胰腺影像检查读片思路和注意事项

胰腺影像检查读片思路和注意事项 描述:文章详细阐述了胰腺疾病影像学检查的选择、读片思路、良恶性胰腺肿块的鉴别，如何结合临床进 行影像学诊断等，为社区医生正确读片提供思路。 摘 要 文章详细阐述了胰腺疾病影像学检查的选择、读片思路、良恶性胰腺肿块的鉴别，如何结合临床进行影像学诊断等，为社区医生正确读片提供思路。 由于部分临床症状或体征的非特异性，实验室检查、影像学现、病理学证据成为诊断胰腺疾病的三大手段。与实验室检查相比，影像学检 查最直观、假阴性或假阳性最少，权重也最大。遗憾的是，关于如何选择胰腺影像检查、如何读胰腺影像片、如何理解影像检查报告单迄今未见专门报道。本文结合 文献和笔者的实践，对胰腺影像检查读片思路和注意事项进行讨论。 1 检查技术是否 胰腺位置深、体积小，可选择的影像技术众多，常规检查常难以完整、准确、 精细地显示胰腺的形态、毗邻和灌注特征，选对技术、发挥其优势是准确诊断的前提。 现有成像技术中，“薄层CT/MRI动态增强扫描”是显示胰腺的最佳技术;若要进一步了解病变的毗邻关系，首选“CT薄层扫描多平面重 建 (multiplanar reformation， MPR，图1)或MRI多轴面扫描”;观察胰管、胆管结构，首选无创的磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP)，若有治疗需求，则选内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholanglopancreatography， ERCP);怀疑血管病变或需要了解胰腺相关血管病变时，可选16层螺旋CT血管造影(CT angiography， CTA);限于我国现有技术和经验水平，超声内镜(endoscopic ultrasonography， EUS)检查和正电子发射断层显像/X线计算机体层成像检查 (positron emission tomography/computed tomography， PET-CT)暂时只能作为补充检查使用。 2 胰腺疾病读片思路 2.1 是否有“胰腺病变/肿块” 限于经验，临床上，常把“胰腺变异”或“胰腺旁正常结构”误认为是胰腺病变，仔细辨认其影像学特征，不难进行鉴别。 2.2 胰腺变异 胰腺变异主要有胰头增大/变形、胰头/颈异常突起(图2)、胰体增宽(图3)、胰尾增宽(图4)4种表现形式。与真正的“胰腺病变”不同，无论质地还是强化方式，变异胰腺与正常胰腺组织均一致，局部胰管的结构、走形也无异常。 2.3 胰旁肠管 常发生在胰腺体尾部，由于胰腺走形扭曲，在某些特定断面上，胰旁肠管表现为“胰腺肿块”，其上、下方见到正常胰腺组织是其鉴别要点(图5)。 3 明确“胰腺病变/肿块”的组织起源 按字面意思理解，“胰腺病变/肿块”毫无例外应起源于胰腺组织，但临床实践远不是这样。由于胰腺毗邻复杂(如小肠、胆总管远端、胰腺旁间质、 局部大血管、肾上腺、胃等)，胰腺旁结构或脏器起源的病变(包括变异、炎症、肿瘤等)常累及胰腺，由于与胰腺距离近，常误诊为“胰腺起源病变”。其中， 以 胰腺周围淋巴结肿大(图6)、胆总管远端癌、壶腹癌最为常见，十二指肠间质瘤次之，其鉴别要点如下。 3.1 病理生理 胰腺周围淋巴组织丰富，汇集膈肌以下所有脏器组织的淋巴，是淋巴瘤和上述脏器(主要是胃肠道、肝脏、胆系、脾脏)肿瘤的常见转移部位，与胰腺腺癌的淋巴结转移不同，伴有胰腺旁淋巴结转移的胰腺外肿瘤，常有胰腺颈部等远处转移，腹痛表现也不如胰腺癌明显。 3.2 生物学行为 “胰腺起源”与“胰腺旁起源”病变的临床表现、实验室检查和生长方式均有很大差异，前者以胰腺表现为主，后者则以病变起源脏器表现为主，胰腺 改变(继发性胰腺炎、胰管扩张等)相对较轻，若生长速度较慢(如胆管远端癌、小肠间质瘤等)，则与胰腺界限清晰，多数没有继发性胰腺改变。 3.3 病变中心位置 肿瘤性病变多为膨胀性生长，若将其假想为球体，则球体中心点所在位置常预示病变起源，可作为判断肿块起源的标志，尤其肿块较小时，定位价值更 大。此外，胆总管远端的位置也是鉴别“胰头肿块”起源的重要解剖标志。在横断面图像上，胆总管远端通常位于胰头背侧表面，若肿块位于其后方，则表示来源于 胰腺旁，位于其前方则为胰腺起源(图7)。需要说明的是，病变起源不适用于较少见的异位胰腺或胰腺异常突起的病变定位。 4 “胰腺病变/肿块”是肿瘤性还是非肿瘤性 4.1 非肿瘤性病变 胰腺来源的非肿瘤性病变主要有解剖变异和炎症两大类，仔细辨别其影像特征，多数能作出鉴别。 4.1.1 解剖变异 胰腺变异主要有“胰头增大/变形、胰头/颈异常突起、胰体增宽、胰尾增宽”4种。 