患者知情同意书患者知情同意书
XX医院烧伤病人知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 法定监护人姓名: 身份证号码:
疾病介绍和治疗建议:
医生已经告诉我患有 1、面颈、双上肢、胸腹部约27%深?——?烧伤伴感染;2、电解质紊乱;3、低蛋白血症;4、双肘关节屈伸功能障碍。 疾病,我已经同意到该医院治疗,在治疗过程中可能存在(包括但不限于)以下风险,可能会出现意外或并发症,甚至危及生命,医师不能保证整个治疗过程是绝对安全的,我同意继续在此治疗,后果由我自己承担。
一、我知道整个治疗过程中都存在风险;
二、我知道任何药物都存...
患者知情同意
XX医院烧伤病人知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 法定监护人姓名: 身份证号码:
疾病介绍和治疗建议:
医生已经告诉我患有 1、面颈、双上肢、胸腹部约27%深?——?烧伤伴感染;2、电解质紊乱;3、低蛋白血症;4、双肘关节屈伸功能障碍。 疾病,我已经同意到该医院治疗,在治疗过程中可能存在(包括但不限于)以下风险,可能会出现意外或并发症,甚至危及生命,医师不能保证整个治疗过程是绝对安全的,我同意继续在此治疗,后果由我自己承担。
一、我知道整个治疗过程中都存在风险;
二、我知道任何药物都存在副作用或不良反应,可能造成身体轻度不适直至危及生命;
三、我知道整个治疗过程存在(包括但不限于)以下风险和局限性。
1、创面感染、败血症、脓毒血症等危及生命;2、发生多器官功能衰竭;3、颈、腋窝、肘关节等处瘢痕粘连、挛缩发生功能障碍及残疾;4、
一旦发生上述风险,医生将会采取措施,积极应对。
作为患者及其亲属,我已经知道:
一、医生已经告之我所患的疾病,治疗方式,治疗中和治疗后可能发生的并发症或风险,并解答了我对于此次治疗所提出的有关问
。
二、我同意医生在此次治疗过程中,根据病情调整预定治疗
。 三、我知道我的病情需要多位医生共同治疗。
四、医生未向我许诺治疗百分之百成功。
五、我授权医院对治疗所涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学、细胞学检查、医疗废弃物处理等。
我明白在治疗过程中,可能需要其他附加操作或变更治疗方案,我授权医生在紧
急情况下,可以立即采取必要措施,为保障我的生命安全采取救治。 我在治疗过程中,可以随时签署《拒绝治疗书》终止或取消治疗,或要求医院将我转入我指定的医院治疗,后果由我自己承担。
患者(签名):
近亲属签名(患者不能签名的,由近亲属代签)
年 月 日 医师或获得授权的医务人员签名:
年 月 日
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