现代麻醉学040全身麻醉期间严重并发症

第40章 全身麻醉期间严重并发症 近年来，由于对疾病的发生和发展有了进一步的了解。特别是麻醉专业的基础理论和技术的进步，以及检测设备和手段也日臻完善，麻醉后恢复室和ICU的设置，麻醉人员的素质提高使病人接受手术和麻醉安全性有了更好的保证。尽管如此，我们仍然不能完全避免或摆脱麻醉意外和严重并发症的发生，甚至引起病人的死亡。其发生原因大致可归纳为两类：其一，由于疾病本身的原因或病情突然发生变化，以及手术麻醉应激和药物作用所导致的后果，如对麻醉药的敏感，恶性高热和心脑血管的意外等。另一类是由于麻醉实施中一些失误，如麻醉机装置的失灵或操作不当，用药不当或过量，病情观察或判断失于粗疏等，这一类的失误，通过提高麻醉人员的素质和责任感，绝大多数是可以预防或避免的。麻醉期间的意外和并发症甚多，如心跳骤停、心律失常、急性肺水肿、急性呼吸衰竭等将分别于专题内加以介绍。本章仅介绍全身麻醉期间可能发生的重要的并发症。 第1节 反流、误吸和吸入性肺炎 一、 原因 麻醉过程中，易于引起呕吐或胃内容物反流的几种情况：（1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。（4）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。（6）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵（glycopyrronium bromide）对括约肌的松弛作用，吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力。琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。易致反流与误吸的危险因素，如表40-1所示 表40-1 易致反流与误吸的危险因素 胃内容物增多 增加反流的倾向 喉功能不全 胃排空延迟 食管下端括约肌 全身麻醉 张力低下 急症手术 无经验麻醉医师 胃液分泌增多 胃-食管反流 夜间手术 头部创伤 脑梗塞/出血 神经肌肉疾病 过 饱 食管狭窄/食管癌 多发性硬化 没有禁食 食管内压性 帕金森氏病 失弛症 格-巴二氏综合症 肌肉营养不良 大脑性麻痹 高龄病人 颅脑神经病 创伤、灼伤 糖尿病性自主神经病 口咽部或胃内大量出血，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：（1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于“满胃”；（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的场所，促使胃液容量增多（>25ml）和pH的下降（pH<2.5）。 麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。据有关资料报告，麻醉反流的发生率约为4%-26.3%，其中有62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。近20年，有4篇关于大人群全麻下发生误吸的发生率、致病和死亡率的研究报告，见表40-2。 表40-2 全麻下普外手术误吸的发生、致病和死亡率 报告者 研究对象（例） 误吸 发生率 致病率 死亡率 Olsson GL(瑞典) 185385 87 1/2131 1/3944 1/45454 Warner MA（美） 215488 67 1/3216 1/16576 1/71829 Tiret L（法） 198103 14 1/14050 1/99052 — Leihg JM（联合王国） 84835 6 1/14039 1/42408 1/84839 引自 Engelhardt T. Webster NR.报告 Br J Anaesth 1999;83:453-60 Waner MA等1999年报告56138例18岁以下儿童共施行老3180次全身麻醉，其中有24例发生肺部误吸，发生率为1：2632即0.04%。急症手术与择期手术的发生率为1：373对1：4544。误吸主要是发生在麻醉诱导时，在置入喉镜和气管插管之前，或正在置入喉镜时。Olsson GL等（1986）报告0-9岁儿童的围手术期的肺误吸的发生率为1：1163（0.09%），要比成年人高2.5倍。但在法国文献（1978-1982）中报告0-14岁的发生率仅在0.01%。上述发生率的差异，可能与不同的研究方法和围手术期肺误吸的诊断标准有关。 虽然喉罩的出现为临床麻醉提供了一种有效的器具，但仍不能完全防止胃内容物的肺误吸，尤其不要用于肥胖病人。 二、误吸胃内容物的性质 病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质（如pH、含脂碎块及其大小）和容量直接相关，以及细菌的污染。特别来自Robert和Shirley的动物实验结果认为引起误吸的临界pH为2.5，而容量为0.4ml/Kg-1（相当于25ml）。Schwartz等狗，即胃内容物pH5.9，容量2 ml/Kg-1时可引起严重低氧和肺内分流，若有食物的残渣则可致高CO2血症，酸中毒和肺炎，42h内无死亡。对猴的气管滴入盐酸容量达0.4-0.6 ml/Kg-1时，只产生轻度X-射线改变和临床的表现，其LD50为1.0 ml/Kg-1。若以此参数推论出成人，则发生严重误吸的临界容量相当于50 ml。 1. 高酸性(pH<2.5)胃液 误吸后，即时（约3-5分钟）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。 2. 低酸性（pH≥2.5）胃液 肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬细胞所浸润。迅速出现PaO2下降和Qs/Qt的增加；除非吸入量较多，此改变一般在24h内当可恢复，且对PaCO2和pH影响较小。 酸性胃内容物吸入肺内，低pH可被迅速中和，但却因诱致促炎症细胞因子如TNF、IL-8的释放，并将激活中性白细胞趋集于受损的肺内。隐匿于肺微循环内的中性白细胞，则与广泛的肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞粘附和移行，引起肺毛细血管壁和上皮细胞通透性改变和损害，以至出现含富蛋白质的肺间质水肿。在此过程中，将涉及一系列粘附分子（如选择素、整合素）以及细胞间粘附分子（如IACM-1）的活化与参与。有理由认为，误吸引起的急性肺损伤过程中，中性白细胞的趋化、激活和粘附是发挥着重要作用的环节。 3. 非酸性食物碎块 炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围，可呈斑状或融合成片，还可见到肺泡水肿和出血。炎症特点是对异物的反应，以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主，在食物碎屑周围可呈肉芽肿。实际上小气道梗阻，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，且呈升高PaCO2和pH下降。多存在有肺高压症。 4. 酸性实物碎块 此类食物的误吸，病人的死亡率不但高，且早期就可发生死亡。引起肺组织的严重损害，呈广泛的出血性肺水肿和肺泡隔坏死，肺组织结构完全被破坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，多伴有低血压和肺高压症。晚期肺组织仍以异物反应为主，或有肉芽肿和纤维化。 总之，误吸胃内容物引起的肺生理学紊乱、病理生理学改变，早期除了与反射的机制有关外，细胞因子和介质的释放是引起肺急性损伤不可忽视重要环节。晚期肺组织仍以异物反应为主，出现肉芽肿和纤维化。 三、误吸的临床表现 1. 急性呼吸道梗阻 无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；若仍未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。 2. Mendelson综合症 此综合症首先由Mendelson（1946）加以描述，即在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24h才出现。 3. 吸入性肺不张 大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，则后果严重。若只堵塞支气管，又由于支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。 4. 吸入性肺炎 气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快地解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。 四、预防 主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施：（1）减少胃内容量和提高胃液pH；（2）降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；（3）保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时，更具有重要意义。 1. 禁食和胃的排空 对刚进食不久的病人，若病情许可，理应推迟其手术时间。其所需延迟的时间，可依据食物性质、数量、病情、病人情绪和给药的情况等因素综合加以考虑。过去临床上多以手术前日晚餐后开始禁食禁饮或“NPO after midnight”。事实上如此长时间禁食，特别是禁饮会增加病人的水和电解质紊乱。有的病人由于饥饿或口渴难忍而佯装已禁食禁饮，反而增加医疗上困难。最近ASA的专家小组提出关于手术前禁食禁饮时间的建议，见表40-3即使有此较成熟的意见，但仍不能保证在此时间内胃已完全排空；同时还应结合实质饮食的量予以考虑。 表40-3 禁食禁饮时间建议 食物的性质 最低的禁食禁饮时间（h） 清夜* 2 人乳 4 配制的婴儿食物 6 非人乳食品** 6 便餐*** 6 * 包括水、无渣果汁、清茶、碳酸饮料、黑咖 啡，不包括乙醇。 ** 固体食物的排空时间与此相似。 *** 典型便餐只包括烤面包和清夜，如果为油煎 或含脂的食物，和肉类则使胃排空时间延长。 对饱胃病人尽可能采用局部麻醉或椎管内阻滞。若是全身麻醉适应证，又不允许推迟手术时间，则可采取如下措施：（1）置入硬质的粗胃管（直径为7mm），通过吸引以排空胃内容物，细而软的胃管是难以吸出固体食物的碎块。要检查吸引的效果，切不可置而不顾。（2）采用机械性堵塞呕吐的通道，如带有套囊的Macintoch管或Miller-Abbott管等，但因食管壁有高度的可扩张性，故对其确切的效果尚有疑问。（3）过去在临床上曾用不同的药物以求达到如下的目的：抗恶心呕吐、抗酸和抑制胃液量和减少误吸的危险。事实上用药未必都能达到预期的效果，不同药物各有其适应症，而不作为常规的应用。依据ASA专家小组提出的建议，可作为参考。见表40-4。 表40-4 减少肺误吸危险的用药 常用药物 推荐意见 胃肠道兴奋药 甲氧氯普胺 不作常规用药 （吐灭宁，metoclopramide） 胃酸分泌阻断药 西咪替丁 不作常规用药 雷尼替丁 法莫替丁 抗酸药 枸橼酸钠 不作常规用药 三硅酸镁 镇吐药 氟哌利多 不作常规用药 恩丹西酮（ondansetron） 抗胆碱能药 阿托品 不用 东莨菪碱 胃长宁 上述药物联合应用 不作常规用药 用药提高pH和减少胃液的分泌，如口服0.3M枸橼酸钠（sodium citrate）30ml于手术前15-20min，作用可持续1-3h。近年来主张用组胺H2受体拮抗药，如西咪替丁（cimetidine）300mg于术前1h口服或肌注，儿童的剂量为7.5mg/Kg，提高pH>2.5的有效率可达90%,但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应在给药后60min-90min，持续4h。雷尼替丁（ranitidine）在术前1h静脉注射，不仅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持续8h左右。若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。 2. 麻醉的诱导 麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：（1）清醒气管内插管，可用1%-2% 丁卡因或2%-4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一俟气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。（2）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸。（3）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于400时，此时咽的位置较食管贲门交接处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过18cmH2O，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位。虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体位。（4）恰当选用诱导药物，如应用氧化亚氮-氧-氟烷诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，则发生呕吐和反流的机会较少。至于硫喷妥钠-琥珀胆碱快速诱导插管，因大剂量可迅速抑制呕吐中枢，同时琥珀胆碱对膈肌和腹肌麻痹作用，故在短暂时间内不至于发生呕吐，但要求具有很熟练的插管技巧。无论采用何种方法进行麻醉诱导，都应准备好有效的吸引器具。（5）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否则仍有误吸之可能。 3. 采用附有低压、高容量套囊的气管导管，通过染料进行误吸实验表明，用普通高压低容量套囊的导管，其误吸率可达56%；若改用前一种导管，则其发生率可降至20%。 五、 处理 关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。 1. 重建通气道 （1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。如为固体物可用手法直接清除，咽部异物则宜用Magil钳夹取。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失有进一步扩大误吸的危险。 2. 支气管冲洗 适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管。 3. 纠正低氧血症 大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡Ⅱ型细胞的广泛损害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺内分流和静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡-动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以呼气末正压通气（PEEP）0.49-0.98kPa（5-10cmH2O），或CPAP以恢复FRC和肺内分流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。 4. 激素 至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物的认识不一，仍有争议。早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用；虽不能改变其病程，也难以确切的激素对预后的最终影响，但在临床上仍多有应用。一般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢可的松或地塞米松。 5. 气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。 6. 其他支持疗法，如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末CO2、SpO2和动脉血气，及心电图的监测，必要时给以变力性药物和利尿药。 7. 抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。 第2节 支气管痉挛 在麻醉过程和手术后均可发生急性支气管痉挛，表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，引起严重缺氧和CO2蓄积。若不即时予以解除，病人因不能进行有效通气，不仅发生血流动力学的变化，甚至发生心律失常和心跳骤停。 一、 病因 1. 气道高反应性：患有呼吸道疾病的病人如支气管哮喘或慢性炎症，使气道对各种刺激反应较正常人更为敏感。此与兴奋性神经和受体活性增强，而抑制性神经和受体活性的减弱有关。还有炎症细胞致敏、气道上皮损伤以及气道表面液体克分子渗透浓度改变等，也都是不容忽视的诱发因素。2.与麻醉手术有关的神经反射：如牵拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牵张反射都可成为诱发气道收缩的因素。3.气管插管等局部刺激是麻醉诱导期间发生气道痉挛最常见的原因。由于气道上皮下富含迷走神经传入纤维，尤其隆突部位。气管插管过深直接刺激隆突，或浅麻醉下行气管插管、吸痰也都可引起反射性支气管痉挛。一般认为，其反射途径除了经迷走神经中枢反射外，还有轴反射和释放的神经介质如P物质、神经激肽A和降钙素基因相关肽受体（CGRPR）、色胺受体的参与。4.应用了具有兴奋性迷走神经、增加气道分泌物促使组胺释放的麻醉药、肌松药或其他药物。如支气管哮喘病人应避免应用有兴奋性迷走神经药物如硫喷妥钠、γ-羟丁酸钠，或促进组胺释放的肌松药（筒箭毒碱）。手术后早期的支气管痉挛，多非哮喘所致，常见的原因是由于气管内导管移位或受阻，以至气管发生部分梗阻或受到刺激而引起支气管痉挛。应该指出的是，支气管痉挛可能是急性肺水肿早期唯一的症状，远比罗音或泡沫痰出现得更早。 二、预防 1.对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史的病人应仔细了解其过去发病的情况，分析可能存在的诱发因素。术前应禁吸烟2周以上。若近期有炎症急性发作，则应延缓择期手术2-3周。