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【精品】...广州市林和中路136-146号 天誉花园二期三楼,邮编51062062 旅游保险索赔 请详细填写此表，并连同后页所列索赔文件于索偿事由发生30天内交到以下地址。根据案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。 美亚财产保险有限公司南中国区理赔中心 广州市林和中路136-146号 天誉花园二期三楼，邮编:510620 电话:400 820 8858，传真:+8620 – 3819 5118 被保险人资料 本保单属于: 航班号: 电子客票号码 日期: 姓名 性别 年龄 职业 证件号码 通讯地址 邮政编码 联系电话 电邮地址 申请赔偿事由 发生地点 事故发生日期 时间 行程日期 从 到 请详细描述申请赔偿事由: 证人姓名: 地址: 联系电话: 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明: 保险公司: _ _____________________________ 保险单号码:_ _____________________________ 索赔项目: ______________________________ 索赔/已赔付金额 ? _ ________________________ 索赔项目，金额及所需理赔资料:(如欲申请下列赔偿项目，请在适当方格内打“?”) 申请赔偿项目 所需文件(请在所附的文件前打申请赔偿项所需文件(请在所附的文件前打金额 金额 “?”) 目 “?”) 1) 承运人的，其报告必须列明1) 有关方面关于航班取消的原因? 旅程延误 ? 旅程取消 延误的日期、时间及原因 报告 1) 完整的门、急诊病历、诊断证明 1) 承运人的报告，其报告必须列明? 行李延误 ? 意外伤害或原件 延误的日期、时间及原因 死亡 2) 医药费/住院费收据原件 ? 意外医药补偿 ? 个人责任 1. 赔偿协议原件 / 判决书、裁决 1) 死亡证明 书或调解书原件 2) 医疗报告或验尸报告 2. 赔偿给付凭证原件 3) 警方证明文件 4) 伤残鉴定书 银行账户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分，并提供本账户的存折复印件: 户名: 开户银行: 帐号: 声明及授权 本索赔申请表签署人(等)谨此声明，就我等所知所信，以上陈述绝无虚假和隐瞒。我(等)明白保险的各项规定，不因美亚财产保险有限公司广东分公司(“贵公司”)代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明，而受任何影响。 本索赔申请表签署人(等)授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生、医院、诊所、公安部门、保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失民事行为能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权书之复印件与原件同属有效。 索赔申请人签署: 监护人签署(若索赔申请人为未成年人) 日期: 日期: