主动脉破裂CT影像诊断分析

主动脉破裂CT影像诊断 摘 要:探讨主动脉破裂的CT表现和血肿扩展与周围临床解剖关系。方法:应用螺旋CT增强扫描对10例临床和手术诊断主动脉破裂病例回顾性分析。结果:2例胸主动脉破裂，8例腹主动脉破裂。活动性造影剂喷射3例，血管周围血肿形成10例，附壁钙化血栓中断4例。结论:增强CT扫描是确定诊断主动脉破裂的重要手段。血肿的形态和部位与病理，解剖和出血速度有关。 关键词: 关键词:主动脉破裂;CT;主动脉瘤;主动脉夹层 主动脉破裂是一种严重的血管外科疾病，病情凶险。主动脉瘤、主动脉夹层(包括主动脉壁内血肿)、先天性血管发育缺陷、全身结缔组织自身免疫性疾病，以及外伤等均可导致血管破裂[1-2]。动脉瘤是血管破裂的最常见的原因。对2001年1月,2011年2月内资料完整10例主动脉破裂患者病例进行分析，现如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料:本组患者10例，其中男9例，女1例，年龄45,88岁，平均72.3岁。所有病例诊断经手术或临床证实。9例为高龄患者，且均患有高血压病史，且均并发血栓，1例患主动脉夹层。6例有明显的外伤病史。为提高对本病认识，结合文献回顾性分析，探讨主动脉破裂的CT影像学表现和临床关系。 1.2 检查方法:10例患者均采用Siemens Emotion duo CT检查，首先使用5 mm的准直行胸腹部或盆腔平扫，发现异常即做增强CT扫描，扫描范围从主动脉弓至髂总动脉分支水平面，部分患者行延迟胸腹部和盆腔扫描。造影剂为非离子型碘海醇，经前臂静脉高压注射，注射速率为2,3 ml/s，碘海醇用量为70,100 ml，部分患者口服1.5%,2%碘海 ,6 mm层厚，120 kV，240 mA，螺距1.0，采用最大密度投影(MIR)，多层面重建醇造影剂充盈肠道。容积式扫描，5 (MPR)和容积再现重建(VR)。 2 结果 10例主动脉破裂，2例为胸主动脉破裂，8例为腹主动脉破裂。9例为主动脉瘤患者，平扫CT 6例可见主动脉瘤血管壁钙化，4例附壁血栓中断，10例破裂患者均可见病变血管旁血肿阴影。增强CT 3例可清晰显示造影剂从血管内向血管外喷射。2例可见血肿内造影剂积聚。 3 讨论 主动脉破裂的临床主要表现有:?痛疼，突然出现剧烈的胸腹痛或腰背痛，是动脉破裂向胸腹腔内或腹膜后破裂的征象;?失血性休克症状和胸腹部博动性肿块;?血肿压迫邻近脏器引起相应症状;?急性动脉栓塞，瘤腔的血栓脱落造成急性栓塞。 根据动脉破裂的方式和程度不同，可以表现为主动脉急性破裂大出血和慢性外渗，急性破裂患者可以表现为胸腹腔内快速大量出血，或短时间内形成胸腹膜后巨大血肿，如不及时诊断和治疗患者往往死于失血性休克。慢性外渗可以无临床症状。文章10例6例有外伤诱因，5例4,24 h内死亡。 主动脉破裂的影像学检查有X线摄片血管造影或DSA、CT、MRI以及B超，其中血管造影具有创伤性。B超检查操作简便、快速、费用低廉，但视野狭小，受检查个人经验影响大，MRI检查时间长，现主要采用增强CT检查。 主动脉破裂主要征象:?主动脉破裂最直接的典型征象是增强CT扫描可见造影剂从血管腔内向血管外喷射。本组2例出现此表现。这与血管内压与周围组织压力差值的不等，破口的大小有关。?主动脉旁血肿形成，表现为巨大软组织影，多出现在后腹膜腔和胸腔，也可在腹膜腔，边缘模糊，本组10例均出现主动脉旁血肿。增强扫描CT可见软组织影内造影剂积聚。?主动脉包含征，当主动脉的后壁与邻近的结构分界不清或者与紧接邻近的椎体时可出现此征。往往提示为动脉壁内破裂，要注意鉴别不典型主动脉夹层的主动脉壁内血肿，后者血管内壁是光滑的。?钙化血栓连续性中断和高密度新月征，新月影是外周血栓或动脉壁的夹层血肿形成，是破裂前的早期表现。?血管直径增大，追踪观察发现主动脉直径越宽，破裂的危险性越大。直径,7.0 cm，10年内破裂的危险性为55%。本组10例有8例破裂处主动脉直径,7 cm。 