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重症急性胰腺炎并发腹腔感染的处理对策与思考重症急性胰腺炎的救治策略血滤胰腺休息液体复苏中医中药抗生素应用阶段性营养支持解痉止痛ERCP+ESTB超/CT引导穿刺置管引流腹腔镜下减压、引流腹腔开放技术、减压胰腺坏死组织去除、冲洗引流外科干预疾病评估非手术治疗背景提高重症急性胰腺炎胰腺炎治愈率的“瓶颈”如何突破“两大死亡高峰”第一阶段：MODS/ACS第二阶段：并发腹腔感染背景重症急性胰腺炎（SAP）后期死亡的主要原因为并发腹腔感染引起的多器官功能障碍。SAP继发感染的发生率为40-70%。SAP继发的胰腺感染及感染性并发症导致其死亡率高达50%。SAP发生感染性并发症的时间多在两周之后。病例1患者，男48岁08-1-817：20入院主诉：上腹部胀痛伴呕吐10日现病史：该患于08-1-6饮少许白酒出现腹部剧痛伴腹胀、不能平卧，呕吐大量为内容物，入当地医院就诊，腹超：胰头部回声减低，胰管扩张，腹腔积液，诊断为SAP。应用消炎，止痛、痉挛、抑酸，未见好转，于08-1-8入我院ICU，行血滤、降脂等相关治疗。暴发性胰腺炎的救治策略病例1既往：吸烟20支/日；体温：39.2℃；脉搏：125次/分；呼吸：28次/分；血压：149/80mmHg,体形肥胖，急性面容。专科检查：腹部饱胀，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音：阳性，肠鸣音消失。APACHE-Ⅱ:42暴发性胰腺炎的救治策略暴发性胰腺炎的救治策略患者入院影像学变化血液检查白细胞：28.0×109/L中性粒细胞百分率：87.8%血淀粉酶：390U/L尿淀粉酶：826U/L甘油三酯：5.65mmol/L葡萄糖：15.0mmol/LBE:-8mmol/L钙：1.88mmol/L乳酸脱氢酶：1371.9U/L生命体征体温：37.2℃脉搏：125次/分呼吸：28次/分血压：149/80mmHg两肺纹理增强SAP表现08-1-8腹内压：38cmH2O表114次手术概况术次时间指征术式11-15ACS和MODS前腹-后腰对口引流、暂时性腹腔开放术21-22腹腔开放大网膜切除、性再手术闭合腹腔术31-22切口全层裂开再次关闭腹腔41-24腹腔继发感染感染性的坏死组织清除、5、61-29、30冲洗引流术72-1肺深部真菌感染气管切开术术次时间指征术式82-18胰体尾残余感染腹腔感染性的坏死组织清除术93-1腹腔内出血肠系膜上下动脉造影出血动脉栓塞术103-4腹腔内脓肿、血肿形成113-10腹腔脓肿、腹腔血肿清除引流术123-19胰体尾残余感染原切口扩创、感染的坏死组织清除术133-25胰头区感染感染的坏死组织清除术144-2腹壁切口开放腹壁切口缝合术第1次手术(2008-1-15)手术指征ARDSMODS(肺、肝、肾)腹腔室间隔综合征暴发性胰腺炎的救治策略ACS钙化斑胰腺坏死腹腔开放状态前腹-后腰部对吻式引流大量淡血性腹水第2次手术(2008-1-22)手术指征暴发性胰腺炎的救治策略开放腹腔的闭合第2次手术暴发性胰腺炎的救治策略大网膜、胃、结肠外置腹壁全层减张缝合特点暴发性胰腺炎首次手术指征为ACS/MODS腹腔继发感染、残余感染在所难免感染呈“不同时相”、序贯性发生、此起彼伏常常需要多次清创同时并发腹腔出血、真菌性脓毒症病例2患者，男，52岁。2008-7-6饮酒后出现剧烈上腹部疼痛、腹胀，呕吐大量胃内容物，入当地医院。血常规：白细胞：18.0×109/L,中性粒细胞百分率：77.8%；血淀粉酶：490U,尿淀粉酶：626U；血糖：12.4mmol/L；钙：1.89mmol/L。CT检查：胰腺实质弥漫性水肿，边界不清。既往史：长期高脂饮食，糖尿病12年。病例2初步诊断：重症急性胰腺炎（SAP）。应用抗炎、止痛、解痉、抑制胰酶等治疗，症状略见缓解。2008-7-18至2008-7-24期间，体温持续在38.0~39.0℃，给予抗炎、对症治疗。病程简历2008-7-6诊断SAP2008-7-18至7-24体温持续在38.0~39.0℃2008-7-25在当地医院行“胰腺坏死组织清除”。2008-8-18再次出现发热，腹腔引流管持续流脓，转入我院。2008-8-21行腹腔残余感染切除术（沿原左侧腹壁引流管扩大切口，进行扩创）。2008-8-25沿左侧腹腔引流管流出新鲜血性液体约100ml，处置：局部纱布压迫填塞止血。2008-8-31沿左侧腹腔切口区涌出新鲜血性液体约1000ml，处置：结肠中动脉栓塞术。2008-9-2行B超引导下腹腔内血肿、脓肿穿刺置管引流术。2008-9-8出现细菌性、真菌性脓毒血症。2008-9-15于胰头区再次发现残余感染灶，采用右侧腰部入路、行感染的坏死组织清除术。2008-9-28沿左侧腹腔引流管流出稀薄似粪内容物，为结肠瘘，处置：非手术。2008-10-12结肠瘘自行愈合。2008-10-29拔出全部引流管，住院114天，出院。