脑梗死护理查房

脑梗死查房 ----神经内科三区 尊敬的各位领导，大家下午好～今天由我来介绍一下病历。患者韦立让，男，82岁，因精神不振、吞咽困难4天，加重伴左侧肢体活动不灵1天来诊，脑CT示脑梗死、脑萎缩。平车入院余2011.2.16.13:30。见患者昏睡状态，双眼球向右侧凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左侧鼻唇沟浅，左上下肢肌张力低，肌力0?。往有高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎病史多年，结肠癌术后1年，脑梗死病史1年，遗留左侧肢体活动不灵。T36.4?P60次/分R15次/分BP220/130mmHg。入院后给予营养支持、吸氧、吸痰以及改善微循环、脑代谢、防治感染药物治疗。于2011.1.16.15:00经其家属同意并签字后给予鼻饲插管。于2011.1.20.15:30患者出现憋喘，浅昏迷状态，心电监护，心率120次/分，血氧饱和度94%，BP160/120mmHg。通知病危，医生将病情告知家属，其家属同意转入ICU继续治疗，并签字。于2011.1.20.16:55携氧气袋护送如ICU。于2011.2.19.9:00患者家属放弃在ICU治疗，返回病房。患者浅昏迷状态，自主呼吸，右上下肢可见疼痛逃避动作，全身浮肿，鼻饲流质，留置尿管，气管切开，痰液较多，通知病危。于2.27.9:00病情稳定后停病危。现患者住院54天，浅昏迷状态，鼻饲流质饮食，全身水肿明显减轻，持续导尿， 1 自主呼吸，气管切开，痰液不多，体温正常，右上下肢疼痛刺激可见活动。 脑梗死的病因:最常见的病因为脑动脉粥样硬化。常伴高血压病，糖尿病和高血脂症也可加速动脉粥样硬化的进程，其次为脑动脉炎。 发病机制:在脑血管壁病变的基础上，动脉内膜损害破裂或形成溃疡。当血流缓慢，血压下降时，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维增生，动脉变硬，血小板及纤维素沉着，血栓形成。血栓逐渐扩大，使动脉管腔狭窄，最终完全闭塞。坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡，但缺血半暗带仍存在侧肢循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元。如果血迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然是可逆的，神经细胞仍可存活并恢复功能。 临床表现:脑梗死好发于中老年人，多见于50-60岁以上患有动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病和糖尿病。最初可有头痛、头昏、肢体麻木、无力等。约有1/4的病人曾有TIA病史。常在安静休息时发病或睡眠中发生，于次晨起床时发现不能说话，一侧肢体瘫痪。 护理措施 护理措施可分为三个阶段。 脑梗死的 一、 急性发作时的护理 对轻型病人可让其平卧，头高30?左右，无论采取何种运输 2 工作，应将病人尽可能在1-2小时内送至附近的医院。重症病人最好拨叫120急救车，在等车如病人出现意识障碍呕吐等症状，可将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并且准备好充足的现金以免到医院后因资金不足延续治疗。 二、在医院和医生的配合护理 1、偏瘫护理 脑梗病人多肥胖，有些还合并糖尿病。如发生了偏瘫，局部神经营养障碍，压迫过久会引起皮肤破溃形成压疮。一旦发生可能因感染发热而加重病情，严重者还可引发败血症，而致病人死亡。所以要注意定时翻身、扣背，并轻轻按摩被压过部位，尤其是骨骼突出的部位，如脊柱、骶尾部翻身频率一般2小时左右，有皮肤破溃者及时处理，有大小便失禁的病人要勤换尿布，每次便后应用温水清洗干净，擦干后扑上爽身粉。 2、吞咽困难护理 脑梗死急性发作期病人如果出现意识障碍吞咽困难症状则需鼻饲。鼻饲在一定阶段是保证治疗的必须手段，直接关系到病人的抢救的成败。有的病人和家属不愿接受胃管，让病人勉强吞咽，如果误吸呼吸道，轻者引起肺部感染，重者可能窒息而死亡。 3、注意观察病情变化发现异常及时报告医生 脑梗死病人起病相对较缓慢，起病时症状较轻，多数不 3 会有意识障碍，但病情可能在几小时或几天内进行性加重。尽管医护人员采取了积极的治疗措施，有时也不能阻止病情发展。如果堵塞的血管较大，脑组织坏死的面积大，脑水肿明显时，病人可能逐渐出现嗜睡，严重者可进入昏迷。密切观察患者力量是否逐渐变小甚至完全不能活动，精神状态如何，如发现病人嗜睡精神萎靡，要立即通知医生，危重患者还要记出入量，以便供医生参考。 4、导尿护理 观察尿液的颜色、性质、量。尿道口每日消毒2次。 