内镜引导经皮穿刺胃造瘘术诊疗规范

内镜引导经皮穿刺胃造瘘术诊疗规范 内镜引导经皮穿刺胃造瘘术 :内镜引导经皮穿刺胃造瘘术(PEG)是在内镜引导【意义】及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管，以进行胃肠减压的目的。 PEG相对于传统的通过外科手术的胃造瘘术， 具有操作简便、快捷且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。【适应症】:1.中枢神经系统损伤引起的吞咽困难;2.脑卒中、脑外伤、植物人;3.头颈部肿瘤放疗或手术前后;4.呼吸功能障碍作气管切开者;5.食管穿孔、食道吻合口漏;6.腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者;7.重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者8.胃肠减压的同时经空肠营养管供给营养。【禁忌症】:1.严重凝血功能障碍2.胃壁静脉曲张 3.胃壁静脉曲张4.无胃 5.急腹症6.存在不能行胃癌检查的疾病 7.腹水 8.腹膜透析 9.不能从腹壁卷到透光点 10.胃次全切除术后 11.生存时间超过数天或数周 12.腹部局部皮肤感染【术前准备】目前有配套的胃造瘘和空肠造瘘管可供选择，如 Freka 经皮胃造瘘管有标准型(30cm， CH9，外径 2.9mm，内径 1.9mm)及通用型(35cm， CH15，外径 4.8mm，内径 3.6mm)两种规格。单纯作胃造瘘时可酌情选择其中一种，如需要进行 PEJ时需要选择通用型胃造瘘管，以便配套的空肠喂养管(100cm， CH9，外径 2.9mm，内径 1.9mm)能够通过。胃造瘘管包装内除胃造瘘管和配套的固定夹、快速释放夹、固定螺丝及连接接头外，尚有一次性手术刀、穿刺针、双股导线。手术时尚需另外准备无菌手术包、皮肤消毒用品、注射器、局部麻醉药、圈套器等物品。附加的空肠喂养管尚的配套的导丝，以供推送喂养管之用。【操作步骤】 1.术前准备:包括空腹、口腔清洁、必要的预防性应用抗菌素，并注意患者的凝血功能状态。 2.选择腹壁穿刺点并作皮肤消毒:一般选择左上腹肋缘下中线外 3-5cm 处，常相对应于于胃体前壁中下部，按常规充分消毒穿刺点及其周围皮肤并铺无菌巾。 3.穿刺胃前的准备:患者常取平卧位，床头略抬高。内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀。指压腹壁寻找最佳穿刺点。于穿刺点对腹壁各层注射局麻药进行局部麻醉，然后用手术刀对穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下。 4.穿刺胃并送入双股导线:内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔，于内镜下用圈套器(或活检钳)夹住导线，连同内镜经食管退出患者口腔外。 5.将从患者口腔端拉出的双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。 6.放置造瘘管:牵拉腹壁外的导线，将造瘘管经患者口腔拉入胃腔内，当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁，最好再次进入内镜协助确定位置的正确性。 7.固定造瘘管及连接头:用配套的固定夹固定造瘘管，使胃与前腹壁紧贴，并保持合适的松紧度。 8.装入快速释放夹，剪断造瘘管尾端，外接连接头而完成整个胃造瘘的过程。 9.如需进行 PEJ，则需置入通用型的胃造瘘管，然后通过胃造瘘管通道置入内腔装入导丝的空肠喂养管至胃腔内，于内镜下利用异物钳或圈套器抓持空肠喂养管的头端，协助将空肠喂养管送至空肠上端，再拔除喂养管内导丝，确认喂养管没有滑脱和在胃内打襻，以及确认喂养管通畅后，用内镜抽吸胃内积气后退出内镜，将喂养管与胃造瘘管按要求进行固定。【术后措施】1.术后可过空肠喂养管向空肠内滴注肠内营养液，并能通过胃造瘘管的侧向接头对胃内容物进行引流减压或向胃腔内注入液体进行洗等。必要时可于 X 线透视下向空肠喂养管注入泛影葡胺以了解其通畅度及管端置入的位置是否合适。勿使空肠喂养管在肠腔内打襻，如确无法继续将管端下送至更深的位置，应将空肠喂养管稍为回拉，使解除在肠腔内打襻的喂养管。如有必要，可选择每天将空肠喂养管从与胃造 瘘管外端接合处向内推送数厘米的办法，借助肠蠕动的作用而使喂养管管端逐渐进入更深的位置。2.如果患者仅有进食障碍而胃的蠕动功能正常，则选择单纯进行胃造瘘，直接将营养物灌注入胃腔内的办法进行胃肠内营养。如患者合并有胃动力障碍，或幽门、吻合口等部位食物通过有障碍但内镜仍能通过者，则同时置入空肠喂养管，以使营养液能直接达到肠内，并能同时对胃潴留液进行引流减压。3.术后必须记录胃造瘘管于皮肤缘的长度刻度，及空肠喂养管与胃造瘘管接合的部位，便于日后的和及时发现造瘘管移位、滑脱的可能。造瘘管过紧将影响局部皮肤或胃壁的血液循环，有造成局部组织坏死的危险;过松则有发生胃内容物沿造瘘管边外渗而引发穿刺部位感染的机会。因而应保持造瘘管于合适的松紧度，以避免可能出现的并发症。4.PEG 术后 6-12h 方可行胃内管饲，而 PEJ 术后即可进行肠内管饲。管饲时略抬高床头，管饲制剂、速度及管饲量应个体化。【注意事项】1.每日清洁造瘘管周围皮肤，用清水冲洗造瘘管以保持清洁与通畅。一般可每 812h 常规冲洗一次，每次管饲后冲洗一次，使用不同管饲制剂交替输注时先冲洗一次。2.胃造瘘管停留至少应达 2 周，可达半年以上，必要时可拔除原造瘘管后从原部位更换造瘘管。如发现造瘘管向胃腔内滑脱，应按所记录的刻度并以牵拉以稍有阻力为度复位胃造瘘管，必要时于内镜监测于进行复位处理。3.通过直接外拉胃造瘘管而将造瘘管拔除，可使造瘘管部位创口增大，导致胃内容物外漏及有引起穿孔的危险。建议借助内镜的办法，于体外对腹壁及腹壁皮肤附近的造瘘管进行消毒，然后向胃内轻推胃造瘘管，于胃内用圈套器夹持胃造瘘管胃内磨菇头部分，再将胃造瘘管外端外拉后用消毒剪刀贴紧腹壁剪断胃造瘘管，最后于内镜下将已圈套住的造瘘管内端连同内镜一起退出患者体外。对实施了 PEJ 的患者，则先将空肠喂养管从胃造瘘管内拔除后将依上述方法将胃造瘘管拔除。拔除胃造瘘管后，伤口可用凡士林纱布压迫，外盖纱布，胶布固定即可，大多不需特别的处理。拔除胃造瘘管后第一天最好不进食，第二天才从少量清流质饮食开始，逐渐过度到正常饮食及逐渐增加进食的量，防止过早的过量进食而影响了造瘘口的愈合。较之传统的鼻胃管或鼻空肠管营养，PEG 及 PEJ 有减少胃食管反流机会、减少患者鼻咽不适、维持患者仪表与自尊以及容易于患者在家庭中进行管饲的优点。因而，对于需要较长时间管饲患者，应积极地实施 PEG 或 PEJ，减少鼻胃管或鼻空肠管置入所引起的并发症，以提高患者的生活质量。