浅谈逻辑思维方法在临床病理诊断学中的应用

浅谈逻辑思维方法在临床病理诊断学中的应用 浅谈逻辑思维方法在临床病理诊断学中的 应用 ChineseJournaIofCurrentPracticaIMedicineMa2006一Vo15,No ? 经验交流? 浅谈逻辑思维方法在lI缶床病理诊断学中的应用 李杰李燕 【摘要】本文介绍了病理学的基本概念,病理医生的任务,在病理诊断过程中的逻辑思维的应用.探讨比较了比较,分 析综合,类比和归纳,演绎等逻辑思维方法在临床病理诊断中的作用,其中比较是病理诊断中应用的基本方法,综合分析是正 确诊断的保证. 【关键词】比较综合分析类比演绎病理诊断 中图分类号:R441文献标识码:B文章编号:1726-619X(2006)05—0046-02 病理学是用自然科学的方法研究疾病的形态结构,代谢 和功能等方面的改变,从而揭示疾病的病因,发病机制和转 归的医学基础学科IIJ.肉眼和光镜水平的观察是病理学的传 统方法.目前在一般医院病理科应用最多的方法是大体观察, 组织学和细胞学观察,组织化学和免疫组织化学检查,其中 光镜下组织学和细胞学的观察是最基本最重要的方法.病理 医生根据临床大夫送来的细胞学标本(如痰,胸腹水,尿, 宫颈刮片),组织学标本(如胃肠镜活检组织,手术切下的组 织)中细胞或/In组织结构的改变做出病理诊断为临床提供服 务.这一诊断过程实际上是一个逻辑思维应用的过程.逻辑 思维是在感性认识的基础上,运用概念,判断,推理等形式 对客观世界间接的概括的反映过程J.在病理诊断中所应用 的逻辑思维方法常用的有比较,分类,和分析与综合,归纳 和演绎等方法,有时也需要运用类比的方法.病理医生通过 对送检标本与正常组织细胞形态结构的比较,区分正常与异 常,对疾病进行分类,分期;通过归纳少见病例病理特点, 提高认识疾病的能力.下面结合具体病例说明这几种逻辑思 维方法的具体应用. 1比较是基本的方法,综合分析是正确诊断的保证 比较是区分两个或两类事物之间的共同点和异同点的一 种逻辑方法.在可比较的条件下,任何两个相同或相似的事 物之间总有其不同之处;任何两个不同的事物之间总有其相 同的地方.事物之间存在的这种相同点和差异点是比较方法 的客观基础.比较可分为性质比较,量的比较,状态比较, 结构比较,功能比较,历史比较,理论与实践的比较J.在 肿瘤诊断病理学中,病理医生通过肉眼,光学显微镜比较病 变组织和正常组织大体及微观形态结构差异,结合临床情况 综合分析判断病变组织的性质.病理医生运用比较这种逻辑 思维方法观察肿瘤组织与正常组织在微观组织结构与细胞形 态的差性即异型性,发现绝大多数恶性肿瘤异型性明显,归纳出异型性明显是恶性肿瘤重要形态学标志.异型性明显 【作者单位l:I航天中心医院病理科(北京100039) 2解放军3I6医院 【作者简介】:李杰,女,37岁,主治医师. 现在肿瘤组织失去正常组织的结构层次,细胞多形,大小 形态不一,核多形性,核大深染,染色质粗,核膜厚,核仁 明显,出现病理性核分裂相.但是有少数恶性肿瘤异型性不 明显,例如甲状腺滤泡性腺癌异型性不明显,它与滤泡性腺 瘤的区别在于癌有包膜浸润,腺瘤包膜完整,无浸润.也有 少数良性病变异型性明显如结节性筋膜炎.所以光靠异型性 不能作出正确病理诊断.正确病理诊断离不开临床资料.病 理医生如果缺少临床资料如详细的病史,手术所见,影像诊 断及化验室检查结果等,有可能不能作出诊断或导致错误的 诊断,如病程<1个月,长得极快131~块很可能不是真正的 肿块,结节性筋膜炎和增生性筋膜炎等长得很快,但它们是 瘤样病变J.例如我们遇到l例输卵管结核患者,输卵管上 皮假癌样增生,由于了解患者有结核病史,避免了错误诊断. 所以在肿瘤病理诊断中常需要根据多个因素如肿瘤生长方 式,转移,复发,异型性,核分裂数,坏死,肿瘤大小及患 者的临床资料综合分析判断才能做出正确的病理诊断.在细 胞学诊断中,细胞的异型性是诊断癌细胞的重要依据,在组 织学诊断中常须综合分析才能正确诊断. 