术前病人应行呼吸功能的检查，可请呼吸专科医师会诊，必要时应用激素、支气管扩张药、抗生素等作为手术前准备。2.避免应用可诱发支气管痉挛的药物如可用哌替啶或芬太尼来取代吗啡，因前几种药对支气管平滑肌张力影响较弱。若异喹啉类肌松药要比甾类肌松药易引起组胺释放，如泮库溴铵、维库溴铵、哌库溴铵在临床剂量下不致引起明显的组胺释放。肌松药引起组胺释放是与药量、注药速度有关，减少用药量和注药速度可减少组胺释放量。琥珀胆碱仍可引起少量组胺释放，故文献上既有用来治疗支气管痉挛，也有数例病人引起支气管痉挛的报道。吸入性麻醉药则可选用氟烷、恩氟烷、异氟烷等，氯胺酮可明显减低支气管痉挛的气道阻力，这与拟交感效应，促进内源性儿茶酚胺释放有关。此外，还能抑制肥大细胞释放组胺，故对气道高反应病人，可选用氯胺酮行麻醉诱导。3.阻断气道的反射，选用局麻药进行完善的咽喉部和气管表面的麻醉，可防止因刺激气道而诱发支气管痉挛。 三、处理 1.明确诱因、消除刺激因素，若与药物有关应立即停用并更换之。2.如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉。3.面罩吸氧，必要时施行辅助或控制呼吸。4.静脉输注皮质类固醇类药（如氢可的松和地塞米松）、氨茶碱等，两药同时应用可能收效更好。若无心血管方面的禁忌，可用β受体激动药如异丙肾上腺素稀释后静脉点滴或雾化吸入。目前，还可采用选择性β2受体激动药如吸入间羟叔丁肾上腺素（terbutaline），尤其适用于心脏病人。 第3节 低氧血症与通气不足 呼吸系统的并发症，仍是全身麻醉后能威胁着病人生命的安危的主要原因之一。以及拖延术后的康复。除了误吸之外还包括气道阻塞、低氧血症和通气不足（高碳酸血症）等。据报告在接受全身麻醉后转入PACU的24057例病人中，发生呼吸系统紧急问题的有1.3%，其中低氧血症发生率为0.9%，通气不足0.2%，气道阻塞也达0.2%。需要置入口咽或鼻腔气道为59.7%，需手法处理气道者占47.6%。虽然只有2例病人（占0.1%）需要行气管内插管，80例需行人工通气。 一、气道阻塞 全麻后气道阻塞（airway obstruction）最常见的原因，是因神志未完全恢复，舌后坠而发生咽部的阻塞；喉阻塞则可因喉痉挛或气道直接损伤所致。对舌后坠采用最有效的手法，是病人头后仰的同时，前提下颌骨，下门齿反咬于上门齿。据病人不同的体位进行适当的调整，以达到气道完全畅通。如果上述手法处理未能解除阻塞，则应置入鼻咽或口咽气道。但在置入口咽气道时，有可能诱发病人恶心、呕吐、甚至喉痉挛，故应需密切观察。极少数病人才需重行气管内插管。 二、低氧血症 低氧血症不仅是全身麻醉后常见的并发症，而且可导致严重的后果。据丹麦的文献报告术后发生一次或一次以上低氧血症（SaO2<90%）的病人占55%，并指出其发生是与全麻时间、麻醉药应用及吸烟史有关。自采用脉搏血氧饱和度（SpO2）之监测方法后，使能及时地发现低氧血症，且有了较准确的评估标准。 1. 易于引起麻醉后低氧血症的因素：（1）病人的年龄>65岁；（2）体重超重的病人，如>100Kg;（3）施行全身麻醉的病人要比区域性麻醉更易于发生;（4）麻醉时间>4小时;（5）施行腹部手术者对呼吸的影响显著于胸部，以肢体手术的影响较为轻微;（6）麻醉用药：如苯二氮卓类与阿片类药物并用，用硫喷妥钠诱导麻醉对呼吸的影响要显著于异丙酚。术前应用芬太尼>2.0ug.Kg-1.h-1或并用其他阿片类药物则影响更为显著。尤其非去极化肌松药的应用剂量、时效和肌松是否已完全反转都是极其重要的因素，例如术中应用阿曲库铵>0.25mg.Kg-1.h-1,则将增加发生低氧血症的危险。至于术前病人一般情况(ASA分级)对此的影响似无明显的差异。 2. 发生低氧血症是主要原因 在全麻后发生低氧血症的原因是多因素的，也较为复杂： （1）由于供氧浓度的低下或因设备的故障引起吸入氧浓度<0.21。尽管发生此意外并不多见，但发生误接气源或混合气体装置的失灵的可能性仍然存在，是不能失于大意。 （2） 通气不足（hypoventilation），请见后述。 （3） 术后肺内右致左的分流增加，如术后发生肺不张、急性气胸或急性肺梗塞等，使经肺的静脉血得不到充分的氧合，提高了动脉内静脉血的掺杂，造成动脉低氧血症是必然的结果。 （4） 肺通气/灌流（V/Q）的失衡，如因麻醉药的影响损害了低氧下肺血管收缩的补偿， V/Q的失衡加重。同时，术后病人的心排血量低下也促进了这种失衡。 （5）采用不正确的吸痰方法，易被忽视的原因。应用过高的吸引负压、过粗的吸痰管和超时限的吸引，可以引起病人SaO2的显著下降，尤其是危重和大手术后病人。 （6）其他：术后病人的寒战可使氧耗量增高500%，对存在肺内分流病人，通过混合静脉血氧张力，使PaO2也下降。 三、通气不足 通气不足系指因肺泡通气的降低引起PaCO2的增高。手术后通气不足的原因：1.中枢性呼吸驱动的削弱；2.呼吸肌功能恢复的不足；3.体内产生CO2增多；4.由于呼吸系统急性或慢性疾病所影响。 1. 削弱中枢性呼吸驱动 事实上，应用任何麻醉药对呼吸中枢都具有抑制的效应，尤其麻醉性镇痛药。这种呼吸的抑制，可以通过对CO2的曲线的向下、向右的移位来加以证实。又如芬太尼或芬太尼-氟哌利多混合剂(Innovar)的应用，可呈双相性呼吸抑制，在手术终了可用较小剂量的拮抗剂来消除其呼吸抑制。 2. 呼吸肌功能的障碍 包括手术切口部位、疼痛均影响到深呼吸的进行。如上腹部手术后，病人是以胸式呼吸为主，呼吸浅快，肺活量（Vc）和功能余气量（FRC）均呈降低，直至术后第2-3天才开始逐渐恢复。Vc在手术当天可降至术前的40%-50%，术后第5-7天才恢复至术前60%-70%。Vc的下降使术后病人有效的咳嗽能力受限，为肺部并发症发生提供有利条件。FRC的下降，使FRC与闭合容量（CC）的比率发生了改变，CC/FRC相对升高具有重要的临床意义。即小气道易于闭合，局部通气/血灌流比率失调，导致肺泡气体交换障碍，则发生低氧血症和通气不足是必然的结果。 目前认为膈肌功能障碍是造成术后肺功能异常的一个重要的原因。用麻醉药、镇静药或疼痛等对膈肌功能虽有一定的影响。但对膈肌功能障碍的原因不能全面加以说明。如今较能为人们所接受的观点：由于手术创伤通过多渠道传入神经途径减弱了中枢神经系统的驱动，对膈神经传出冲动减少，而引起术后膈肌功能障碍。 应用非去极化肌松药的残留效应。长效肌松药应用、拮抗肌松的效应不足和肾功能障碍等均可使肌松药的作用残留，而影响了术后呼吸肌功能的恢复，也是造成术后病人通气不足的常见原因。有报告指出，在术后发生呼吸系问题的病人中，有25%是与肌松药的应用有关，其中8.3%病人需要进一步反转肌松药的残留效应。 3.肥胖病人、胃胀气、胸腹部的敷料包扎过紧也会影响到呼吸肌功能。 四、监护与预防 有关手术后病人呼吸功能的观察与监测在本书相关关节内以予详述了。这里要着重指出的，临床上不能忽视肉眼的观察如呼吸的深度、呼吸肌的协调和呼吸模式等，监测方面包括脉搏血氧饱和度的持续、PETCO2和PaCO2的监测。 一般认为对如下病人应加强术后的呼吸功能监测和氧的支持；①胸腹部手术后;②显著超重的病人，如BMI>27~35Kg.m-2;③用过大剂量阿片类药物；④存在急性或慢性呼吸系疾病。 以下病人即使其PaO2处于正常范围，但仍有发生组织低氧或缺氧的可能：①低血容量（低CVP、少尿）；②低血压；③贫血，血红蛋白<70 g/l ;④ 心血管或脑血管缺血病人；⑤氧耗增高，如发热的病人。 一般要求这些病人可以增强氧的支持，至于呼吸空气时的SpO2>90%或恢复至手术前的水平。对有气道慢性阻塞的病人，其呼吸功能有赖于CO2或低氧的驱动，所以谨慎调节供氧的浓度，经常进行动脉血气分析是必要的措施。 第4节 急性肺不张 急性肺不张是指病人骤然出现肺段、肺叶或一侧肺的萎陷，从而丧失通气的功能。急性肺不张是手术后严重的并发症之一，尤其多见于全身麻醉之后。但局部麻醉、区域性神经阻滞同样也会发生肺不张。大面积急性肺不张，可因呼吸功能代偿不足，使病人因严重缺氧而致死。 一、 病因 发生急性肺不张的危险因素：1.围手术期病人存在有急性呼吸道感染；2.呼吸道急性或慢性梗阻，术后最常见的原因是气道被粘稠的分泌物所堵塞；3.慢性气管炎；4.吸烟；5.肥胖；6.老年病人肺容量小，如非阻塞性肺病，胸廓畸形，或因肌肉、神经肌肉和神经疾病所致的呼吸肌障碍或受限；7.通气不足综合征；8.中枢性或梗阻性睡眠-呼吸暂停综合征病人。 手术后的危险因素；（1）呼吸道分泌物多，且引流或排出不畅；（2）胸部或上腹部大手术病人；（3）外科手术切口疼痛；（4）镇痛药应用不当；（5）应用具抑制中枢神经系统的药物。 二、肺不张发生的机制 1. 压迫 文献中提示呼吸肌张力的消失引起FRC减少，以及对肺基底部的压迫可能是促进麻醉中发生肺不张的重要因素。同时还认为，平卧位时由于腹内压增高或腹内容物增大时，使膈肌向头部移动，胸横截面积的减少（约0.8L），均伴有FRC下降及血液从胸腔向腹腔转移，形成一种压迫性肺不张。 2. 小气道早期闭合使其远侧气体吸收。某些病人肺功能损伤主要表现在小气道的过早闭合，闭合容量增加。如果其远侧气体是纯氧（如麻醉诱导时用100%氧通气），则将加速气体吸收而肺泡出现萎陷或肺不张。若用低浓度氧或附有氮气，则将减缓其吸收气体的速度。说明气体吸收在发生肺泡萎陷中起着重要的作用。 3. 肺泡表面活性物质缺失 引起肺泡表面活性物质缺失一是产生减少，另一是失活 或代谢更迭的障碍。肺泡萎陷又促使肺泡壁表面活性物质分布和功能受损。 三、 临床表现 小区域的肺不张，一般临床无明显的症状或体征，易被忽略。急性大面积肺不张时，可突发气急、咳嗽、发绀，以及急性循环功能障碍。肺底部或背部可出现小水泡音，呼吸音和语颤消失。