护理文件书写

护理文件写 护理文件书写规范 1. 发热病人及时测体温，每日六次，及时画在体温单上。 2. 输血记录必须有5次。与谁查对无误后，与几点几分输入什么血， 每分10滴; ?分以后调至30滴/分(或遵医嘱);途中观察两次; 输血完毕后，用盐水冲洗。从开始输入后到结束都必须随时观察 有无不良反应。 3. 有关发药:必须规范发药程序，明确病人在医院就要坚决执行每 次发药，按时发给病人，督促其服下，包括夜班。 4. 特殊检查前(例如:抽血、B超等)，护士要给予病员健康指导并 记录。 5. 如果病员外出请用铅笔记录为“外出”，病员返回后必须检测生命 体征，并记录。 6. 请保持病历的清洁和完整。书写必须用蓝黑墨水，如果记录错误 正确的修改方式为:体证征(签名)。 7. 严格交接班，本班的事情不得拖至下一班。 8. 请按照级别护理规范记录不同级别病人的护理记录。 9. 抢救病员的记录可以在6小时内补记，如果病人有异议要封存病 历，封存的是复印件，不是原件。 10. 如果病人有胃管、尿管，就要做相应的基础护理即使没有医嘱。 11. 执行医嘱的时间一定要与下医嘱的时间相吻合。 12. 要给病员下胃管、尿管、灌肠都必须签定特殊治疗(检查)同意 书。