新天使阳光基金申请表[资料]

新天使阳光基金申请表[资料] “天使阳光基金”资助申请表 申请人5寸近期生活照片 申请人姓名: 性别: 身份证号码: 监护人姓名: 与申请人关系: 家庭电话: 手机: 村户籍所在地: 省,市、区, 市 县 乡,镇, 通讯地址: 省,市、区, 市 县 乡,镇, 村 邮编: 申报日期: 年 月 日 申 报 须 知 1、本资助申请表由中国红十字基金会资助评审办公室,以下简称评 审办公室,制作～解释权归评审办公室, 2、该项目救助范围为0-14岁具有中国国籍的家庭贫困先天性心脏病 儿童, 3、患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报～并保证所有 资料的真实性和完整性, 4、天使阳光基金资助为一次性资助～同一申请人获得一次资助后～ 天使阳光基金办公室将不再接受重复申请, 5、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助, 6、评审办公室负责所有申报资料的审核和审批工作, 7、得到评审办公室审批资助的患儿资助款的拨付由评审办公室统一 协调负责, 8、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为～评审办公室将追 索其所获得的全部医疗资助～情节严重者将依法追究法律责任, 9、中国红十字基金会只在手术费用上予以资助～不能承担手术效果、 手术风险等方面的责任～任何医患之间的法律纠纷将由医院和家 属双方自行解决。 10、此申请如有需要请自行备份～一经递交不予退回。 11、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必 要的文字、照片、影像等材料, 12、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合评审办公室 用于公益目的宣传和采访活动～并同意使用照片、影像等资料, 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 监护人签字(按手印): 年 月 日 申请资助登记表 患儿姓名 民族 其 它 病 症 姓 名 年龄 与患儿关系 身 份 证 号 工作或学习单位 家 庭 成 员 情 况 家庭 户籍性质 A、农业 B、非农业 家庭人口数 状况 年总收入 劳动力人口数 家庭经济 收入来源 家庭经济 支出情况 证明人签名: 身份证: 电 话: 地 址: 证明人签名: 身份证: 电 话: 地 址: 日期: 年 月 日 患儿医疗及家庭情况简述 确 诊 医 院 确 诊 时 间 合作医疗保险 A、有 B、无 医保报销比例 家庭困难情况自述 家庭所在 地村委会 或居委会 ,盖章, 贫困证明 年 月 日 经办人 联系电话 地方红十字会审核意见及填写要求 县级或县级以上红十字会审查意见,家庭情况是否属实,: ,盖章, 年 月 日 省级红十字会审查意见: ,盖章, 年 月 日 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料 1、能证明申请人及其父母,或法定监护人,关系的材料:户口簿和身份证,复印件,。如户口簿无法证实监护关系的～须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件, 2、申请人最新病情医学检查报告单,超声心动图报告等,原件, 3、低保、军烈属等家庭、孤儿及因残、病、突发事件等导致贫困的家庭～需提供相应的证明或证件复印件。 4、以上材料附后～与本申请表一起申报～有需留存的资料请自行复印备份。 要求: 1、黑色签字笔书写, 2、监护人不会写字者可找人代写～但申报须知页监护人必须按手印, 3、家庭困难情况自述栏尽量填写详细～主要描述家庭具体贫困程度～造成贫困的原因,