气道梗阻性肺不张，通过X射线检查多可确诊。但由于肺容量小，或肺表面活性物质减少所致的小区域或散在性肺泡萎陷，则X射线检查结果可呈阴性。动脉血气分析有助于诊断。 四、预防 1.术前禁烟2-3周。2.有急性呼吸道感染的病人，至少应延期手术2-3周。3.术前发现有明显危险因素的病人，也应延期手术，经5-7天强化呼吸道的治疗。4.对慢性阻塞性肺病（COPD）或慢性支气管炎病人，术前应加强胸部物理治疗（如体位引流，胸壁扣击等），以减少气道的梗阻，增强排痰能力，训练深呼吸和咳嗽，增加肺容量。5.麻醉期间保持气道通畅，避免长时间固定的潮气量通气，应定时吹张肺（“叹气”）。但有报告指出，吹气的气道压>30cmH2O时方为有效。6.术毕尽早使病人清醒，充分恢复自主呼吸；在拔气管导管前应反复吸引分泌物，应用空气-氧或惰性气体-氧吸入，避免纯氧吸入。7.回恢复室后，定时变换病人体位，鼓励咳嗽和早期离床活动。8.术后减少或避免应用麻醉镇痛药，代以神经阻滞或硬膜外腔注射局麻药与小剂量麻醉镇痛药（如芬太尼或曲马多）。 五、处理 主要目的的消除呼吸道梗阻的原因，积极预防感染，并使萎陷的肺复张。（1）积极鼓励病人咳嗽排痰，或诱导发生呛咳；（2）施行纤维光导支气管镜检查，不仅可明确梗阻的部位和原因，且可进行分泌物的吸引和异物的钳取；（3）若病人存在明显低氧血症，可用机械性正压通气（FiO2≤0.6），附以PEEP（10-15cmH2O），有助于肺泡的复张；（4）其他如雾化吸入，祛痰药，支气管扩张药，激素等应用有助于改善通气的功能；（5）根据痰液细菌培养结果和药敏实验，选用有效的抗生素。 第5节 张力性气胸 在麻醉过程和手术后发生张力性气胸，多与有创性监测，手术麻醉的操作不当有关。对此并发症能未及时的发现和处理，而引起一侧或两侧受压萎陷，肺泡无法进行通气，使肺通气/血液灌流严重失衡，病人出现极端呼吸困难，且因大量未氧合的血液搀杂于动脉血内，出现显著发绀和低氧血症，以及急性呼吸衰竭的临床表现。由于患侧胸内的高压，足以把纵隔推向健侧，心脏移位和腔静脉回心血流的受阻，引起排血量显著下降，严重低血压或休克。若不立即解除张力性气胸，病人可在短时间因呼吸循环衰竭而致死。 一、病因 多与麻醉和手术的操作有关，如气道压力过高，使有先天性缺陷或病变的肺泡破裂，对肺气肿、支气管扩张或肺大泡病人施以过大压力的辅助或控制呼吸就可造成肺泡破裂。气体可经血管和支气管周围间隙而逆行逸入肺门、纵隔、颈部的皮下组织。又如施用喉镜和气管插管时损伤咽后壁，以及行臂丛神经阻滞、肋间神经、椎旁神经阻滞时伤及胸膜、肺组织而引起张力性气胸。又如有创性中心静脉监测（颈内或锁骨上、下静脉）、气管造口术、甲状腺切除术、颈部广泛解剖（尤其累及颈深筋膜），即使膈肌下的手术如脾、肾切除术、腹腔镜手术也都有损伤脏层或壁层胸膜之可能，或一侧胸内手术时损伤了对侧胸膜没有及时的发现和修补。 二、临床表现 依气体进入胸腔的速度和积存气量的多寡，以及肺受压的程度，表现出不同的临床症状和体征。轻度的可无症状，若超过1/5肺组织丧失通气功能，即可出现呼吸急促和困难，发绀，心动过速等。血压开始可无明显的变化，随着病情进展如纵隔移位，缺氧加重，则出现低血压，甚至休克。在全身麻醉下首先发现的体征可能是心动过速和低血压而不易与麻醉过深或低血容量相区别。但由于受压肺的顺应性下降，进行人工呼吸时会感到气道阻力的增加，需提高气道压方能保持通气。同时可能出现有皮下气肿。对比性两侧胸部叩诊，患侧可呈反响过强。两侧性张力性气胸不仅通气显著减弱，呈喘鸣和两侧胸部叩诊均反响过强。动脉血气分析呈PaO2显著下降和PaCO2的升高，胸部X线检查则可明确诊断。 三、处理 对张力性气胸病人应立即采取措施，除了给予必要的呼吸循环支持外；应在无菌条件下，用粗径针头对患侧经锁骨中线第2或第3肋间进行穿刺抽气。如果抽气后症状仍不缓解或需多次抽气时，则应在胸腔内置管进行闭式胸腔负压吸引，以促进萎陷肺的复张。同时应积极预防感染。 第 6 节 高血压 全身麻醉恢复期，随着麻醉药作用的消退、疼痛不适，以及吸痰、拔除气管内导管的刺激等原因极易引起高血压的发生。尤其先前有高血压病史的几占一大半，且多始于手术结束后30分钟内。如果在术前突然停用抗高血压药物，则发生高血压情况更呈严重。高血压的发生率为4%-6%。 一、原因 1. 疼痛 除了手术切口刺激外，其他造成不适之感还来自胃肠减压管、手术引流和输液的静脉路等，同时还伴有恐惧、焦虑等精神因素的影响。疼痛的刺激是与麻醉前后和麻醉维持过程处理有关。 2. 低氧血症与高碳酸血症 轻度低氧血症所引起循环系统反应是心率增快与血压升高，以高动力的血流动力学来补偿血氧含量的不足。血内CO2分压的升高，可直接刺激颈动脉和主动脉化学感受器，以及交感-肾上腺系统反应，则呈现心动过速和血压的升高。 3. 术中补充液体超荷（volume overload）和升压药原因不当。 4. 吸痰的刺激，吸痰管对口咽、气管隆突的刺激，尤其操作粗暴或超时限吸引更易引起病人的呛咳和躁动、挣扎，则使循环系统更趋显著。 5. 其他 如术后寒战，尿潴留膀胱高度膨胀也会引起血压的升高。 对术后持续重度高血压，若不能及时消除其发生原因和必要的处理，则可因心肌氧耗量的增高，而导致左室心力衰竭，心肌梗死或心律失常，高血压危象则可发生急性肺水肿或脑卒中。 二、预防和处理 1. 首先要发现和了解引起高血压的原因，并给以相应的处理，如施行镇痛术，呼吸支持以纠正低氧血症以及计算液体的出入量以减缓输液的速率或输入量。 2. 减少不必要的刺激，使病人处于安静姿态。当病人呼吸功能恢复和血流动力学稳定时，应尽早拔除导管，为了减少拔管时的刺激和心血管副反应，可在操作前5-3分钟给以地西泮0.1mg.Kg-1或美达唑仑1-2 mg和1%利多卡因（1 mg.Kg-1）。有报告在拔管前20分钟用0.02%硝酸甘油4ug .Kg-1。经双鼻孔给药，可防止拔管刺激引起高血压。 3. 药物治疗 由于多数病人并无高血压病史，且在术后4小时内高血压能呈缓解，故不必应用长效抗高血压药物。值得选用的药物：①硝普钠的优点在于发挥药效迅速，且停止用药即可反转。对动脉、静脉壁均有直接的扩张效应。一般多采用持续静脉点滴给药，开始可以0.5-1.0 ug .Kg-1.min-1给药达到可以接受的血压水平。但应密切监测动脉的动态，适时调整给药速率。②压宁定若在拔管时给以0.5 mg .Kg-1，可有效预防当时高血压反应和维持循环功能的稳定；③β-受体阻滞剂如拉贝洛尔（labetalol）和艾司洛尔（esmolol）,前者兼有α和β受体阻滞的作用，常用来治疗术后高血压。但对β受体阻滞更为突出，由于负性变力性效应使血压降低。艾司洛尔为超短效β受体阻滞药，对处理术后高血压和心动过速有效。但因半衰期短应予持续静脉点滴给药，依据血压的反应调节给药速率，相当于25-300 mg .Kg-1.min-1。④对高龄、体弱或心脏功能差的病人，则可采用硝酸甘油降压。它对心脏无抑制作用，可扩张冠脉血管，改善心肌供血和提高心排血量。停药后血压恢复较缓，且较少发生反跳性血压升高。 第7节 急性心肌梗死 麻醉期间和手术后发生急性心肌梗死，多与术前有冠心病，或潜在有冠脉供血不足有关。同时又遭受疾病、疼痛和精神紧张的刺激，以及手术和麻醉等的应激反应，都将进一步累及心肌耗氧和供氧间的平衡，任何导致耗氧量增加或心肌缺氧都可使心肌功能受损，特别是心内膜下区。有资料表明，非心脏手术的手术病人围术期心肌缺血的发生率可高达24%-39%，冠心病患者中可高达40%。如果发生心肌梗死的范围较广，势必影响到心肌功能，排血量锐减，终因心泵衰竭而死亡。尤其是新近（6个月以内）发生过心肌梗死的病人，更易于出现再次心肌梗死。 一、病因 诱发心肌梗死的危险因素：1.冠心病病人；2.高龄；3.有外周血管疾病，如存在外周血管狭窄或粥样硬化，则提示冠脉也有相同的病变；4.高血压（收缩压≥21.3kPa（160mmHg），舒张压≥12.4kPa（95mmHg）病人，其心肌梗死发生率为正常人2倍；5.手术期间有较长时间的低血压；6.据文献报告，手术时间历1小时的发生率为1.6%，6小时以上则可达16.7%；7.手术的大小，心血管手术的发生率为16%，胸部为13%，上腹部8%；8.手术后贫血。 麻醉期间易于引起心肌氧耗量增加或缺氧的因素：1.病人精神紧张、焦虑和疼痛、失眠，均可致体内儿茶酚胺释放和血内水平升高，周围血管阻力增加，从而提高心脏后负荷、心率增速和心肌氧耗量增加。2.血压过低或过高均可影响到心肌的供血、供氧。若在麻醉过程中发生低血压，比基础水平低30%并持续10分钟以上者，其心肌梗死发生率，特别是透壁性心肌梗死明显增加。另一方面，高血压动脉硬化的病人，多伴有心肌肥厚，其发生心内膜下（非Q波型）心梗的机会较多，即使未出现过低血压，也可发生心肌缺血性损伤。3.麻醉药物对心肌缩力均有抑制的效应如氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、异氟烷，且抑制程度随吸入浓度而递增。曾报告当恩氟烷的呼末浓度为1.4%时，使动脉压降低50%，11例中有4例呈心肌缺血。同时，还应该注意药物对整个心血管和机体代偿机制的影响。4.麻醉期间供氧不足或缺氧，势必使原冠状动脉供血不全的心肌的供氧进一步恶化。5.因麻醉过浅或其他用药引起了心率增快或心律失常。图40-1为诱发心肌梗死的潜在因素： 氧供/氧耗 血栓形成 高凝状态 氧供↓ 氧耗↑ 炎症反应 白细胞激活 .血液低灌流 .对应激的反应 粥样硬化斑块脱落/血管痉挛 .血液再分配 血管痉挛 . . . 其他 .冠状动脉因素 .切变应力/血管痉挛 .内皮细胞因素 .栓塞 图40-1 围手术期诱发心肌梗死的潜在因素 2、 诊断 在全身麻醉药物作用下，掩盖了临床上急性心梗的症状和体症。