【doc】肾性骨病的治疗经验

【doc】肾性骨病的治疗经验 肾性骨病的治疗经验 第31卷第2期 2004年2月 辽宁中医杂志 LIAONINGJOURNAlOFTRADITIONA1CHINESEMEDICINE Vol_31No.2 Feb..2004 性骨病的治疗经验 肖相如 (北京中医药大学,北京100029) 摘要:肾性骨病的病机为正虚邪实.正虚有肾虚髓亏,骨失所养,肝虚筋弱,脾虚肌肉 萎弱等;邪实与浊瘀互 结.风寒侵袭相关.其治疗扶正应以补.肾壮骨为主,兼顾肝脾;祛邪则可随机使用化 浊祛瘀,散寒通络,清利湿热 等. 关键词:慢性肾衰;肾性骨病;治疗经验 中图分类号:R259,92文献标识码:B文章编号:1000—1719(2004)02—0098—02 .肾性骨病又称.肾性骨营养不良(renalosteodys— trophy).包括慢性肾功能不全(CRF)时出现的各种 临床骨病和钙磷代谢紊乱. 早在1883年就发现了CRF患者存在一系列骨 骼系统的病变,但直到1943年才正式命名为.肾性骨 营养不良.本病为CRF的常见并发症,所有的病人 都有.肾性骨营养不良的存在,只是早期临床表现隐 蔽,随着CRF治疗的进展,生存期的延长,肾性骨营 养不良成为影响患者生活质量和生存时间的重要因 素.而日益受到重视. 1病因病机 中医虽然没有肾性骨营养不良的记载,但对肾 与骨的关系却早有认识.《素问?阴阳应象大论篇》 有"肾生骨髓";《素问?六节脏象论篇》说肾"其充在 骨";《素问?四时剌逆从论篇》说"肾主身之骨髓". 认为骨由.肾所主,肾精充沛,骨得所养,其生长发育 和功能才能正常,所以.肾性骨营养不良也主要与中 医的.肾相关,其病因病机和辨证论治都应以肾为主. 除肾以外,本病还与肝和脾相关.肝主筋,主藏血, 筋束骨,筋骨相连;脾主肌肉四肢,主运化,化生气 血,为后天之本,气血生化之源,骨肉不分.骨的生 长发育和运动机能还需气血的滋养,筋,肉的协助. 若肝脾虚弱,筋弱肉萎,则易导致骨折和运动障碍. 肝.肾亏虚,筋骨失养:.肾虚不能主骨,肾虚精亏, 骨髓空虚,骨失所养,则会出现骨骼软弱,变形,生长 发育迟缓;肝虚血亏,血不营筋,筋不束骨,则易导致 骨折和运动障碍. 脾肾虚弱,骨肉失养:肾虚骨弱加上脾虚气血生 化无源,则后天无以滋养先天,骨弱更甚;脾虚肌肉 失养,则骨肉萎弱,易导致骨病发生. 火郁当发,治当宣郁清热.宣郁的,是遵循《素 问?六元正纪大论篇》的"火郁发之",使郁开,给热出 路,使热有外达之路而散.王冰注释为:"发,谓汗 之,令其疏散也",就是此意.张景岳解释得更清楚, 他指出:"发,发越也","故当因其势而解,散之,升 之,扬之,如开其窗,揭其被,皆谓之发".升降散治 疗瘟疫,就是采用"升之,散之,扬之"的方法.瘟疫 是怫热自内达外,热郁腠理,若不用辛凉解散,则邪 热不得外泄;无宣郁开闭之力,气机闭塞不通,内郁 之热无外达之路,郁热益炽.瘟疫热毒至深,表里俱 实,若纯用燥热,则伤阴助热,热势更盛.应当辛凉 宣透,寒温并用.辛微温以开郁,苦寒以清热,郁开 热透则病愈.升降散方中用僵蚕辛苦气薄,清热解 郁:蝉蜕甘寒,开宣肺窍,凉散风热,透热解郁;姜黄 苦辛而温,行气散郁;大黄苦寒清热泄火解毒.