患者知情同意书

患者知情同意书 XX医院烧伤病人知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 法定监护人姓名: 身份证号码: 疾病介绍和治疗建议: 医生已经告诉我患有 1、面颈、双上肢、胸腹部约27%深?——?烧伤伴感染;2、电解质紊乱;3、低蛋白血症;4、双肘关节屈伸功能障碍。 疾病，我已经同意到该医院治疗，在治疗过程中可能存在(包括但不限于)以下风险，可能会出现意外或并发症，甚至危及生命，医师不能保证整个治疗过程是绝对安全的，我同意继续在此治疗，后果由我自己承担。 一、我知道整个治疗过程中都存在风险; 二、我知道任何药物都存在副作用或不良反应，可能造成身体轻度不适直至危及生命; 三、我知道整个治疗过程存在(包括但不限于)以下风险和局限性。 1、创面感染、败血症、脓毒血症等危及生命;2、发生多器官功能衰竭;3、颈、腋窝、肘关节等处瘢痕粘连、挛缩发生功能障碍及残疾;4、 一旦发生上述风险，医生将会采取措施，积极应对。 作为患者及其亲属，我已经知道: 一、医生已经告之我所患的疾病，治疗方式，治疗中和治疗后可能发生的并发症或风险，并解答了我对于此次治疗所提出的有关问题。 二、我同意医生在此次治疗过程中，根据病情调整预定治疗方案。 三、我知道我的病情需要多位医生共同治疗。 四、医生未向我许诺治疗百分之百成功。 五、我授权医院对治疗所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查、医疗废弃物处理等。 我明白在治疗过程中，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生在紧 急情况下，可以立即采取必要措施，为保障我的生命安全采取救治。 我在治疗过程中，可以随时签署《拒绝治疗书》终止或取消治疗，或要求医院将我转入我指定的医院治疗，后果由我自己承担。 患者(签名): 近亲属签名(患者不能签名的，由近亲属代签) 年 月 日 医师或获得授权的医务人员签名: 年 月 日