在全麻期间，如发生心律失常尤其是室性期外收缩，左心室功能衰竭（如急性肺水肿），或不能以低血容量或麻醉来解释的持续性低血压时，都应及时地追查原因。直至排除急性心梗之可能。 心电图的记录仍然是诊断急性心梗的主要依据，尤其是用12导联心电图检查，诊断心梗的依据是Q波的出现（即所谓透壁性心梗），以及S-T段和T波的异常，非透壁性则可不伴有Q波的出现。（请参阅本书有关章节）。同时应进行血清酶的检查，如谷草转胺酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）和磷酸肌酸激酶（CPK），尤其是CPK-MM；但酶水平的升高多出现在头24小时，对即时的诊断仍帮助不大。近年提出的测定血内心肌肌钙蛋白T，肌钙蛋白（tyoponin，TN）包括三个亚单位，即肌钙蛋白C（TnC）肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白T（TnT）。当心肌细胞缺血时，细胞内pH值下降，激活蛋白溶解酶使心肌结构蛋白，透过细胞膜进入循环。测定cTnT的优点在于：在心肌梗死3小时左右开始升高，12-24小时呈峰值，可持续5天以上；对诊断急性心肌梗死的敏感度高达98%-100%。 3、 预防 对手术病人，特别是有高血压或冠动脉供血不足的病人，要力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗的同时，还要提高供氧，如减轻心脏作功（高血压的治疗），改善和保持满意的血流动力学效应（如麻醉方法选择，纠正心律失常，洋地黄化等）；提高供氧如纠正贫血以提高携氧能力，保持满意的冠状动脉灌注压和心舒间期。术前对患有心肌供血不足病人应给以必要药物治疗和镇静药。对心肌梗死病人的择期手术，尽量延迟到4-6个月以后再施行，如此可把再梗死的发生率降至15%，两者相距的时间越短，则再发率越高。再发心肌梗死病人的死亡率可高达50%-70%。 4、 处理 1. 麻醉期间或手术后心肌梗死的临床表现很不典型，主要依据心电图的提示和血流动力学的改变，宜及时请心血管专科医师会诊和协同处理；2.必不可少的血流动力学监测如平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量，以及漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和左室舒张末压（LVEDP）等；3.充分供氧，必要时行机械性辅助呼吸；4.暂停手术，或尽快结束手术操作；5.应用变力性药物如多巴胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注。近年有推荐用多巴酚丁胺（dobutamine）具有较强的变力性效应，对变时性和诱发心律失常要比异丙肾上腺素少见。变力性药物可使心肌氧耗量增加，如并用血管扩张药硝酸甘油或硝普钠，不仅可降低心肌氧供量，且将提高心脏指数和降低已升高的LVEDP。处于心源性休克或低血压状态的治疗，可参阅本书有关章节处理。6.应用辅助循环装置-主动脉内囊扶助（IABA）即反搏系统，通过降低收缩压，减少左室作功，使心肌氧耗量随之下降，同时还增加舒张压，有利于冠状动脉血流和心肌供氧。7.其他对症治疗，如应用镇静和镇痛药（罂粟碱或吗啡）。 第8节 恶性高热 恶性高热（malignant hyperthermia,MH），临床上多因吸入强效的全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出CO2和体温骤然增高、心动过速，并出现肌红蛋白尿等综合症。麻醉期间多为骤然迅速发病，少数病人也可延缓数小时，乃至回到苏醒室才趋显著。其发病和死亡率是与发病速率、诊断治疗早晚和疾病的性质有关。过去的死亡率曾高达70%，随后由早期的诊断和采用丹曲洛林（dantrolene）治疗，使死亡率降至5%以下。在临床麻醉下，其发病率约为1：62000；易感个体进行全身吸入麻醉和并用琥珀胆碱时，则发病率可达1：4200。追询病人家族史，可以有因手术或麻醉死亡的意外发生，提示可能存在常染色体显性遗传（autosomal dominant inheritance）。过去曾认为此并发症在我国罕有发生，但近年来仍偶有所闻。是否与吸入性麻醉比过去更广泛的应用有关，值得注意。务必与麻醉过程中发热甲亢危象、中暑和神经抑制性高热综合症等相鉴别。 三、 发病诱因 1. 易于诱发恶性高热的药物，最常见的为氟烷和琥珀胆碱。此外，还有地氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙醚等。就易感病人而言，其他某些药物仍有诱发恶性高热之可能。同时与麻醉时间长短、麻醉前用药，高浓度全麻药要比低浓度的严重，以及麻醉前交感神经系统的状态如精神紧张、焦虑亦有相关。2.其他因素的影响，如刚从事体力活动或运动后，气温高或伴发感染引起体温升高者，均促使发病迅速而险恶，3.恶性高热病人或家族内其他成员常存在有肌肉性疾患，如先天性骨骼肌畸形，因肌力失衡而引起的脊柱侧弯、前凸、后凸，以及肌肉抽搐、睑下垂和斜视等。 2、 病因及病理生理 恶性高热是一种肌病，其亚临床表现为细胞内调节发生急性失控。在正常生理情况下，终板去极化波经横贯小管（transverse tubule ,T tubule）传导至肌浆网而引起Ca2+的释放。在小管膜存在二氢吡啶受体（ dihyaropyridin receptor,DHPR）,使T管膜和肌浆网膜在功能上连接。DHPR和罗丹纳（ryanodin receptor,Ry1）受体间物理性连接，使信号能经三者连接处传递，引起Ca2+释放来激活肌肉收缩的装置。细胞内Ca2+的增高可消除肌钙蛋白对收缩蛋白的抑制,使肌肉发生收缩。继而细胞Ca2+泵又迅速的将Ca2+输回肌浆网，当恢复其浓度（<机械阈值）则引起肌肉松弛。无论是肌肉收缩或是松弛均需要消耗能量ATP. 实验表明，Ry1受体在肌浆网释放Ca2+,以及Ca2+诱发Ca2+的释放是具有一时性和量的调节特点。所以Ry1活动的异常，可能发生恶性高热的潜在机制。最先是发现MH易感羊呈共同分隔(cosegregates)突变,人体共同突变是发生染色体19q13.1 Ry1受体(Arg614Cys).其对受体激动剂如咖啡因呈高敏感，但降低了对Mg2+抑制作用的敏感。认为MH受累肌肉对各种刺激发生异常反应，其主要原因是来自肌浆Mg2+对抑制肌浆网释放Ca2+能力的下降。通过应用nM(3H(罗丹纳放射性配子-受体结合研究，提示是受体的结构和/或功能的改变，而不是随着疾病而发生表达的改变。 对强效吸入全麻药和去极化肌松药的反应，MH受累的肌肉要比正常肌肉更为显著，迅速增加有氧代谢和氧耗量，氧耗提高3倍，血乳酸水平增加15-20倍和酸碱平衡的失调。早期还表现于肌细胞内Ca2+浓度增高，以及引自肌肉静脉血的pH和Po2下降，Pco2、乳酸、K+和温度的升高。急性发作时热的产生，是来自有氧代谢、糖酵解、H+的中和作用和高能磷酸化合物的水解包括离子输送与收缩-松弛作用。 3、 临床表现 　　1. 早期表现　①麻醉诱导时，应用琥珀胆碱后不仅不出现肌肉成束收缩和肌肉松弛，反而出现肌强直，肌强直先从颌面部开始，以致气管插管发生困难，继而扩展到全身骨骼肌、腹肌，以至关节不能活动。这种肌强直也可持续1~3分钟而自行缓解；若继续进行麻醉则恶性高热可在数分钟内出现，也可延至数小时才发生。②手术麻醉过程中，病人体温骤升（＞40℃），触其皮肤感到热烫，可能是首先发现的体征。③呼吸深而快，由于呼出大量热气（CO2）使碱石灰迅速变热，即使更换在数分钟内又发热如初。呼末CO2显著升高，可能是急性发作最早的体征。若行控制性呼吸，挤压气囊感到费力。④皮肤呈斑状潮红并迅速转为紫绀，手术野血色呈暗红。⑤早期血压升高或波动明显，脉搏有力。⑥心动过速与心律失常。麻醉过程出现任何不能解释的心率失常，都应严密观察以排除恶性高热的可能。 2. 晚期表现　①因肌肉过度强直而呈角弓反张；②持续进展性高热，体温可达46℃，集中于骨骼肌和肝脏的产热更显过多；③凝血的异常，手术野呈出血、渗血的倾向；④左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷；⑤少尿，或出现肌红蛋白尿，肾功能衰竭。 3. 生化改变　①动脉血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（<7.00），并迅速转成混合型酸中毒。②血电解质检查呈高血钾、高磷血症，血钙先升高后下降，甚至低于正常水平。③肌酸激酶（CK）异常升高（＞2000iu/L），在发病后12～24小时血内达到峰值，主要是CK-BB同功酶增高，而不是CK-MM的增加。同时，乳酸脱氢酶（LDH）和谷丙转氨酶也升高。④血小板减少，可出现DIC。有报告指出，高钙血症常是暴发性恶性高热病人致死的原因。 4. 急性危象后的表现 ①肌肉疼痛可持续数天至数周，并有肌肉肿胀。②CNS的损害，可遗留有四肢麻痹、失明、耳聋等。③肾功能障碍。④有的病人虽渡过急性危象期，但经数小时后又复发而死亡。 4、 处理 1. 立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2； 2. 积极降温包括体表冷却降温，若是开腹或开胸手术，可用冷却的生理盐水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外循环，利用变温器进行血液降温。为了避免意外的低温，体温保持在38℃~39℃即可； 3. 