达英35在PCOS治疗中的应用

达英35在PCOS治疗中的应用 常见问题解答 OC长期应用问题 1. 治疗PCOS患者，可以连续服用达英-35?多少周期,是长期使用好还是用一段时间停一 段时间，然后在接着服用好, 目前来说PCOS尚无根治方法，所以需长期用药控制。国内外很多资料显示，连续使用达英 -35?3,6个月，PCOS患者血液循环中T、A2、DHEAS/FAI可显著下降，SHBG升高，使 FT下降，并降低雄激素在外周的作用，显著改善痤疮1。而多毛的症状需治疗6,9个月才 能明显改善2。对于无生育要求患者，用药后其高雄症状缓解，一般停药3,6个月可再次 用药。对于有生育要求患者，可在症状缓解后停药，然后进行促排卵治疗。 参考文献:1.Golland IM, Elstein ME. Results of an open one-year study with Diane-35 in women with polycystic ovarianceptive in severely hisute patients with polycystic ovary disease. Fertil-Steril 1996; 65:61-67. 2(Aydinlik S, Lachnit-Fixson U, Lehnert J. Oestrogen reduced ovulation inhibitors in the treatment of ance. Double blind comparative study of Diane-35 and Diane. Fortschr Med 1986; 104: 547-550. 2. PCOS的患者服用达英-35?后体重增加，脸上长斑，能否继续服用达英-35?, 体重增加属于多因素影响，应作具体，以斟酌处理。一般的OC引起体重增加的原因: 液体潴留、蛋白质的同化作用、脂肪沉积。而达英-35?抗雄激素作用较强，一般不引起后 两者的作用。 甾体避孕药引起皮肤色素沉着与雌激素有关，可促进垂体间叶分泌过多促黑色素，刺激黑色 素细胞的活动;也可能由于促进ACTH(促肾上腺皮质激素)分泌过剩;皮肤敏感患者面部避 免日晒或者选用单孕激素疗法。 3. PCOS患者合并子宫肌瘤，能否使用达英-35?,用多久, 相关资料不多，但是目前认为，长期服用小剂量的口服避孕药并不影响子宫肌瘤的大小3 参考文献:3.Minerva Ginecologica.2002 Jun 54(3):JOGC,2003,25(5):396-405 4.长期服用达英-35?或其他短效口服避孕药对糖代谢有无影响，是否会导致糖耐量降低并使 II型糖尿病发生率增加, 正常女性:低剂量复方口服避孕药(OCP)不增加糖尿病的发生率(对100000女性为期4 年的前瞻性队列研究4)，高糖钳夹试验证实含环丙孕酮的OCP对胰岛素敏感性没有影响5， 含地索高诺酮或孕二烯酮的OCP降低胰岛素敏感性6。但对于长期服用对糖代谢的影响尚 缺乏研究资料。 PCOS患者:OCP对PCOS的糖代谢的影响取决于OC中含雌激素的剂量以及所含孕激素的 雄激素活性(没有雄激素活性的孕激素如CPA对糖代谢无影响或者影响较低)，以及患者本 身的胰岛素敏感性，三者相互作用。 参考文献:4.Diabetes Care 1997, 20,330-335 ; 5.Fertil Steril, 1993,59,797-802 ; 6. J Clin Endocrinol Metab 2001.86,3188-3196; 7.Hum Reprod, 1998, 13; 2706-11; 8. Br Med J 1970, 1 (689); 149-52; 9. J Clin Endocrinol Metab, 2000,85, 3161-3168); 10. Fertil Steril 2003, 80, 1199-1204.); 11. J Clin Endocril Metab 88. 3621-25. 5.怀疑PCOS导致闭经的病人，使用达英-35?半年后停药，仍然闭经，该怎样治疗，是继续服用吗,要用多长时间, PCOS是基因和环境因素共同作用结果，目前来说尚无根治方法，所以需长期用药控制。如应用达英-35?3~6个周期暂停一段时间后再用，予以孕激素定期撤退治疗等，这些方法应根据个体情况进行选择，交替使用，旨在维持月经来潮和低雄激素状态，预防远期并发症。 6(PCOS患者抽血检查雄激素不高，能否使用达英-35?, 达英-35?的治疗作用包括: ? 降低卵巢及肾上腺雄激素的产生(血雄激素下降) ? 改善高雄激素体征(多毛、痤疮) ? 