4.1.2 炎症 胰腺炎性病变的病理类型远比想象的复杂，除常见的急性胰腺炎、慢性胰腺炎外，还有自身免疫性胰腺炎、遗传性胰腺炎、放射性胰腺炎和许多 种尚不知如何命名的特殊类型胰腺炎。肿瘤性病变多为膨胀性生长，炎症病变与肿瘤病变不同，无论哪种胰腺炎都呈“浸润性”改变，与正常胰腺组织间无明确边 界， 动态增强扫描均呈农业科技论文“渐进式”强化模式。病变局部胰管呈弥漫性狭窄、扩张或粗细不均表现，但没有恶性肿瘤特有的“截断征”。若能发现胰周渗出(急性胰腺 炎)、胰管结石/胰腺钙化(慢性胰腺炎)、坏死/积气(脓肿)、刀鞘征(自身免疫性胰腺炎，图8)等特征性影像表现，则诊断更为肯定。 4.2 肿瘤性病变 据笔者粗略统计，胰腺起源和胰腺旁起源肿瘤(仅凭穿刺病理细胞学，多数不能甄别)合并计算，多达40余种[6]。即便依据《胰腺癌诊疗规范》 的病理分型，单以胰腺起源的肿瘤计算，也不少于19种[1]。由于诊断水平所限，目前，这19种肿瘤都按照“胰腺癌”进行诊治，由于其病理生理、生物学行 为的巨大差异，治疗效果的个体差异极大。 为更好地指导治疗，最大程度延长患者的生命，笔者以影像学检查为依据，以生长速度为观察指标，将所有“胰腺起源肿瘤”分为两大类。 4.2.1 生长速度慢胰腺肿瘤 生长速度慢胰腺肿瘤(简称慢瘤)包括良性、低度恶性或潜在恶性肿瘤(导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤、囊腺瘤等)，这类肿瘤具有类似的形态学特征。 肿瘤呈膨胀性生长，与正常胰腺分界清楚，残余胰腺多数正常，较少见到梗阻性胰腺炎。即使有肝脏转移(神经内分泌肿瘤、恶性实性假乳头状瘤 等)，多数肿瘤的生长速度仍较慢(图9)，倍增时间在1,2年以上。部分肿瘤可有包膜(实性假乳头状瘤)、钙化(神经内分泌肿瘤)、微囊(浆液性囊腺 瘤)、胰管局限性或弥漫性扩张并胰管内见到肿瘤结节等特征性表现。可将其生长速度定义为:无治疗者经1年随访，胰腺肿瘤最大径增幅?50%，出现胰腺外转 移灶或转移灶最大径之和增大?50%;有治疗者的随访间隔可放宽到1,2年，测量标准不变。“慢瘤”者可择期手术，一般也不需要广泛淋巴结清扫，预后多数 较好。 4.2.2 生长速度快的胰腺肿瘤 生长速度快的胰腺肿瘤(简称快瘤)特指生长速度较快的胰腺肿瘤，绝大多数为“胰腺导管腺癌”，少数为胰腺囊腺癌、神经内分泌癌、胰腺转移癌、胰腺淋巴瘤等，其中，“胰腺腺癌”的演变速度最快，也最符合通常意义上的“胰腺癌”。 “快瘤”共同的影像学特征为:绝大多数“快瘤”起源于相对正常的胰腺组 织，瘤体边缘模糊;可有明显坏死，但无包膜、钙化，肿瘤实体呈轻度,中 度强化;肿瘤远端常有水肿性胰腺炎，胰管轻度,中度扩张;胰周可有种植和淋巴结转移，但程度多不及原发肿瘤明显;远处转移主要在肝脏，具有“数量多、体积 小、演变快”的特点(图10)，罕有越过肝脏的远处或全身转移。笔者将其生长速度定义为:无治疗者3个月随访，胰腺肿块最大径增大>50%，出现胰 腺外转移灶或转移灶最大径之和增大>50%;有治疗者的随访间隔放宽到半年,1年，测量标准不变。 4.3 肿瘤性病变+非肿瘤性病变 由于解剖、功能的特殊性，胰腺的肿瘤性病变与非肿瘤性病变常同时存在(胰腺肿瘤可导致胰腺炎，胰腺炎也可诱发胰腺癌，无论哪种胰腺肿瘤都可能与胰腺变异并存)。诊治时，一定要兼顾伴随的肿瘤性/非肿瘤性疾病。 5 慎下结论 由于胰腺疾病(胰腺炎、胰腺癌)后果严重，患者的心理负担重。无论撰写影像诊断结论还是解读影像检查报告，都应格外慎重。对是否有胰腺病变, 胰腺内/胰腺外起源,肿瘤性/非肿瘤性病变,是否符合“胰腺腺癌”经典表现,等“4个问”应心中有数，由于检查资料不完备或经验所限，暂时不能明确上述 时，也应注意以下几点。 5.1 新患者 “胰腺肿块”涉及近60种疾病，单次检查难以确诊，首诊时应尽量避免“一步到位”，首治时避免不可逆的破坏性治疗(放射粒子植入、金属支架置入等)，为今后“逐步确诊”留出诊治余地。 5.2 老患者 随着诊治的深入，疾病的生物学特征、影像学特点逐渐暴露，诊断逐渐明朗，知错就改，需要医患双方极大的勇气。 5.3 多病联合诊断 无论胰腺疾病本身，还是ERCP、穿刺等诊治措施，都极易造成胰腺炎，使诊治更加复杂。重视对合并胰腺炎的诊治，对延长患者生命意义重大。 5.4 更新观念，规范随访 针对胰腺肿瘤影像学的表现，目前有限的知识多来源于少数手术患者，对大多数不能手术者的认识明显不足。“胰腺肿块多考虑为胰腺癌”、“胰腺肿 块若伴肝内病变就是胰腺癌肝转移”、“胰腺肿块患者的胰腺周围病变就是广泛转 移”等许多传统观念，与临床具体情况常有出入。规范的影像学检查，可揭示胰腺 病变的生物学特征，用“快瘤”、“慢瘤”理念的思维，也许能给胰腺疾病诊治提供新的思路。 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办法了。