2008-7-25在当地医院行“胰腺坏死组织清除、腹腔冲洗引流术”（取上腹部正中切口）。腹腔浓汁细菌培养：大肠埃希氏菌。术后体温降至36.8~37.5℃。2008-10-12结肠瘘自行愈合。2008-10-29临床症状完全好转，拔出全部引流管，住院114天，痊愈出院。本例SAP全过程：SAP发病→非手术治疗→继发腹腔感染→手术干预→腹腔残余感染→再次手术→腹腔出血→介入治疗→真菌性脓毒血症→再次手术→结肠瘘→非手术治疗→痊愈（114天）特点首次手术术后引流不畅、不够充分首次手术手术时机选择？腹腔残余感染严重并发腹腔出血并发结肠瘘病例3患者，男，35岁。因SAP收入院。经3周非手术治疗痊愈出院。出院2天后，因饮食不当，再次出现腹痛、腹胀、寒战、高热、黄疸，以“胆源性胰腺炎”住院。经1周的系统性非手术治疗，上述症状缓解，胃肠道功能恢复，放置经鼻空肠肠内营养管，给予肠内营养。第二次住院2周后每天均出现发热，38-38.5℃，持续时间不等，予以对症治疗控制发热。经CT及临床表现诊断：SAP继发腹腔感染。于第二次住院4周，行“胆囊切除、胰腺坏死组织切除、清创引流术”。术后每日冲洗引流，确保引流管通畅。术后1周，偶见引流管中流出绿色液体少许，经口服美兰，未能证实消化管瘘。术后18天见引流管中流出绿色液体300毫升，经引流管造影为胃瘘。处置：提出引流管3-4厘米；应用生长抑素与生长激素序贯治疗10天，胃瘘治愈。术后42天，痊愈出院。讨论姜洪池教授提出的“三个不”不能一概而论不能一挥而就不能一个模式“三个不”姜洪池,孙备.重症急性胰腺炎基本治疗原则初探.中华外科杂志，2007，1：6-8防治SAP并发感染早期预防性应用抗生素观念的变迁SAP坏死并发感染外科干预指征的变迁SAP坏死并发感染外科干预时机的变迁SAP并发感染外科干预方式的变迁SAP并发感染治疗观念的更新孙备，姜洪池.中华外科杂志，2010，5：321～323思考：一、关于手术指征问题1：既往观点“SAP无菌性坏死即采用非手术治疗，感染性坏死即采用手术治疗”，受到挑战。是否需要外科干预应该由临床实际状况及相关检查结果综合决定，而不仅仅由感染的诊断决定。思考：二、关于手术时机问题2:手术时机如何把握？一旦明确有腹腔内继发感染，是立即做手术？还是延迟手术？①出现腹腔内感染即手术，宁“早”一点②出现腹腔内感染对症处理，缓解感染症状，尽可能“晚”一点③出现腹腔内感染，采用创伤递升的序贯疗法，如超声引导下的穿刺置管、腹腔镜技术，若难以解决，则积极外科手术干预。思考：三、关于外科干预方式在遵循微创“3W”原则的指导下，应用以微创技术为先导的、多元化的外科干预方式。分步、序贯处理法。（“创伤递进式”原则）孙备，姜洪池.高脂血症性重症急性胰腺炎综合治疗的探讨.中华外科杂志，2007，45（11）：733-735AStep-upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitisInthismulticenterstudy,werandomlyassigned88patientswithnecrotizingpancreatitisandsuspectedorconfirmedinfectednecrotictissuetoundergoprimaryopennecrosectomyorastep-upapproachtotreatment.Thestep-upapproachconsistedofpercutaneousdrainagefollowed,ifnecessary,byminimallyinvasiveretroperitonealnecrosectomy.NEnglJMed2010,362:1491-1502BACKGROUNDMETHORD378Patientswithacutepancreatitisandsignsofpancreaticnecrosis,peripancreaticnecrosis,orbothwereassessedforeligibility290Wereexcluded229Didnotmeetinclusioncriteria45Metexclusioncriteria11Underwentpreviousexploratorylaparotomy26Underwentpreviousdrainageorsurgeryforinfectednecrosis(19inreferringhospitals)4Hadacutecomplicationasindicationforsurgery1Couldnotundergodrainplacement3Hadotherreasons16Declinedtoparticipate88Underwentrandomization45Wereassignedtoundergoprimaryopennecrosectomy43Wereassignedtoundergotheminimallyinvasivestep-upapproach1UnderwentVARDwithoutpreviouspercutaneousdrainage45Wereincludedintheanalysis43WereincludedintheanalysisVARDOpenNecrosectomyDrainplacement1.Percutaneousthroughleftretroperitoneum2.Percutaneoustransabdominal3.EndoscopictransgastricVideoscopicAssistedRetroperiteonealDebridementLaparotomy,maximalnecrosectomyandcontinuouspostoperativelavageMETHORDConclusionsStep-upApproachtotalcostsmajorComplicationsordeathlong-termcomplicationshealthcareresourceutilization我们的观点与做法分步、序贯处理法（“创伤递进式”原则）——StepupApproach第一步：ＰＣＤ第二步：“顺藤摸瓜法”清创符合DamagecontrolMinimalInvasiveSurgery手术技术要点“盗墓者”手法--------胰腺清创历史资料+洛阳铲临床资料+影像学寻找入路，进入墓道寻找入路，进入脓腔沿墓道进入墓室沿脓腔进入各腔隙逃之夭夭充分引流手术技术要点腹膜后间隙（顺藤摸瓜法）小网膜囊内（腹腔隔离技术）手法轻柔，勿求完全扩清，以减少出血尽量保留有生机的胰腺组织充分引流引流遵循“捷径、低位、通畅、安全、有效”原则动态观察、调整引流管引流管的有效性引流管的安全性①氧氟沙星和环丙沙星，抗菌谱主要覆盖革兰阴性菌，但脆弱类杆菌不敏感;②亚胺培南，为广谱抗菌药物;③头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦，对革兰阴性菌有较强的杀菌作用；④美洛西林和哌拉西林，对革兰阴性菌有较强的杀菌作用；⑤氨曲南，对革兰阴性杆菌有较强的杀菌作用，但抗菌谱较窄，对革兰阳性菌和厌氧菌无效；⑥克林霉素，对革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性；⑦氯霉素，对革兰阴性菌有较好的抑菌作用；⑧甲硝唑，对各种专性厌氧菌均有较强的杀菌作用，可作为防治胰腺感染联合用药中针对厌氧菌的首选药。汤耀卿，等。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ。中华外科杂志，2004年3月第42卷第6期　防治胰腺感染的候选药物——国内指南能够较好透过血胰屏障的抗生素氧氟沙星和环丙沙星亚胺培南和美罗培南头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟美洛西林和哌拉西林氨曲南克林霉素氯霉素甲硝唑抗生素穿透血胰屏障的能力比较汤耀卿，等。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ。中华外科杂志，2004年3月第42卷第6期　不能较好透过血胰屏障的抗生素氨基糖苷类氨苄西林抗生素穿透血胰屏障的能力比较胰腺组织穿透力较差（Poorpenetration）胰腺组织穿透力中等（Mediumpenetration）胰腺组织穿透力良好（Goodpenetration）奈替米星妥布霉素美洛西林哌拉西林头孢哌酮/舒巴坦头孢噻肟环丙沙星氧氟沙星亚胺培南甲硝唑1BüchlerM,etal.Humanpancreatictissueconcentrationofbactericidalantibiotics.Gastroenterology,1992;103:1902-19082TercioDeCampos,etal.Questionsabouttheuseofantibioticsinacutepancreatitis.WorldJournalofEmergencySurgery,2006,1:202006年的一项回顾性研究2对近年来评价抗生素用于急性胰腺炎的随机临床试验和指南进行了，上述研究1也被纳入此次评估。这项回顾性研究得出如下结论：防治胰腺感染的最佳用药——亚胺培南或环丙沙星＋甲硝唑一项在接受胰腺手术的患者中比较抗生素胰腺组织穿透力的分析结果1PancreasTeam,GeneralSurgeryDepartmentPekingUnionMedicalCollegeHospital舒巴坦(Sul)：舒普深的组成成分：3g(CPZ2g+Sul1g)内酰胺酶抑制剂：竞争性、不可逆有效分解细菌内酰胺酶使CPZ的MIC降低：>4倍Sul在血和胰腺组织中的浓度测定正在进行中Sul胰腺组织穿透，可有效帮助CPZ杀菌提高疗效多学科合作的团队(MDT)有效协作和沟通注重、把握SAP治疗中每个细节正确把握外科干预的时机、指征与方式避免干预不足与过度干预小结