其中 大黄,蝉蜕寒凉,姜黄温热,相互牵制,相得益彰. 清?杨栗山认为_3]由于瘟疫火毒内盛.用药应该辛凉 复以苦寒,故瘟疫初期治疗的重要环节是辛凉宣透. 他说"河问双解散,三黄石膏汤俱用麻黄,仍是牵引 叔和伏寒暴寒之说,盖瘟疫热郁自里达表,亦宜解 散,但以辛凉为妙".这四味药辛开苦降,寒温并用, 辛凉透达.体现了中医在瘟疫治疗中重视辛凉宣透 的思想. 4小结 着名中医赵绍琴教授医术精湛,在当代中医界 本文结合临床病证,主要从用药轻灵,善 独树一帜. 用风药,善用升降散三个方面介绍了他的用药特点. 赵教授在治疗发热性疾病,慢性肾系疾病,血液病和 内,妇,儿科疑难杂病时,灵活运用卫气营血辨证和 三焦辨证,特别是营血辨证的方法治疗疑难病如慢 性肾系疾病,血液病和内,妇,儿科疑难杂病,在凉血 化瘀的基础上,加风药荆芥,防风,白芷,苏叶,独活 等.用风药和升降散都是为了宣畅气机,透邪外出. 用风药透泄,给邪出路,宣展气机,疏调三焦是赵教 授临床用药最显着的特点. 参考文献: [1]彭建中,杨连柱.赵绍琴l临证验案精选[M].北京,学苑出版社, 1996. [2]赵绍琴.温病浅谈[M].北京:人民卫生出版社,1986. [3]杨栗山.伤寒瘟疫条辨[M].北京:人民卫生出版社,1986. 编辑:覃芳 收稿日期:2003—10—20 作者简介:肖相如(1958一),男,湖北仙桃人,博士,硕士生导师,全国重点肾病专科学 术带头人,研究方向:肾病防治与伤寒论研究. .. 98? 2期肖相如:肾性骨病的治疗经验 血虚风燥,皮肤失养,则出现皮肤干燥脱屑,肌 肤甲错.顽同性瘙痒. 浊瘀互结,气血亏虚,寒邪凝滞:浊邪停留,阻滞 气血而致气滞血瘀,日久浊瘀互结,气血亏虚,若外 加寒邪凝滞,可致皮肤青紫,坏死,或顽固难愈的溃 疡. 浊瘀互结,阻滞关节,郁而化热,则可致关节红, 肿,热,痛等关节炎的表现. 浊瘀互结,风寒痹阻,阻滞关节,复被外寒侵袭, 则会出现关节肿痛,遇寒加重等寒痹表现. 2辨证论治 2.1骨病(骨痛骨折骨骼畸形)临床表现:全身 或下半身(髋部,膝关节和腿部)疼痛,负重,受压,运 动或体位改变时加重.症状缓慢进展,重者卧床不 起,运动能力丧失,偶有胸廓,肋骨,双侧骨盆或棘突 的压痛;骨折最常见于肋骨.骨骼畸形常见于生长 发育迅速的儿童患者,多表现为长骨(胫骨,股骨)弯 曲或骨骺脱离,成人(尤其是铝相关性骨软化)患者 在多年透析后可出现腰椎侧凸,胸椎后凸及胸廓畸 形等. 病机:肾虚髓亏,骨失所养.治法:以补肾壮骨 为基础.常选健步虎潜丸化裁,药用:鹿角胶,何首 乌,川牛膝,杜仲,锁阳,当归,熟地,党参,赤芍,附 子,龟版,续断,细辛等. 常用药物:当归,熟地,杜仲,续断,鹿角胶,何首 乌,肉苁蓉,补骨脂,秦艽,菟丝子,枸杞,巴戟天,仙 茅,淫羊藿等. 偏于阳虚有寒,见畏寒肢冷,冷痛或疼痛遇寒加 重,小便清长,舌淡脉弱者,加附子,肉桂等;偏于阴 虚有热,见灼热疼痛,畏热喜凉,舌红苔少脉细数者, 加龟版,生地,白芍,玄参等;骨痛甚加磨虫,制乳香, 没药,海马(研末冲服)等;骨折加续断,骨碎补等. 根据部位的加减法:头部加川芎,藁本,白芷,升 麻等;胸部加枳壳,厚朴,郁金,陈皮,乌药;腹部加延 胡索,金铃子;背部加狗脊,穿山甲;腰部加杜仲,菟 丝子,续断,小茴香,补骨脂;上肢加桂枝,桑枝,羌 活,防风;下肢加牛膝,木瓜,苡仁,独活,苍术. 2.2生长迟缓临床表现:生长迟缓主要见于儿 童.