CT征象对活动性出血诊断或预判有帮助，如腹主动脉旁后腹膜血肿是腹主动脉瘤破裂最常见的征象。出血可分部在后腹膜，包括肾周间隙、腰大肌和腹腔。“主动脉披挂征”(Draped aorta sign)是腹主动脉动脉瘤破裂的一个重要征象。此外，主动脉瘤体积增大(,7 cm)、随访中血栓/管腔比降低、管壁环形钙化出现局部不连续以及高密度“新月征”有助于预测动脉瘤破裂。腹主动脉动脉瘤高密度“新月征”被认为是动脉瘤破裂过程中最早出现和最具特意性的征象之一 [3]。 胸主动脉破裂造成主动脉周围或纵膈血肿，破裂部位与纵膈血肿有一定关系。升主动脉及主动脉弓破裂，纵膈血肿多发生于升主动脉旁和前上纵膈区域，纵膈增宽，也可出现心包积血，降主动脉破裂，血肿多出现在后纵膈、食管、左右主支气管受压，血肿被包裹在胸椎脊柱旁，密度增高均匀，边缘光滑，也可以出现双侧胸腔积血，胸主动脉破裂时，血液可通过膈肌裂孔进入腹腔形成腹膜后血肿。血肿扩散的解剖基础是依据肾旁前间隙内与其他亚腹膜间隙存在广泛交通，肾旁前间隙在不同的解剖平面与同属于腹膜后的肾周间隙和肾旁后间隙之间有交通，血肿沿胰腺前方的横结肠、小肠系膜及小肠、胃结肠韧带及肝十二指肠韧带，进而扩散到胃肠道及胃脾韧带、胃及十二指肠球部。由于胰腺与网膜囊只隔一层后腹膜，血肿膨胀破坏后腹膜可向前方交通，累及小网膜囊导致血液集聚于其隐窝、网膜、系膜、韧带，进而腹腔各间隙血液可通过腹膜下其各自位置相互引流:结肠旁沟积血可流至髂窝，右结肠旁沟向上通连肝肾隐窝，向下通连右髂窝至盆腔。左结肠旁沟由于横结肠韧带上下不通连，向下可通连左髂窝及盆腔引起左髂窝或盆腔积血，向上可过食管裂孔达胸腔、纵膈，向后可沿肾旁前筋膜蔓延至腰大肌，至髂腰筋膜到盆腔。慢性破裂可引起血管周围机化增生和纤维化反应严重，血肿往往较局限[4]。 主动脉慢性破裂、渗漏与腹膜后纤维化关系现已引起注意，但对病理机制解释意见尚有分歧。有人将此改变称为“炎性动脉瘤”或“主动脉周围纤维化”而区别自发性或特发性腹膜后纤维化。因病理组织学检查发现增厚的胶原层推压动脉壁弹性板层，血管壁中层增厚，其中有含铁血黄素沉着，故认为不是免疫反应所致的纤维化，而可能是动脉瘤慢性或亚急性渗漏引起的反应性炎性反应，由于出血量少，出血时间长，周围机化反应显著，并可见条状钙化影。CT显示腹膜后间隙尤以主动脉侧后方，肾周有广泛纤维化和粘连，下腔静脉输尿管可受压牵拉狭窄，病变伸延到肾上极以上组织，双侧腰大肌，前后肾旁间隙，肾筋膜及侧锥筋膜增厚，腹膜后可见弥漫广泛纤维网束影，肾脏向外、前移动。此与特发性腹膜后纤维化不同。后者肾脏因纤维收缩向内移位，纤维肿块增强扫描时有强化。 急性主动脉破裂死亡率高，手术治疗是抢救患者生命的唯一手段。CT检查能确定破裂的诊断，显示破裂口的部位和大小，明确胸腔和腹膜血肿的范围，多层CT检查时间短、信息量大，增强扫描价值更大，对诊断和手术的制定有决定性作用。 综上所述，对于有外伤后胸腹部疼痛，高血压病史，原患有主动脉瘤或主动脉夹层患者，检查发现有博动性包块逐渐增大患者，应考虑是否有主动脉破裂可能，应尽早进行增强CT检查，以免延误诊断造成严重后果。 参考文献: [1] 史新平,刘 俊,邱建国,等.外伤性急性主动脉损伤的多层螺旋CT诊[J].实用放射学杂志,2010,26(12):1742. [2] 陈 杰,胡春洪,邢 伟,等.对比剂外逸在急腹痛及腹部闭合性创伤CT诊断中价值[J].临床放射学杂志,2010,29(9):1208. [3] Rakita D,Newatia A,Hines JJ,et al.Spectrum of CT findings in rupture and impending rupture of abdominal aortic aneurysms[J].Radiographic,2007,27(3):497. [4] 伍 兵,闵鹏秋.腹膜后间隙通连关系的放射解剖学研究进展[J].中华放射学杂志,2002,36(10):947.