控制月经周期，保护子宫内膜 患者有以上临床问题，均可使用 7(口服避孕药(OC)和达英-35?的适应证和禁忌证, 适应证: 口服避孕 月经周期不调 用于治疗妇女雄激素依赖性疾病，例如痤疮，特别是明显的类型，和伴有皮脂溢。妇女雄激素性脱发。轻型多毛症。以及多囊卵巢综合征患者的高雄性激素血症和高雄激素临床表现。 禁忌证: ? 妊娠/哺乳 ? 严重的肝功能损害，肝功能未恢复正常，肝脏肿瘤 ? 出现血栓形成或有血栓形成病史，存在前驱症状或曾有相关病史 ? 已知或怀疑生殖器官或乳腺存在受性甾体激素影响的恶性肿瘤 ? 累及血管的糖尿病，脂代谢紊乱等 ? 未确诊的阴道出血 ? 对复方醋酸环丙孕酮的任何成分过敏 8(如果长期使用达英-35?，需要进行哪些检查, 根据SFDA批准的达英-35?的说明书，在应用达英-35?前，应按照禁忌和警告的要求，采集完整的病史和进行全面的体格检查，并且应该定期复查。 9. 二甲双胍在PCOS中的应用如何 二甲双胍用于助孕，在一般人群、FSH促排卵、LOD中优势不确定;在IVF中，虽然结局优势不确定，但能够降低OHSS，因此可以应用;对于CC抵抗和IR的患者，优势确定;在妊娠期，是否能够应用不明确。 PCOS治疗与妊娠 1. 达英-35?停药后多久可以怀孕,如果停药即怀孕是否会对胎儿造成影响, 2000年修订的世界卫生组织《避孕方法选择的医学标准》中认为，“在妊娠期间服用口服避孕药未发现已知的对母婴的不利影响”。近些年，国内外专家也已经达成共识、即短效避孕药不致畸，停药即可怀孕，对胎儿不会有不良影响。 2.分娩后，PCOS的治疗应该怎样选择, 目前来说PCOS尚无根治方法，所以需长期控制，分娩后也不例外。首先要进行调整生活方式，减重、控制饮食、运动、戒烟、酒。 抗高雄:口服避孕药，首选达英-35?，以3,6个周期为一个疗程。 胰岛素抵抗:二甲双胍 调整月经周期:?口服短效避孕药，如合并有高雄激素临床表现或高雄激素血症的患者建议服用达英-35?，?孕激素，无高雄表现或高雄血症的患者可服用孕激素。 3. PCOS患者治疗什么时间促排卵效果会最好, 对于肥胖PCOS患者首先减轻体重。 PCOS患者如果是因为无排卵而造成不育的，如有生育要求，就可以按照专家共识中的促排卵治疗处理。 有高雄激素血症或高雄激素临床表现的患者可先给予达英-35?治疗(一般为3,6个周期);有胰岛素抵抗者可先给予二甲双胍改善胰岛素抵抗，然后进行促排卵治疗。 4.对于耐克罗米酚(CC)的患者用达英-35?是否可以增加卵巢对CC的敏感性,用多长时间好, 北京协和医院进行过应用达英-35?预治疗耐CC 的PCOS不育患者的研究7，在29例PCOS患者中有16例耐CC，应用达英-35?4 ~ 6个月，12例再用 ? 原剂量CC促排卵共22周期，结果7例排卵，排卵妊娠2例;另4例停药3个月内，3例自然恢复排卵各1次，1例自然妊娠;因此应用达英-35?后对耐CC患者的促排卵敏感性可提高。 参考文献:7. 陶玉，中华妇产科杂志，1999，34:532 6.用6个月达英-35? 雄激素没降下来，下一步怎么用,是继续用达英-35?还是促排卵, 需进行鉴别诊断，除外其他疾病(如肾上腺皮质增生或肾上腺皮质肿瘤)，根据情况可加用肾上腺皮质激素。患者若有生育要求，应该给予一线或二线促排卵治疗。 青春期达英-35?应用 1.青春期什么时候可以诊断PCOS,PCOS与青春期的暂时无排卵月经紊乱如何鉴别, 目前尚无肯定的鉴别方法，对于青春期的月经稀发或继发闭经的月经模式，或者在月经初潮2年后仍不能建立规律月经，应考虑到可能是PCOS的早期表现，应进行激素检测和有关筛查8。PCOS起病于青春期，所以早期诊断治疗很重要。 参考文献:8. Hum Reprod 1999;14(9):2223-9 2.应用达英-35?治疗PCOS患者有年龄限制吗,(治疗的最小年龄) 没有年龄限制，但必须除外OC禁忌症患者对于青春期女孩要知情同意，过早服用可能影响身高。因此对于青春期女孩，达英-35应用于确有高雄激素症状，如:严重多毛和痤疮的患者。 3.青春期PCOS是否需要治疗,服用达英-35?对青春期女孩H-P-O轴功能的建立是否有抑制, 青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法。应用口服避孕药(如达英-35?)对下丘脑-垂体-卵巢轴有一定的调整作用。需要注意的是，对于青春期，一般不要轻易诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗，如月经不调可以调整月经，高雄激素症状者可以使用达英-35?