伴有少动喜卧,容易疲倦,面色不华,神倦无力, 舌苔薄白,舌质淡,脉沉无力,指纹淡. 病机:肝肾不足.治法:培补肝肾.方选加味地 黄汤,药用:熟地,山药,山茱萸,茯苓,泽泻,丹皮,鹿 茸,五加皮,麝香. 2.3关节炎和关节周炎临床表现:无明显诱因出 现单个或多个关节的红,肿,热,痛等关节炎的表现. 伴有口干,口苦,舌红或绛.苔黄燥或黄腻.脉滑数. 病机:浊瘀化热,痹阻关节.治法:清热通络,除 湿化瘀.方选宣痹汤,药用:防己,蚕砂,苡仁,赤小 豆,连翘,山栀子,滑石,杏仁,半夏.加穿山甲,地 龙,廑虫等. 2.4肌病临床表现:以近端肢体肌无力最常见, 下肢尤甚,临床进展缓慢,走路摇晃,呈"企鹅"步态. 伴腰脊酸软,目眩发脱,咽干耳鸣,遗精或遗尿,或妇 女月经不调,舌红少苔,脉细数. 病机:肝肾亏损,脾气虚弱,髓枯筋痿.治法:益 肾健脾养肝,强筋壮骨振痿.方选虎潜丸,药用:龟 版,熟地,白芍,虎骨,干姜,锁阳,知母,黄柏,陈皮. 加鹿角片,炙黄芪,党参,当归,鸡血藤,紫河车等. 2.5皮肤瘙痒临床表现:皮肤瘙痒,伴皮肤脱屑, 粗糙,口于,口苦,口粘,或口中尿臭,舌黯淡.苔白 腻或黄腻,脉细数或弦数. 病机:浊瘀互结,血虚风燥.治法:养血祛风,化 浊祛瘀.方选消风四物汤,药用:四物汤加荆芥,防 风,刺蒺藜,白鲜皮,生大黄,法半夏,黄连等. 2.6钙化防,卸临床表现:是一组以外周组织缺血 性坏死,皮肤溃疡形成及血管钙化为特征的临床综 合征.皮肤痛性损害多出现于足趾,手指和踝关节, 大腿,臀部,与周围组织分界清楚.初起表现为浅表 皮肤青紫变色,后逐步发展为缺血性坏死(可累及肌 肉和/或皮下脂肪),常伴有难治性皮肤溃疡或结痂. 手脚发凉,怕冷,口淡不渴,舌黯淡,脉细欲绝. 病机:浊瘀互结,气血亏虚,寒邪凝滞.治法:益 气养血,通脉散寒,化浊祛瘀.方选当归四逆汤,药 用:当归,芍药,桂枝,细辛,炙甘草,木通,大枣.加 炙黄芪,生大黄,水蛭,鸡血藤等. 3临i证心得 肾性骨营养不良的治疗应以治疗慢性肾衰为前 提.肾功能的稳定或缓解才是延缓肾性骨营养不良 的发生,或减轻其症状的根本. 肾性骨营养不良的基本病机是肾虚髓亏,骨失 所养,其治疗以补肾壮骨为基本治法.用药以平补 偏温的补肾壮骨药为主,如当归,熟地,杜仲,续断, 鹿角胶,肉苁蓉,补骨脂,菟丝子,枸杞,巴戟天,仙 茅,淫羊藿等.凡是CRF均应补肾壮骨,出现临床 表现者根据证候性质辨证加减. 参考文献: [1]林善锬,陈靖当代肾脏病学[M].上海:上海科技教育出版社, 200l796, [2]赵玉庸,孙中成,尹雷,等.中药复方治疗肾性骨营养不良的大 鼠实验研究[j].河北中医药,2001,16(3):1, 编辑:董克伟 征文 辨证求真专栏为重点介绍名老中医辨证经验而 设,宗旨是探讨中医辨证规律,辨证方法,病证真谛等. 本刊已连续发表了孙其新先生用了多年心血研究近代 名医秦伯未先生辨证精华的专题文章.文中触及到了 许多中医辨证中的关键问题.引起了国内外中医界同 仁的高度重视.本着实事求是,知无不言.言无不尽的 家赐教. 真"专栏征稿. ? 99? ?;??:?-I???;