上海市儿童健康基金会医疗帮困专项基金申请表 - 上海鸿慈儿童医院.doc上海市儿童健康基金会医疗帮困专项基金申请表 - 上海鸿慈儿童医院.doc
上海市儿童健康基金会医疗帮困专项基金申请表
(六一健康专项基金) 编号: 病人姓名 性别 出生年月
照
片病人身份证号 粘
贴
处就诊医院 门诊号/住院号 诊断意见 治疗总费用 居住地址 联系电话 户籍所在地 省 市 区(县) 街道(村) 父亲姓名 工作单位 月收入 母亲姓名 工作单位 月收入 是否属于 “低保”家庭
申请理由:
申
请
帮
困
理 本人承诺:
由(1)上述所提供的家庭情况全部属实,若有虚假将全额退还救助款;
及 (...
上海市儿童健康基金会医疗帮困专项基金申请
- 上海鸿慈儿童医院.doc
上海市儿童健康基金会医疗帮困专项基金申请表
(六一健康专项基金) 编号: 病人姓名 性别 出生年月
照
片病人身份证号 粘
贴
处就诊医院 门诊号/住院号 诊断意见 治疗总费用 居住地址 联系电话 户籍所在地 省 市 区(县) 街道(村) 父亲姓名 工作单位 月收入 母亲姓名 工作单位 月收入 是否属于 “低保”家庭
申请理由:
申
请
帮
困
理 本人承诺:
由(1)上述所提供的家庭情况全部属实,若有虚假将全额退还救助款;
及 (2)同意接受基金会宣传工作需要的采访。
承
诺
家长签名:
注:请按所标顺序盖章~
(1) 就诊医师意见: (2) 户籍所在地派出所意见:
负责人签名:
签名: 单位盖章:
年 月 日 年 月 日 (3) 居住地街道(社区救助管理事务所)意见: (4) 家长(父母)单位意见:
负责人签名: 负责人签名:
单位盖章: 单位盖章:
年 月 日 年 月 日 (5) 医院管理部门提出具体帮困意见:
同意给予一次性医疗补助费(大写):
负责人签名:
单位盖章:
年 月 日 (6) 上海市儿童健康基金会审核意见:
负责人签名:
单位盖章:
年 月 日
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