血气分析课件

血气分析 [ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 +-[ H ] = 24 x ( PaCO ) / [ HCO ] 23 +如果 pH 和 [ H ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的 估测 [H+] pH (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 [ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？ pH < 7.35 酸血症 pH > 7.45 碱血症 通常这就是 原发异常 记住:即使pH值在正常范围， 7.35,7.45 ，,也可能存在酸中毒或碱中毒 -你需要核对PaCO, HCO ,和阴离子间隙 23 [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向不PaCO改变方向的关系如何？ 2在原发呼吸障碍时,pH值和PaCO改变方向相反;在原发代谢障碍时,pH值和PaCO改变方向相22 同 pH ? PaCO ? 酸中毒 呼吸性 2 pH ? PaCO ? 酸中毒 代谢性 2 pH ? PaCO ? 碱中毒 呼吸性 2 pH ? PaCO ? 碱中毒 代谢性 2 [ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下,代偿反应不能使pH恢复正常，7.35 - 7.45， 异常 预期代偿反应 校正因子 - PaCO = ( 1.5 x [ HCO] ) +8 ? 2 代谢性酸中毒 23 - ? 3 急性呼吸性酸中毒 [ HCO] 升高 = ? PaCO/10 32 - 慢性呼吸性酸中毒，3-5天， [ HCO ] 升高 = 3.5 x ( ? PaCO / 10 ) 32 - 代谢性碱中毒 PaCO 升高 = 0.6 x ( ? HCO ) 23 - 急性呼吸性碱中毒 [ HCO ] 下降 = 2 x ( ? PaCO / 10 ) 32 -[ HCO ] 下降 = 5 x ( ? PaCO / 10 ) 至 7 x ( ? 32 慢性呼吸性碱中毒 PaCO / 10 ) 2 如果观察到的代偿程度不预期代偿反应不符,很可能存在一种以上的酸碱异常 [ 第五步 ] 计算阴离子间隙，如果存在代谢性酸中毒， +--AG = [ Na ] - ( [ Cl ] + [ HCO ] ) = 12 ? 2 3 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL,阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L，例如, 血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L， 如果阴离子间隙增加,在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因，DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭，解释 怀疑中毒 +OSM间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) OSM间隙应当 < 10 -[ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高,评价阴离子间隙升高不 [ HCO ] 降低的关系 3 ---计算阴离子间隙改变，? AG，不 [ HCO ] 改变，? [ HCO ] ，的比值:? AG / ? [ HCO ] 333如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 -如果 ? AG / ? [ HCO ] < 1.0,则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 3 -如果 ? AG / ? [ HCO ] > 2.0,则可能并存代谢性碱中毒 3 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要,且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正，见 第五步， 1:酸碱失衡的特征 pH 异常 原发异常 代偿反应 -? HCO ? PaCO ? 代谢性酸中毒 32 -? HCO? PaCO ? 代谢性碱中毒 32 -? PaCO ? HCO ? 呼吸性酸中毒 23 -? PaCO ? HCO ? 呼吸性碱中毒 23 表2:呼吸性酸中毒部分病因 气道梗阻 •. 上呼吸道 •. 下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障碍，OSA 或 OHS， 神经肌肉异常 通气受限 CO2产量增加; 震颤,寒战,癫痫,恶性高热,高代谢,碳水化合物摄入增加 错误的机械通气设置 表3:呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激: 发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染 低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO 2 化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞 药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素 妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置 表4:代谢性碱中毒部分病因 -低血容量伴 Cl 缺乏 +o GI 丢失 H: 呕吐,胃肠吸引,绒毛腺瘤,腹泻时丢失富含Cl的液体 染 +o 肾脏丢失 H: 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,CO2潴留后，尤其开始机械 通气后， 低血容量 +o 肾脏丢失 H: 水肿状态，心功能衰竭,肝硬化,肾病综合征，, 醛固酮增多症,皮质醇增多症,ACTH过量,外源性皮质激素, 高肾素血症,严重低钾血症,肾动脉狭窄,碳酸盐治疗 表5:代谢性酸中毒部分病因 阴离子间隙升高 o 甲醇中毒 o 尿毒症 ao 糖尿病酮症酸中毒,酒精性酮症酸中毒,饥饿性酮症酸中毒 o 三聚乙醛中毒 o 异烟肼 o 尿毒症 o 甲醇中毒 ao 乳酸酸中毒 bbo 乙醇 或乙二醇 中毒 o 水杨酸中毒 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 b 常伴随渗透压间隙升高 -阴离子间隙正常:[ Cl ]升高 -o GI 丢失 HCO 3 腹泻,回肠造瘘术,近端结肠造瘘术,尿路改道 -o 肾脏丢失 HCO 3 近端 RTA 碳酸酐酶抑制剂，乙酰唑胺， o 肾小管疾病 ATN,慢性肾脏疾病,远端RTA, 醛固酮抑制剂或缺乏, + 输注 NaCl,TPN,输注 NH 4 表6:部分混合性和复杂性酸碱失衡 异常 特点 部分病因 • 心跳骤停 呼吸性酸中毒 伴 代谢性-pH ? HCO ? PaCO ? • 中毒 32 酸中毒 • 多器官功能衰竭 - pH ? HCO ? PaCO ? • 肝硬化应用利尿剂 32 呼吸性碱中毒 伴 代谢性• 妊娠合并呕吐 碱中毒 • COPD过度通气 • COPD应用利尿剂, 呕 吐 -呼吸性酸中毒 伴 代谢性pH 正常 HCO ? PaCO ? 32 • NG吸引 碱中毒 • 严重低钾血症 • 全身性感染 • 水杨酸中毒 呼吸性碱中毒 伴 代谢性-pH 正常 HCO ? PaCO ? • 肾功能衰竭伴CHF或肺32 酸中毒 炎 • 晚期肝脏疾病 • 尿毒症或酮症酸中毒伴代谢性酸中毒 伴 代谢性- pH 正常 HCO 正常 呕吐, 3 碱中毒 NG吸引, 利尿剂等 参考文献: 1. Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c2001 2. Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth 2009;56:247-256. 3. Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—first of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34 4. Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—second of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-111.