低压工作票

盖章处 （单位名称） 低压配电网工作票 编 编号：                    工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人 计划工作时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 停电线路名称： 工作地段（可附页绘图）： 工作要求的安全措施（可附页绘图） 工作条件和应采取的安全措施（停电、接地、隔离和装设的安全遮栏、围栏、标示牌等）： 保留的带电部位： 应装设的接地线 线路名称或位置             接地线编号             签发 工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分 接收 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作许可 □工作许可人负责的本工作票 “工作要求的安全措施”栏所述措施已经落实。保留或邻近的带电线路、设备： 其他安全注意事项： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 许可方式： 时间： 年 月 日 时 分 安全交代 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名： 时间： 年 月 日 时 分 增加工作任务 不需变更安全措施下增加的工作内容： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作延期 有效期延长到 月 日 时 分。工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票的终结 全部作业于 月 日 时 分结束，线路（或配电设备）上所装设的接地线共 （ ）组已全部拆除，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，已恢复工作开始前状态。工作负责人签名： 工作许可人签名： 终结方式： 时间： 年 月 日 时 分 备注（工作班人员变更、补充措施、安全交代补充签名等）：