纠正代谢性酸中毒，可先给以5%碳酸氢钠溶液2~4ml/kg，待进一步动脉血氧分析的结果后做进一步用药； 4. 先前曾认为酰胺类局麻药如利多卡因是禁用于MH,因为它可增加肌浆网Ca2+的释出, 使病情更加恶化。但目前已证实这种作用是微弱的,只当利多卡因的剂量达2g左右才使SR释出毫摩尔(mmol)的Ca2+。Kalow等曾报告应用利多卡因治疗MH可能是有效的。曾对MH易感病人采用酰胺类局麻药进行神经阻滞麻醉，也未见有不良反应。 5. 补充液体和利尿，可在45~60分钟内静脉输入冷却的乳酸钠复方生理盐水1500~2500ml，并用20%甘露醇或呋塞米（furusemide）静脉输入，尿量保持在2ml·kg-1·h-1以上。 6. 应用较大剂量的地塞米松或氢化可的松。 7. 应用拮抗骨骼肌挛缩的药物——丹曲洛林（硝苯呋海因,dantrolene），目前对其诱发肌肉松弛的真正机制还不完全了解，但仍是治疗MH肌挛缩最有效的药物。它的作用是减少自SR释出Ca2+，并拮抗受累肌肉Mg2+抑制作用的降低。对丹曲洛林结合部位有着不同的意见：即结合于T小管膜或是肌纤膜，是于Ry1蛋白直接结合？还是与其辅助蛋白？ 市售丹曲洛林为橙色粉状的安瓿，不适于长期保存。每支含20mg（内含氢氧化钠和甘露醇），可用注射用水60ml溶解，pH为9~10，对MH的治疗剂量为2.0mg/Kg,每5分钟从选用大静脉进行注射一次。必要时用药总量为10 mg/Kg。据临床报道病人很少用药＞4 mg/Kg。用药后的效应，主要是肌肉强直或挛缩的缓解，但不是麻痹；深呼吸而有力和出现咳嗽。即使用药剂量为2.0 mg/Kg，在其半衰期（≥10小时）血内仍可保持有效的治疗浓度。 8. 加强观察和监测，如体温，心电图，CVP，动脉压，动脉血气分析，呼吸和呼末CO2，以及电解质和凝血的检查。注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。 9. 其他支持疗法和预防感染。 五、实验室检查 1. 酸激酶（CK）：如果病人没有其他的肌病，若血内CK水平＞20000 iu（正常的上限为200iu/L），则应进一步进行骨骼肌活检。据报道CK＞20000iu的21例中有6例经肌活检证实恶性高热试验阳性。 2. 肉收缩试验：对疑为恶性高热病人应行骨骼肌活检，以便进行咖啡因，氟烷，氟烷琥珀胆碱的肌挛缩试验。尽管是属有创性检查，但咖啡因和氟烷的试验结果是可靠的。 3. 创性检查：目前有应用31p 核磁共振分光镜以检测肌肉代谢的异常。 六、麻醉选择 如表40-5所示，为MH易感病人可以应用的药物： 表40-5 药 物 酰胺类局麻药 氯胺酮 巴比妥类 二氧化氮（NO2） 钙剂 非去极化肌松药 丹洛曲林 （不包括筒箭毒碱） 毛地黄制剂 去甲肾上腺素 肾上腺素 阿片类 酯类局麻药 异丙酚 依托咪酯 神经安定药 （不包括氯丙嗪） 对MH易感病人进行手术，可以选用如下麻醉方法：1.神经安定镇痛术；2.区域性神经阻滞；3.可用氧化亚氮-氧、巴比妥类药、镇痛药和非去极化肌松药（不包括筒箭毒碱）。有报告异丙酚可以安全应用于MH病人，因它对MH受累骨骼肌膜具有稳定作用，恰与吸入全麻药的激发作用相反。无论采用何种麻醉方法，对MH易感病人的术前用药宜包括口服丹曲洛林。 宜谨慎应用钙通道阻断药，尤其在采用丹曲洛林时，两者不仅有诱致高钾血症的危险，同时还增加高钾血症激发易感的骨骼肌发生MH。 第9节 脑血管意外 全身麻醉下发生脑血管意外，当时未必能及时发现，只当麻醉后发生苏醒延迟、意识障碍，或相关病理部位的功能受损所反映出特殊体征时才引起临床注意和诊断。 脑血管意外，事实上是病人先前多存在有脑血管病，而在麻醉手术过程（围手术期）中，意外地发生了脑卒中，在卒中之中约有80%是因脑血管供血不足（或血流太少），可称为缺血性卒中，其余20%则属于出血性卒中（如脑实质性出血和蛛网膜下腔出血）。卒中所涉及的范围，可以是局灶性、多灶性，也可以是弥散性，反映出因单一或多个血管的病理改变而引起脑功能急速的障碍。 静脉 局灶性、多灶性 动脉 缺血性脑卒中 心跳骤停 弥漫性 脑血管病 缺氧/低灌流 局灶性、实质性：高血压、淀粉样病变灶 动静脉畸形 出血性卒中 弥漫性、蛛网膜下：囊性动脉瘤、动静脉畸形 一、 缺血性卒中的病因和发病机制 1. 动脉粥样硬化 约2/3缺血性卒中的原因是颅外和颅内动脉粥样硬化，早晨原位的狭窄或闭塞，或者是斑块物质在远端脑血管发生栓塞。病人多有高血压病史，且多发病于60岁以上老年人，特别在手术期曾发生过持续性低血压。其临床和病理效果取决于该受累血管区是否有足够的侧支循环。 2. 心源性栓子 来自心脏的栓子是引起脑栓塞缺血性脑卒中的主要原因之一。如心肌梗死区的附壁血栓、心律失常（心房纤颤）和心脏瓣膜与腔的结构异常促进血栓形成和栓子的脱落。有资料表明，在出现心房纤颤的头数月内，发生栓塞的危险性最高，第1个月的机率可达1/3。其他原因如二尖瓣脱垂、心脏粘液瘤、倒错性栓子（即来自外周静脉的栓子，经未闭卵圆孔进入体循环）等。 3. 血管炎 无论是原发性中枢神经系统动脉炎、感染性血管炎引起的局灶性或多灶性脑缺血。术前多有临床的症状，如认知障碍、头疼或癫痫发作，是有助于鉴别诊断。 4. 血液粘稠度的改变和高凝状态 脑血流与血液粘稠度呈负相关。血液粘稠度与血内红细胞、白细胞计数、聚集状态、血小板和血浆蛋白浓度则呈正相关。同时，血流与红细胞的变形性和血液粘稠度呈反比。因此，红细胞增多症、血细胞比容>50%，或血小板增多症（>100万ul）都增加发生卒中的危险。又如多发性骨髓瘤病人血浆蛋白浓度的提高，也增加了卒中的危险性。 处于高凝态病人，如癌症（尤以肾上腺癌）妊娠和产褥期均易于发生动脉、静脉血栓形成。此高凝状态可能发现有纤维蛋白原水平升高、部分凝血酶或凝血酶原时间改变，或有血小板聚集的异常。 5. 其他 脑血管也可因脂肪栓子、气栓而引起栓塞和缺血性的病变。 诊断 缺血性卒中所表现的神经系统症状，取决于被阻血管的解剖部位，和所累及的脑组织范围。如被梗阻的是脑动脉主干，则可迅速出现意识障碍、昏迷，也可以出现偏瘫、癫痫、失语和病理性反射等。通过病史询问、超声心动图、脑影象学（CT、MRI）和脑血管造影术等当可确诊。 预防 高血压、是发生卒中最危险因素。收缩压升高可能是卒中的直接原因，如160/95mmHg的高血压病人，其卒中的危险性比正常血压者高4倍。可见，手术前用药物控制高血压是具有重要的意义。对心房纤颤或心脏瓣膜病人应请心脏科医生会诊，以确定病人是否适用抗凝治疗。 二、出血性脑血管病 出血性卒中（颅内出血）病人，其中一半为弥漫性如蛛网膜下腔和或脑 室内出血，另一半为局灶性如脑实质内出血。若脑动脉破裂，约有一半的颅内压急剧升高者的意识发生丧失，病人多死于脑疝。这种自发性颅内出血是主要原因：（1）动脉瘤；（2）脑血管畸形；（3）高血压性动脉粥样硬化性出血；（4）全身出血性素质等。 对出血性卒中的诊断，主要依靠影象学CT和MRI的检查；若CT扫描未能显示出血，则腰穿具有重要的诊断意义。 就手术麻醉而言，控制高血压和保持血流动力学的平稳，是能降低高血压性脑实质内出血的危险。调节和避免与出血有关的因素发生，可降低其出血的危险性。 治疗：对任何原因引起的脑血管意外的病人，都应保持气道通畅和呼吸的支持，保持血流动力学的稳定，必要时可予以药物支持。对疑有颅内压明显增高病人，可行过度通气和应用渗透性利尿剂（如甘露醇）来治疗。临床上也常用皮质类固醇类药物如地塞米松，以减轻脑水肿。请脑外科医师会诊和共同处理。 第10节 急性肺栓塞 急性肺栓塞是指来自外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，使其所累及肺区组织血流中断或极度减少，所引起的病理生理和临床上的综合征。栓子的来源，大多数是由于盆腔内静脉或下肢深静脉血栓的脱落；以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落、羊水和肺动脉血栓形成等在也是手术期发生肺栓塞的原因。充血性心力衰竭及心房纤颤病人的栓子可来自右心房或右心室的血栓脱落。尽管肺栓塞的发生与麻醉没有直接相关，但仍是围手术期的肺部重要并发症之一。 急性肺栓塞的后果主要取决于栓子的大小和栓塞部位、范围。若其主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭而致死；也可因神经反射引起呼吸和心跳骤停。值得注意的，引起肺血管阻力增加，除了机械性因素外，还有细胞因子和介质，如血小板活化因子、内皮素、花生四烯酸的代谢物（血栓素、前列环素），以及白三烯肽类5-羟色胺等都能诱发肺血管的收缩。据文献报告，肺栓塞极易被临床上漏诊，仅10%-30%能在生前作出诊断，尤其肺小动脉栓塞多在尸检时方被发现。 一、病因 肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸、腹部大手术中，或术后短时间内。促发急性肺栓塞的因素：（1）腹部大手术；（2）恶性肿瘤；（3）心脏瓣膜病；（4）血液病；（5）肥胖；（6）下肢静脉曲张；（7）盆腔或下肢肿瘤；（8）长期卧床；（9）长期口服避孕药。 1. 血栓 促使静脉血栓形成的因素：（1）血流缓慢；（2）创伤及感染，并累及周围静脉；（3）凝血机制改变，有少数病人因缺乏抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ，还有高脂血症、真性红细胞增多症的病人，使血内溶解血栓的作用减弱。又如有心瓣膜病、充血性心力衰竭、血栓性静脉炎；以及长时间低血压或因手术体位不当、妊娠、肿瘤的压迫引起下肢静脉回流的淤滞，均可成为血栓形成和栓子脱落的诱因。 2. 脂肪栓塞 常见于骨盆或长骨创伤性骨折，其发生在创伤骨折72小时后，也可发生人工关节置换术中。对发生脂肪栓塞综合症的机制还未十分清楚，但绝不单纯是肺小血管被脂滴机械性阻塞所致，更重要的是血内脂滴被脂蛋白脂酶所分解，释出的脂酸引起血管内皮细胞损害，导致微血管通透性增加和肺间质水肿。除了从骨折创伤释出脂肪外，还有其他组织成分可激活凝血系统、补体系统和多种细胞因子的释放，所以造成肺实质性损害是多种因素所致。 3. 空气栓塞 即气体进入了体静脉系统，气体除了空气之外，还可以是医用的CO2、NO2和氮气。气体易于进入非萎陷的静脉内如硬膜静脉窦，以及静脉腔处于负压状态如坐位进行颅内窝手术时；如行中心静脉穿刺时，甚至在妊娠或分娩后空气亦可经子宫肌层静脉而进入。少量空气进入肺动脉可出现呛咳，或一过性胸闷或呼吸促迫等；若空气量>40ml，病人即可致死。 4. 羊水栓塞 常见于急产或剖宫产手术时，子宫收缩时，可使羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉，也可经胎盘附着部位的血窦而进入母体血循环，引起肺栓塞、休克，伴发弥散性血管内凝血（DIC），临床病情多属险恶。 二、病理生理 大块栓子可机械性堵塞右心室肺动脉开口处，引起急性肺动脉和右心高压，右心室迅速扩张，左心排血量骤降，循环衰竭，75%病人在发生栓塞后1小时内死亡。肺栓塞引起反射性支气管痉挛、气道阻力增加；栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡通气/血液灌流比值失衡增加肺无效腔，而引起低氧血症。 三、诊断 因临床上易于误诊或漏诊，因此对施大手术或骨折，或心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，病人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑有发生肺栓塞的可能。临床表现为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可无有阳性体症。心动过速为最常见或是唯一的体症。肺动脉第二音亢进，偶尔在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂音。正常的心电图表现为SIQ3T3，即I导联S波变深，Ⅲ导联Q波出现和T波倒置。心动过速和ST段下移最为常见，但其他类型心律失常也可发生。胸部X射线检查检查无特异性价值；CT和MRI，CT偶可发现栓子，或因梗塞引起肺实质的改变；目前MRI对此的诊断价值，仍有待于探讨。肺动脉造影具有重要意义，其敏感性、特异性和准确性都较高，可出现有肺动脉内充盈缺损或其分支截断现象。视网膜血管存在气泡则可确诊气栓，没有气泡也不能排除气栓的可能。脂肪栓塞则可在躯干上部包括结合膜、口腔粘膜出现淤点。若对气管肺泡冲洗液内细胞，采用oil RedO脂肪染色，对诊断有一定的帮助。 实验室内检查：胆红质升高，谷草转胺酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或升高，这些检查对诊断无特异性价值。动脉血气分析，主要为低氧血症。 四、预防 通过如下措施有助于降低肺栓塞的发生：（1）避免术前长期卧床；（2）下肢静脉曲张病人应用弹力袜，以促进下肢血液循环；（3）治疗心律失常，纠正心力衰竭；（4）对红细胞比容过高病人，宜行血液稀释；（5）对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药；（6）保持良好体位，避免影响下肢血流；（7）避免应用下肢静脉进行输液或输血；（8）一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。 五、处理 对急性大面积肺栓塞的治疗原则是进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。主要方法包括吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治疗。同时，请心血管专科医生会诊。若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，且又无应用抗凝药的禁忌，则可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。 胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散远端小血管，从而有改善血流之可能。有的病人可在体外循环下进行肺内栓子摘除术。 静脉内气栓：（1）充分给予纯氧吸入不仅是纠正低氧血症，且可通过与气泡内的压力差使氮从气泡内逸出而缩小气泡的体积；（2）可迅速进行扩容以提高静脉压，防止气体进一步进入静脉循环；（3）应用中心静脉导管或肺动脉导管置入右房吸出空气，其效果取决于病人体位、导管位置，但有可能吸出50%的气体。行高压氧舱治疗并非第一线的措施，只对伴有神经系统症状的一种辅助疗法。 所谓反常性栓塞（paradoxical embolism）系指空气或气体进入静脉系统而却达到体动脉循环，并出现末端动脉阻塞的症状。其发生可能的机制：（1）气体通过未闭的卵圆孔进入体循环，当静脉内发生气栓时使肺动脉压力增高，右房压力也随之升高，为气泡通过未闭卵圆孔提供了方便的条件。另一可能，是进行机械性通气时采用PEEP模式，使左房压力的下降在未闭卵圆孔两侧出现压力差，使气泡从静脉系统逸入体循环。（2）动物实验表明，大量（>20ml）或小量气体（11ml/min）持续进入静脉系统，也会在动脉内出现气泡，尽管不存在有解剖学上缺陷。资料表明，多种麻醉药可使肺循环滤过气栓子的能力削弱；特别吸入性麻醉药有可能解除静脉内气泡逸入体动脉的界限。由此可见，任何静脉内气栓都有可能演变为动脉气栓。 对动脉内气栓治疗首要目的，在于保护和支持生命器官的功能，进行心肺复苏。如上所述，必须提高氧的浓度。病人应处于平卧位，任何头低位都将加重脑水肿的发生，何况气泡的浮力不足以阻挡血流把气泡推向头部。 第 11节 躁动 全麻恢复期，大多数病人呈嗜睡、安静或有轻度定向障碍和脑功能逐渐恢复趋于正常，但仍有部分病人出现较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣和烦躁（躁动）不安。躁动的出现除了与术前、术中用药有关外，术后疼痛可能是引起躁动的重要因素。对强烈躁动的病人必要时应予适当的防护措施，以防止病人本身或PACU人员造成伤害。 1、 引起术后病人躁动的因素是多方面的，如下所述： 1. 躁动多见于儿童和年轻人，但儿童和老年人对疼痛的体验要比中年人差些。 有脑疾患、精神病病史者是术后发生谵妄、躁动的危险因素。 2. 因低氧血症、高碳酸血症和胃胀气，以及尿潴留膀胱膨胀等也都可引起躁动，故临床上应细心观察，排除这些可能潜在的因素。 3. 术前药物如仅用东莨菪碱、吩噻嗪类（phenothiazines）或巴比妥类而没有并用麻醉性镇痛药，则可增加术后兴奋和躁动的发生率，应用毒扁豆碱当可反转东莨菪碱引起的躁动。其他的药物如氯胺酮、异丙酚、乙醚脂等亦可引起躁动。因氯胺酮引起噩梦和幻觉等精神反应多伴有兴奋、精神混乱、欣快和恐惧感，在成人中约10%~30%的发生率。尤其单用氯胺酮时则更趋增加。采用苯二氮卓类药如地西泮或美达唑仑治疗，则可减轻或消除此急性精神反应。 4. 若术前和术中未用过麻醉性镇痛药，则在术毕更需要即时给予镇痛药。不同的麻醉方式似对总的镇痛药的需求不发生影响。 2、 预防和处理 1. 维持合适的麻醉深度、充分的术后镇痛，保持充分通气供氧和血流动力学的稳定，避免不良的刺激，外环境的安静对病人平稳的恢复也很重要。 2. 消除引起躁动的因素，包括减少或即时拔除有创性各种导管和引流管刺激，定时地变动病人体位不仅有利于呼吸功能改善，且避免长时间固定体位的不适。必要时适当地应用镇痛药和镇静药。 3. 防止因躁动引起的病人自身的伤害，定时进行动脉血气分析，以免发生低氧血症或二氧化碳的潴留。 第12节 全麻后苏醒延迟 全身麻醉包括吸入性、静吸复合、全凭静脉麻醉在停止给药后，病人一般在60~90分钟当可获得清醒，对指令动作、定向能力和术前的记忆得以恢复。若超过此时限神志仍不十分清晰，可认为全麻后苏醒延迟。苏醒时间除了与病人个体生理和病理状态有关外，还与麻醉药血/气分配系数和肺泡通气功能直接相关，病人肺泡通气不足则是苏醒延迟最常见的原因。还与麻醉前用药，诱导和维持麻醉的药物，复合的用药如阿片类、肌松药、神经安定药的剂量和持续时间等也是影响因素。但对苏醒延迟还应该考虑其他影响的因素，以排除电解质平衡失调、伴发疾病或并发症引起神志昏迷之可能，及时予以生命支持和纠正。常见引起苏醒延迟的原因，如表40-6所示。 表40-6　：引起全麻后苏醒延迟的常见原因 药物作用的延长 剂量过大 增加中枢对药物的敏感 高龄 生物学差异 代谢效应 药物-蛋白结合的降低 麻醉消除排出的延迟 麻醉药的再分布 降低药物在肝脏代谢、药物相互作用和生物的转换 代谢性疾病 肝、肾、内分泌和神经系统疾患 低氧症和高碳酸血症 酸中毒 低糖血症 血高渗综合症 电解质失调（Na+,Ca2+,Mg2+）和水中毒 低温和高热 神经毒性药物 中枢神经系统的损伤 脑缺血 颅内出血 脑栓塞（空气、钙、纤维或脂肪） 低氧症和脑水肿 一、药物作用时间的延长 用药过量，仍是全麻后苏醒延迟的最常见原因。若按体重计算的药物剂量未必过大，但由于病人伴有低蛋白血症，使血内游离的药物水平增高而出现抑制的深化。在相同吸入浓度下，控制性呼吸要比自主呼吸更易于加深麻醉。为了避免麻醉过浅，频繁追加美达唑仑或阿片类药物。