 复 。 -5- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文Comparison of the effect of Continuous Femoral Nerve BlockCFNB with and without Periarticular Injection on Postoperative Analgesia and Knee Rehabilitation after Total Knee ArthroplastyTKA Candidate for master: Yan Jinhong Supervisor: Han Yisheng Tutor: Wang Chen Department of orthopaedics ,Xijing hospital ,Fourth Military Medical University , Xi’an 710032, China Sponsored Programs: Optional subjectsAbstract Key words :Total knee arthroplasty; Continuous femoral nerve block; Periarticular injection; Analgesia; Function rehabilitation BACKGROUND: With the progress of science and technology and the improvement of people's living standard, ageing populations gradually increase, osteoarthritis patients due to various reasons are also growing. With the development of medical science and technology and the emergence of new technology, total knee arthroplasty has gradually become a clinical treatment of knee osteoarthritis and the important method of reconstruction of knee joint function. Over 600,000 total knee arthroplasties TKAs are performed annually in the US, yet postoperative pain after total knee -6- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文 arthroplasty remains one of the most important challenges facing patients and surgeons undergoing this surgery. It is severe in 60% of patients and moderate in 30%. The American Pain Society has termed pain as the “fifth vital sign”. Providing a balance of adequate analgesia while limiting the functional impact of regional anesthesia and minimizing opioid side effects is critical to minimize adverse events and improve patient satisfaction. Pain control after total knee arthroplasty is integral in the immediate postoperative period for early rehabilitation. An ideal analgesic modality for post-TKA rehabilitation should permit adequate knee flexion with minimal pain and without motor impairment, resulting in successful mobilization. Effective pain management following total knee arthroplasty is fundamental in achieving positive rehabilitation outcomes. Poor control of postoperative pain after TKA may cause a series of adverse events that could negatively influence functional recovery and the final results. Numerous different methods of postoperative analgesia are available, but each has its own risk of adverse side effects Although the analgesic effects of periarticular multimodal drug injection PMDI after TKA have been well documented, there is little information about additional pain relieving effects of PMDI incorporated to contemporary multimodal pain control protocols which have been proved to provide excellent analgesiaComparison of the effect of Continuous Femoral Nerve BlockCFNB with and without Periarticular Injection on Postoperative Analgesia and Knee Rehabilitation after Total Knee ArthroplastyTKA Objective :To compare the effect of a continuous femoral nerve block with an additional periarticular injection on postoperative analgesia and knee rehabilitation after total knee arthroplastyTKA -7- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文 Methods: In this prospective, randomized controlled study, 40 ASA physical status ?