例l如图l:在痰涂片中发现鳞癌细胞,视野中央单个 鳞癌细胞与周围正常鳞状上皮细胞相比细胞体积增大,核大, 深染似墨水滴,胞浆红染,色浓.结合临床影像学检查该患 者肺部有占位病变病理报告痰涂片中查见鳞癌细胞.在大肠 肿物手术活检标本中,病理医生需要判断肿物的性质是良性 还是恶性及肿瘤分化程度. 图I痰涂片HE×40 中国现代实用医学杂志,2006年5月,第5卷,第5期 例2,如图2:患者,男,肉眼检查发现直肠下段肿物大 小约3cm×4.5cm×4cm镜下见肿瘤实质(右侧)由异型腺管 构成,与周围正常肠腺组织(左侧)比较明显不同,结构紊 乱,肿瘤细胞异型性明显核大深染,核仁明显,可见病理性 核分裂相.肿瘤组织浸润至肌层.综合分析:(1)肉限见直肠 肿物;(2)镜下见肿物组织具有较明显异型性,由不规则腺管构 成;(3)肿物呈浸润性生长,破坏肌层.诊断中分化管状腺癌. 图2癌与正常组织交界区tieX10 2逻辑思维演绎法在病理诊断中的应用 演绎法是通过一般认识个别的思维方法.即以一般原理 为前提推出关于个别事物结论的逻辑思维方法.最常用的就 是三段论式:l,M=S2,P=M3,所以P=S 在临床疾病诊断中这是一种最常见,最基本的思维模式【4I. 例如:(I)典型的高分化鳞状细胞癌的诊断:癌细胞 问可见细胞间桥,癌巢中央出现角化珠;(2)某患者食道癌的 大多数癌巢中央可见角化株,癌细胞间可见细胞间桥;(3)所 以该患者食道癌类型为高分化鳞状细胞癌. 3类比方法在病理诊断中的应用 类比是根据两个(或两类)对象之间在某些方面的属性 相似或相同的关系,推出它们在其它方面的属性也可能相似 或相同的一种逻辑方法I.类比:女37岁,右侧颈部淋 巴结肿大,全身临床检查未见占位性病变.淋巴结活检显微 镜下形态如图3.我院病理报告淋巴结转移_性腺癌.免疫组 化Er(+),1)r(+).建议临床检查乳腺.临床检查乳腺未发 现肿块,两年后患者乳腺发现肿块,在肿瘤医院手术证实乳 腺癌.在这个病例诊断中我们将该患者的病理切片组织学形 态与日常活检见到的确诊乳腺癌淋巴结转移的病理切片镜下 组织学形态进行了结构形态的类比(如图4),二者组织形态 相似,癌巢均为实体性,无腺腔样结构,推测肿瘤可能源于 乳腺,再加上乳腺癌细胞可表达Er,Pr.该患者免疫组化Er (+),Pr(+),进一步增加这种推断的可能性.这一案例说 明类比可以激发人们的想象力,在临床上对疾病诊断假说的 提出有一定的指导作用. 当然类比方法由于受其客观基础的限制,类比的逻辑根 据不充分,因此存在局限性J.案例2,男71岁,无意中发 47 现左颈部包块,病理活检证实左锁骨上淋巴结转移性腺癌, 形态符合腺样囊腺癌,根据与涎腺腺样囊腺癌的类比发现二 者很相似,提示临床检查涎腺.临床检查全身未发现占位性 病变,后来临床发现患者PSA增高,怀疑前列腺癌,前列腺 穿刺活检病理证实为癌,淋巴结转移癌免疫组化PSA(+)证 实淋巴结为前列腺转移癌.后来再查阅本专业着作口发现书 中明确写到前列腺癌患者可以以左锁骨上淋巴结转移为首发 症状.前列腺癌这一案例说明了类比存在局限性.如何克服 这一局限性?作为病理医生来讲扩大知识面,更全面的考虑 问,是克服这一局限性的一方面. 图3淋巴结转移癌IlFX10 图4淋巴结转移癌liEX10 总之,逻辑思维在病理诊断中非常重要,只有科学的掌 握逻辑思维方法才能将客观观察到的病理资料与收集的临床 资料及所掌握的病理理论有机的结合起来,做出正确的病理 诊断,提高诊断能力. 【参考文献】 【l1李甘地.来茂德.病理学.人民卫生出版社 【2】刘奇,贺新华.自然辩证法概论.北京大学医学出版社 【3】阿克曼.阿克曼外科诊断病理学 【4】覃亦伟,论科学逻辑思维与临床思维教学.广州医学院学 报,199982—84 【5】刘彤华,怎样做好病理诊断工作,诊断病理学杂志,1994. 3—4 【收稿日期2006.03.11】