在静吸麻醉中，应用美达唑仑苏醒时间要比异丙酚延迟。在诸因素中药物消除排出时间的延长，也是常见的原因。如脂溶性强的吸入药如甲氧氟烷、氟烷自体内排出时间＞异氟烷、安氟烷＞地氟烷，且苏醒也与麻醉持续时间成正比。手术后通气不足，减少了肺泡内与静脉内麻醉药张力的梯度，使药物排出时间延长。 如高龄、营养不良，低温或多种药物的并用都将影响肝代谢功能，降低药物在肝内代谢的速率，。又如氯胺酮在肝内生物转化影响着对中枢神经系统的效应，因此肝功能异常病人也使其苏醒延迟。同样，肾功能障碍病人使非极化肌松药作用延长。 二、代谢性疾病 全身代谢性紊乱会引起麻醉后期的中枢神经系统的抑制，故应与麻醉药的残留效应相鉴别。另一方面，代谢性脑病也将提高对抑制性药物的敏感性。 低氧症、高碳酸血症和酸中毒是常见于手术麻醉的后期，此时病人可能以恢复自主呼吸，但通气量却显得不足，而麻醉人员也易失于严密的观察。特别与如下因素有关：病人因素（＞60岁、糖尿病和肥胖体型）；外科因素（急症手术、且＞4h的手术时间）；麻醉因素（如麻醉用药、以硫喷妥钠诱导或芬太尼＞2.0g·kg-1·h-1）。这些因素不仅影响呼吸功能的恢复，也延缓了吸入麻醉药的排出。某些慢性肺部疾病病人可因吸入高浓度氧而出现高碳酸血症，发生CO2麻醉而不伴有低氧症。 肝、肾功能障碍都会影响到全麻后的苏醒时间，将延长巴比妥类的睡眠时间；对严重肝功损害病人即使用正常剂量的吗啡，也会诱发昏迷之可能。还有甲状腺功能低下或肾上腺功能严重障碍病人，也将延迟病人的苏醒时间。 还应该注意糖尿病人发生低血糖性昏迷，尽管在手术和麻醉的应激下易于发生高糖血症。但由于应用胰岛素和口服抗血糖药物作用时间的重叠，或由于禁食和术中过度限制含糖溶液的输入而造成低血糖，造成神志昏迷和代谢性酸中毒。所以在手术过程中，监测病人的尿糖和血糖是很重要的。另一重要的代谢性脑病是高糖高渗性非酮症昏迷（HHNKC），此综合征在临床上并不多见，若不及时地诊断和治疗，其死亡率仍在50%左右。病人并无糖尿病史，但多伴有严重疾病如脓毒症、胰腺炎或肺炎等，或进行过腹膜透析或血液透析，加之静脉输入大量高渗性葡萄糖液或静脉高营养，有时因输入高渗性甘露醇加速其利尿脱水。除了病人临床表现和用药史外，实验室内检查也是诊断的重要依据。血糖水平＞600mg/dl，血浆容量渗克分子浓度（osmolarity）明显升高，但无酮体出现；常存在氮血症和低钾血症。一般发病缓慢，在手术麻醉后期发生昏迷。确诊后，可用常规胰岛素50U静脉注射，初步降低血糖水平，若血糖水平下降过快，则有可能发生急性脑水肿。纠正脱水则输入大量0.45％生理盐水，补充钾以利于细胞利用葡萄糖。 三、中枢神经系统损伤 全麻后苏醒的延迟或神志昏迷，可能由于大脑缺血缺氧，脑出血或脑栓塞引起的损害。 脑缺血，多与原来病人的疾病有关，如糖尿病、高血压和脑血管疾病，尤其是老年病。所以进行控制性低血压过程，其降压幅度不宜过大（＞原水平的30％～60％）、降压速率和低血压持续时间也不宜太快太长。头高位（＜30°）或坐位时，加之血容量不足更易引起脑缺血。此外，其他不当的体位如颈极度屈曲或后仰，以及旋转，甚至手术器械的牵拉等都会影响到椎血管或颈部血流的供应，而导致脑的缺血缺氧。 脑出血、脑栓塞（包括气栓）的发生，或有抗凝血治疗、高血压和脑心脏手术的病史；待麻醉药作用消除后，可出现神经系统损伤定位体征。当然，进行颅脑X射线摄片，CT或核磁共振扫描是确诊的重要依据。 处理原则：①支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气（包括机械性通气），补充血容量的不足，保持电解质的平衡。②实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮体；动脉血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。若有异常，则可行纠正——采用相应治疗。③若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。若疑位麻醉性镇痛药和肌松药联合用药的残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性镇痛药（如钠络酮）的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。④可请内分泌或神经科有关专业医师进行会诊与治疗。 第 13 节 术后恶心与呕吐 术后的恶心与呕吐(postoperation nausea and vomiting,PONV)是全麻后很常见的问题，尽管不是严重的并发症，但仍造成病人的不安不适而影响休息；甚至延迟出院的时间，尤其是非住院病人的手术。PONV发生率为20%-30%。 1、 易于发生PONV的危险因素 1. 倾向性因素 包括年青病人，妇女，早期妊娠，月经周期的天数（与排卵和血内黄体酮的水平有关），以及糖尿病和焦虑的病人。 2. 胃容量增加如肥胖、过度焦虑等。 3. 麻醉用药与方法：全麻远比区域性麻醉或局部麻醉多见；用药以氧化亚氮、乙醚酯和氯胺酮，以及新斯的明（neostigmine）为多见。 4. 手术部位与方式：如手术时间、牵拉卵巢和宫颈扩张术，以及腹腔镜手术，斜视纠正术，中耳的手术等为多见。 5. 手术后的因素如疼痛，应用阿片类药、运动、低血压和大量饮水等。胃肠减压导管刺激也常引起呕吐。 对术前有明显发生PONV倾向的病人，才考虑采用药物预防，一般不需预防性用药。 2、 治疗 用来预防和治疗恶心、呕吐的药物主要有如下几类： 1. 丁酰苯类（butyrophenones）常用的药物为氟哌利多(droperidol)是强效神经安定药。通过对中枢多巴胺受体的拮抗而发挥镇吐效应，又不影响非住院病人的出现时间。当>20ug/Kg时将呈明显的镇静作用可延长出院时间。有报告指出,小剂量氟哌利多与甲氧氯普胺(metoclopramide)并用时，对腹腔镜胆囊切除术的镇吐作用要比恩丹西酮(ondansetron)效果好。如剂量过大时则可出现副效应，包括运动障碍，，好动和烦躁不安的反应。 2. 吩噻嗪类 此类药物抗呕吐的作用，可能是通过阻断中枢化学触发带（ chemoreceptor trigger zone） 多巴胺受体所致。如多年来应用氯丙嗪和异丙嗪来拮抗阿片类药物引起的恶心、呕吐。但有可能发生低血压、强度镇静而影响出院时间，特别是可能发生椎体系统的症状如烦躁不安和眼球旋动等。 3. 胃动力性药 甲氧氯普胺和多潘立酮（domperidone）均为胃动力性药。以促进胃和小肠运动和提高食管下括约肌的张力。甲氧氯普胺（20mg I.V或0.2mg/Kg I.V）是以预防PONV，由于半衰期短应在即将结束手术前给药，以保证术后早期的药效。 4. 抗胆碱能药 传统的抗胆碱能药物有阿托品、格隆溴铵（glycopyrrolate）和东莨菪碱，因它们具有止涎和解迷走神经效应。但由于这些药物副效应较为突出，如口干、谵妄、瞳孔扩大和眩晕等而限制了应用。 5. 抗组胺药 茶苯醇胺（dimenhydrinate）和羟嗪（hydroxyzine）主要作用于呕吐中枢和前庭通路可用于预防PONV的发生。尤宜用于治疗运动病和中耳手术后的病人。 6. 5-羟色胺拮抗剂 由于发现5-羟色胺（5-HT）在细胞毒药物引起呕吐中所发生的病理生理作用，因此启发人们用5-HT拮抗剂如恩丹西酮,granisetron,dolasetron等对5-HT受体有高度选择性能有效预防和治疗PONV，且无多巴胺受体拮抗剂、毒覃碱或组胺拮抗剂的副效应。但偶可出现镇静、焦虑、肌张力失常，视力紊乱和尿潴留等副效应，对呼吸和血流动力学无明显的影响。静脉输注时，可发生无症状性QRS、PR间期的延长。预防性用量为0.05~0.20 mg/KgIV或口服。由于目前此类药物的耗费高昂，而影响其广泛常规的应用。 7. 非药物性疗法 首先当推荐应用针刺（acupuncture）疗法在防止心和治疗PONV时取得良好的疗效，并为国际权威杂志和书籍所引用。 参考文献 1. Warner MA, et al. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology, 1999, 90: 896 2. Clarke RSJ. Nausea and vomiting. Br J Anaesth, 1984, 56: 19 3. Haagensen R, Steen PA. Perioperative myocardial infarction. Br J Anesth, 1988, 61: 24 4. Prys-Robers C. Anesthelic considerations for the patient with coronary artery disease. Brit J Anesth, 1988, 61: 85 5. Heiman-patterson TD. Neuroleptic malignant syndrome and malignant hyperthermia. Med Clin North Amer, 1993, 77: 477 6. Merli GJ. Update: deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis in orthopedic surgery. Med Clin North Amer, 1993, 77: 397 7. Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Eng J Med, 2000, 342: 476