- ?patients scheduled for selective primary unilateral total knee arthroplasty under spinal anesthesiaSA were selected. All patients received a standard continuous femoral nerve block0.2% ropivacaine, 6 ml/h and the stimulating catheters remained indwelling for 72hours after operation. The patients were allocated into two groups. In the wards, patiens in Group ?were maintained by periarticular injection of 0.25% ropivacaine and 5 mg dexamethasone injection20 ml in total. Group ? were maintained by 20 ml normal saline Results:The 2 treatment groups had similar WOMAC and HSS scores for the mean areaMean imal VAS scores during physical therapy were significantly lower among patients who received periarticular injection versus placeboVAS:PO8hr , 12hr p-value0.01,POD1 p-value0.05.The imal continuous passive motion amplitude of periarticular injection were significantly larger than that of placebo groupCPM amplitude: POD 2,p-value0.01,POD3 p-value0.05.There were no complications resulting from the technique and the level of patient satisfication was high Conclusions :A femoral nerve block combined with periarticular injection attenuates pain more effectively and is associated with better knee rehabilitation -8- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文 前 言 全 膝 人 工 关 节 置 换 (TKA ) 用 于 治 疗 疼 痛 性 退 行 性 膝 关 节 病 , 可以有效 缓解 患 者 疼 痛 , 重 建 膝 关 节 功能 。 随着 人 工 假 体 新 材 料 的 应 用 、 外 科 操 作 技 术 的 进 步 、 导航 应 用 等 新 技 术 的 引入, 全 膝 人 工 关 节 置 换 技术 日 臻 成 熟 , 但 TKA 术 后 疼 痛 依 然 是 困 扰 患 者 及 关 节 外 科 医 师 的 难 题 之 一 。 目 前 常 用 的 TKA 术 后 镇 痛 方 法 包 括 : 患 者 自 控 静脉 镇痛(IV-PCA)、 患 者 自 控 硬 膜 外 镇 痛 (PCEA)、 局部 浸润 镇 痛 、 周围神经阻滞、超前镇痛、关节内或关节周围注射 、 冷冻疗法、电刺激 等 ,文献 报 道 上 述 方 法 的 镇 痛 效 果 不 尽 相 同 , 但 没 有 一 种 镇 痛 方 法 能 够 完全 缓解 TKA 患者 术 后 疼 痛 。 现 阶 段 国内 外 并没有 TKA 术 后 镇 痛 的 金 标 准 , 国 内 对 于 TKA 术 后 镇 痛 的 选 择 也 多 种 多 样 , 尚 无 统 一 的 指 南 或 规 范 来 指 导 临 床 医 师 实 施 TKA 术 后 疼 痛 管理 。 麻 醉 科 和 关 节 外 科 医 生 一直 致 力 于 积极 寻 找 解 决 TKA 术 后 疼 痛 这 一 难 题 的 最 佳 方 案 , 近 年 来 多 模 式 复 合 镇 痛 成 为 TKA 术 后 镇 痛 的 研 究 热 点 。 TKA 术后疼痛 多 为 中 重 度 疼 痛 , 如 果 不能 有 效 控 制 将 严 重 影 响 患 者 术 后 早 期 膝关节 功能康复 , 进 而 影 响 治 疗 效 果 。 研 究 表 明 , 单 独 应 用 连 续 性 股 神 经 阻 滞 (CFNB )或关节周围注射(PI ) 患 者 术 后 镇 痛 效 果 良 好 , 副 反 应 少 , 患 者 术后 疼 痛评分减低,镇痛满意度高,能够促进患者早期 膝关节 功能 康 复,但存在股神经 阻滞仅阻断膝关节前方感觉,不能有效缓解膝关节后方疼痛的不足,而单独应用 关节周围注射存在作用时间短,随着药物代谢镇痛效果明显减弱的局限性。本研 究 旨 在 比 较 CFNB 联 合 关 节 周 围 注 射 与 单 纯 连 续 股 神 经 阻 滞 对 TKA 患 者 术 后 疼 痛 及早 期 膝 关 节 功 能 康 复 的 影 响 , 并 通 过 监 测 患 者 围 手 术 期 炎 症 因 子 变 化 及 D-二聚 体发生情况,比较连续股神经阻滞联合关节周围注射对术后感染及下肢深静脉血 栓(DVT ) 形成 情 况 的 影 响 。 