5、早期帮助病人活动瘫痪肢体，促进康复，发病第三天如果病情稳定即可开始做肢体的被动运动。这方面请狄文见老师给大家讲述。 6、情绪变化护理 患者从正常人突然丧失活动及语言能力，以至丧失生活自理及工作能力，在感情上难以承受，故常出现抑郁焦虑等情绪变化，喜怒无常，甚至人格改变。积极安慰鼓励患者配合治疗及康复锻炼，尽量避免情绪激动。 三、 出院后恢复期的家庭护理和治疗 气管切开的护理 1、 将患者安置于安静、清洁、空气清新的病室内，室温保 持在20?，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿 4 纱布，室内经常洒水或应用加湿器，定时紫外线消毒室 内空气。 2、 及时吸痰，气管切开的病人咳嗽排痰困难，应随时清除 气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作，注意无菌。 吸痰动作宜轻稳快， 3、 充分湿化，气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气 道阻塞，肺不张和继发性感染等并发症。我们科采用气 管内滴注，0.9%氯化钠30ml内加入a-糜蛋白酶一支， 在吸痰前用注射器(去掉针头)直接向套管内滴注 5 患者于2011.1.16.13:30入院，昏睡状态吞咽困难四天，脑CT示脑梗死，往有高血压.糖尿病.冠心病.慢性支气管炎. 脑梗死.结肠癌术后一年。经家属同意并在有创治疗操作同意上签字后于15:00予以鼻饲插管，插管顺利，胃管末端插入水中未有气泡逸出，注入20ml空气后胃部听诊有气过水声验证胃管在胃内，固定胃管标明日期，告知家属鼻饲饮食的护理。 (一) 饮食:(1).鼻饲饮食包括混合奶和匀浆饮食，混合奶可 用食品包括:牛奶.豆浆.熟鸡蛋.浓米汤.肉汤.植物油.食盐 等，匀浆饮食可用食品包括:.米粥..鸡蛋鱼虾.鸡肉.瘦肉. 猪肝.蔬菜.油盐等。患者79岁为高龄患者且合并其他慢性 疾患所以给予鼻饲饮食原则为低脂(脂肪摄入量<50g/d).高 蛋白(蛋白供给量1.5-2g/kg.d).高热量(总热能供给为 12.5MJ/d).高纤维饮食。低脂饮食有利于改善血管硬化， 高热量饮食可减少总入量，高纤维食物可防止长期卧床所 致的便秘，另外此病人血压高胆固醇高要限制钠盐的摄入 <2g/d及胆固醇的摄入<300mg/d，患者血钾2.8mmol/l低于 正常值3.5mmol/l在饮食中可适当增加一些高钾食物及饮 料，白蛋白25g/l低于正常值35g/l予高蛋白饮食其蛋白 供给量约为100-120g/d。 (2) 每克碳水化合物.脂肪.和蛋白质分别产生能量为 17.15kj.39.5kj和23.64kj。 (3) 根据病人特点特制定食谱如下以供家属参考 6 3-15ml液体，软化干痂状脓性分泌物，刺激病人咳嗽， 有利吸引。另一种时在不吸痰的情况下，用注射器沿导 管每次注入3-5ml液体，每小时一次。 4、 预防局部感染，气管内套管取出清洁消毒，每日两次， 常用煮沸消毒法。必要时随时消毒，及时调整套管带的 松紧度(容一小手指为宜)及套管位置，防止脱落。气 管与皮肤之间的无菌纱布垫保持清洁、干燥，隔一日更 7 患者于2011.1.16.13:30入院，昏睡状态吞咽困难四天，脑CT示脑梗死，往有高血压.糖尿病.冠心病.慢性支气管炎. 脑梗死.结肠癌术后一年。经家属同意并在有创治疗操作同意书上签字后于15:00予以鼻饲插管，插管顺利，胃管末端插入水中未有气泡逸出，注入20ml空气后胃部听诊有气过水声验证胃管在胃内，固定胃管标明日期，告知家属鼻饲饮食的护理。 (一) 饮食:(1).鼻饲饮食包括混合奶和匀浆饮食，混合奶可 用食品包括:牛奶.豆浆.熟鸡蛋.浓米汤.肉汤.植物油.食盐 等，匀浆饮食可用食品包括:.米粥..鸡蛋鱼虾.鸡肉.瘦肉. 猪肝.蔬菜.油盐等。患者79岁为高龄患者且合并其他慢性 疾患所以给予鼻饲饮食原则为低脂(脂肪摄入量<50g/d).高 蛋白(蛋白供给量1.5-2g/kg.d).高热量(总热能供给为 12.5MJ/d).高纤维饮食。低脂饮食有利于改善血管硬化， 高热量饮食可减少总入量，高纤维食物可防止长期卧床所 致的便秘，另外此病人血压高胆固醇高要限制钠盐的摄入 <2g/d及胆固醇的摄入<300mg/d，患者血钾2.8mmol/l低于 正常值3.5mmol/l在饮食中可适当增加一些高钾食物及饮 料，白蛋白25g/l低于正常值35g/l予高蛋白饮食其蛋白 供给量约为100-120g/d。 (2) 每克碳水化合物.脂肪.和蛋白质分别产生能量为 17.15kj.39.5kj和23.64kj。 (3) 根据病人特点特制定食谱如下以供家属参考 8 换，必要时随时更换。观察有无红肿异味及分泌物，操 作前后认真洗手消毒。 5、 患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作 表示，多关心体贴病人。 9