降雄激素，肥胖者可以使用二甲双胍等，对于症状不明显者可以暂时观察。 4. 少数青春期PCOS患者(无胰岛素抵抗)用达英-35?治疗的时候，周期控制很好，雄激素也很好降下来，PCO缓解不明显，停药后雄激素迅速升高，出现闭经，这时候应该怎么办,一直不停药还是有别的更好的办法, 青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法。需要注意的是，对于青春期，一般不要轻易诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗，如月经不调可以调整月经，高雄激素症状者可以使用达英-35?降雄激素，肥胖者可以使用二甲双胍等，对于症状不明显者可以暂时观察。目前PCOS无根治方法，故无论是否青春期均需长期治疗。 其它问题: 1. 临床常用的口服避孕药中的孕激素有什么差异, 内膜转化 抗Gn 抗E E 同化 抗雄 糖皮质激素 抗盐皮质激素 孕酮 ， ， ， , , ? ， ， 地屈孕酮 ， , ， , , ? , ? 17羟孕酮类 二甲去氢孕酮 ， ， ， , , ? , , 醋氯地孕酮 ， ， ， , , ， ， , 醋环丙孕酮 ， ， ， , , ， ， ， , 醋甲地孕酮 ， ， ， , , ， ， , 醋甲孕酮 ， ， ， , ? , ， , 炔诺酮 + + + + + - - - 去氧炔诺酮 + + + + + - - - 炔诺醇 ? + ? + ? - - - 左炔诺孕酮 + + + - + - - - Norgestimate + + + - + - - - Desogestrol + + + - + - - - 孕二烯酮 + + + - + - + + Dienogest + + - - - + - - 1.醋酸环丙孕酮和其它孕激素相比内膜转化效果, 国内含CPA的激素产品包括克龄蒙和达英-35?两种。克龄蒙含戊酸雌二醇2mg和CPA1mg，是用于补充雌激素的激素替代治疗(HRT)药物及治疗雌激素低下的各种情况;达英-35?含EE35μg和CPA 2mg，是有抗雄激素作用的OC，临床上也用于PCOS。达英-35?作为OC，对于子宫内膜是起到明确的抑制作用的。同样，临床研究显示克龄蒙?中的CPA也有内膜转换的作用。 一个针对戊酸雌二醇(E2V)和CPA三种剂量搭配的双盲随机对照临床研究，患者随机分为3组，A 组: E 2V 2mg/日×21日+ CPA 1mg 日×10日;B 组: E 2V 1mg/ 日×21日+ CPA 0.5mg/日×10日;C 组: E 2V 2mg/日×21日+ CPA 2mg /日×10日，用药4个周期。结果显示以 A 组效果最佳，具有最好的正性作用，而且副作用最小，对子宫内膜的保护作用较好，能够有效地控制月经周期，内膜活检显示萎缩型占10 %，分泌型占 45 %，不规则分泌占45 % B 组中有不规则出血发生，说明克龄蒙?现有的配比是最佳组合12。 Reference: 12. P.R. Koninckx: Endometrial effects during hormone replacement therpy with a sequential estradiol valerate/cyproterone acetate preparation. Maturitas(1993);16:97-110 10、如何鉴别PCOS与CAH、分泌雄激素的肿瘤等疾病引起的高雄, 分类 PCOS CAH 肿瘤 病程 青春期始 自幼(CAH) 后天，病史短 高雄 T水平 <2nmol/L <50ng/dl 稍高或正常 <3-5nmol/L <200-300ng/dl 明显高 <5nmol/L <300ng/dl 更高 <7-9nmol/L 临床表现 多毛、痤疮 男性化(生殖器、肌肉、毛发、嗓音) 库欣表现 男性化(嗓音、喉结、多毛、隐蒂增大) 月经 不正常 不正常 短期内变化 分类 PCOS CAH 肿瘤 卵巢形态 多囊 多囊 增大、包块 肾上腺形态 正常 增大 包块、异位 其他体征 肥胖 高血压、血钾异常 不定 17a羟孕酮 正常 升高 正常或高 的塞米松试验 正常 正常/异常 异常 促肾上腺皮质激素(ACTH)试验 正常 异常 异常 有临床研究显示，PCOS患者很少会出现喉结和阴蒂增大，肿瘤引起的高雄血症患者出现喉结和阴蒂增大的比例显著高于PCOS患者;同时两组血清睾酮的水平也有显著差异，PCOS组 < 150 ng/dl的患者比例显著高于肿瘤组，而 > 150ng/dl的患者比例则显著低于肿瘤组。以上结果也为两种原因所致高雄的鉴别提供了依据。 本文来源于中国妇产科网,