本课题通过对连续股神经阻滞联合关节周围注射用于全膝关节置换术后镇痛 效果及早期 膝关节 功能康复等方面研究,意在探索一种安全有效、便于操作和临 床 实 践 的 TKA 术 后 镇 痛 手 段 , 通 过 这 种 镇 痛 方 案 的 实 施 , 尽 可 能 减 轻 患 者 的 痛 苦 , 促 进 患 者 的 早 期 功 能 康 复 , 并 希 望 能 够 为 解 决 TKA 术 后 疼 痛 这 一 难 题 提 供 新 思 路 和 帮 助 。 -9- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文文 献 回 顾 全 膝 人 工 关 节 置 换 (TKA )是治疗晚期 重 度 骨 性 关 节 炎 的 重 要 手 段 , 可 以 有 [1] 效 恢 复 患 者 膝 关 节 功 能 , 缓 解 疼 痛 。TKA 作 为 功 能 重 建 手 术 , 术 后 患 者 需 要 通 过 锻 炼 来 恢 复 膝 关 节 功 能 , 疼 痛 是 制 约 患 者 术 后 功 能 恢 复 的 重 要 因 素 。 目 前 TKA 术后疼痛无法完全缓解,一直是困扰关节外科医师及患者的难题,且 术后疼痛多 为中重度疼痛,控制不良将严重影响手术效果及膝关节功能恢复。影响患者术后 疼 痛 的 因 素 包 括 : 围 术 期 麻 醉 方 式 、 手 术 方 式 的 选 择 以 及 术 后 镇 痛 方 式 的 选 择 等。 良好的 TKA 术 后 镇 痛 , 应 当 从 对 患 者 的 术 前 教 育 开 始 贯 穿 到 围 术 期 的 各 个 阶 段 : 超前镇痛主要用于预防由手术及炎症反应引起的病理性 疼痛 ; 麻醉用于抑制中枢 神经系统的神经冲动 ; 手术入路的改进 保留了股四头肌的完整性 ,可以减轻术后 疼痛、促进功能恢复 ; 术后 多模式复合镇痛 在获得 满意的镇痛效果 的基础上,进 一 步 促 进 患 者 早 期 膝 关 节 功 能 康 复 。TKA 术 后 疼 痛 管 理 需要 医 师 、 麻 醉 师 、 护 士 、 患者及患者家属的共同努力 ,以获得最为满意的镇痛效果和良好的早期膝关节功 能 康 复 。 现 将 近 年 来 关 于 全 膝 关 节 置 换 术 后 镇 痛 及 功 能 康 复 的 进 展 综 述 如 下 。 1 、 膝 关 节 的 神 经 支 配[2] 膝 关 节 的 神 经 主 要 来 自 股 神 经 、 坐 骨 神 经 、 闭 孔 神 经 的 分 支 。 1.1 股神经 膝 关 节 的 的 股 神 经 支 来 自 隐 神 经 及 股 神 经 的 股 四 头 肌 肌 支 。 隐 神 经 在 膝 关 节 内侧穿过缝匠肌与股薄肌之间分布到皮下,发出髌下支组成髌从。股四头肌肌支 发 出 三 个 分 支 分 别 为 : 膝 外 侧 肌 支 、 膝 内 侧 肌 支 、 股 中 间 肌 支 。 1.2 坐 骨 神 经 坐 骨 神 经 由 腰 神 经 和 骶 神 经 组 成 。 坐 骨 神 经 经 梨 状 肌 下 孔 出 骨 盆 到 臀 部 , 沿 大 收 肌 后 面 , 半 腱 肌 、 半 膜 肌 、 股 二 头 肌 之 间 向 肢 体 远 端 走 行 , 并 发 出 肌 支 至 大 -10- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文 腿 屈 肌 , 坐 骨 神 经 下 行 至 大 腿 后 方 股 骨 中 下 1/3 处 分 为 胫 神 经 和 腓 总 神 经 。 胫 神 经 在 ? 窝 上 方 发 出 分 支 至 关 节 囊 后 内 侧 , 在 ? 窝 下 部 发 出 分 支 至 跖 肌 、 腓 肠 肌 和 ? 肌 。 腓 总 神 经 在 ? 窝 发 出 分 支 至 髌 下 关 节 囊 、 胫 腓 上 关 节 及 胫 骨 前 外 侧 。 1.3 闭 孔 神 经 闭 孔 神 经 起 自 腰 丛 (L2 -4 ) , 在 腰 大 肌 内 侧 缘 、 髋 总 血 管 的 深 面 进 入 盆 腔 , 与闭孔血管伴行,并经穿经闭膜管出盆腔,闭孔神经分为前、后两支。后支位于 短收肌深面,支配闭孔外肌和大收肌,并发出膝关节支沿?动脉下降至膝关节, 穿 ? 斜 韧 带 分 布 至 关 节 囊 滑 膜 。 图 示 : 支 配 膝 关 节 的 主 要 神 经 -11- 第四军 医大 学硕 士学 位论 文 2 . 全 膝 人 工 关 节 置 换 术 后 疼 痛 机 制 TKA 手 术 损 伤 皮 肤 、 肌 肉 、 韧 带 、 滑 膜 组 织 , 术 中 应 用 止 血 带 引 起 的 血 管 损 伤及组织缺血再灌注损伤,刺激局部组织内的感受器 , 同时局部炎症产生大量的 [2] 炎 症 介 质 刺 激 伤 害 性 感 受 器 , 产 生 疼 痛 信 号 ,另外 由 于 骨 组 织 的 损 伤 会 引 起 更 [3] 为 剧 烈 的 疼 痛 。TKA 术 后 疼 痛 作 为 机 体 的 固 有 防 御 机 制 , 是 对 即 将 发 生 或 已 经 [4] 发 生 的 组 织 损 伤 的 保 护 。 不 同 于 其 他 感 觉 , 痛 觉 是 主 观 的 , 年 龄 、 既 往 镇 痛 药 [5] [6,7] [8] 的长期应用 、 长 期 疼 痛 病 史 、 抑 郁 及基础疼痛敏感性 等都可以影响痛觉的 程度。 [9] 研 究 表 明 术 前 膝 关 节 疼 痛 程 度 与 脑 脊 液 中 去 甲 肾 上 腺 素 水 平 呈 正 相 关 , 脑 脊液 P 物质 在 术后 2 小 时 急 剧 升 高 , 之后 迅 速 恢 复 正 常 ; 去 甲 肾 上 腺 素 下 降 明 显 , 但术后 24 小 时 内 恢 复 正 常 ; 脑 脊 液 中 谷 氨 酸 及 CGRP 水 平 在 围 术 期 无 明 显 变 化 ; [10] 但 脑 脊 液 神 经 递 质 变 化 与 术 后 疼痛 评 分 无 明显 关 联 。 有 报 道 指 出 手 术 创 伤 刺 激 引 起 机 体 内 环 氧 合 酶-2 升 高 , 合 成 前 列 腺 素 刺 激 周 围 伤 害 感 受 器 , 引起 中枢 系统 [11,12] 疼 痛 敏 感 性 升 高 ,因此 术 前 及 术 后 应 用 环 氧 合 酶-2 抑 制 剂 可 以 明 显 减 少 患者 术 后 阿 片 类 药