保胆取石临床路径.

保胆取石临床路径. 一、保胆取石临床路径住院流程 (一)适用对象:第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎(ICD10:K80.1) 行保胆取石术 (二)诊断依据: 根据《外科学》(8年制和7年制临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版) 1.病史:右上腹部疼痛或不适;无黄疸、胰腺炎; 2.辅助检查:腹部超声证实胆囊结石;必要时MRCP。 (三)选择治疗方案的依据: 根据《外科学》(8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版) 1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者; 2.无明确手术禁忌证; 3.征得患者及家属的同意。 (四)标准住院日为 ?8天 (五)进入路径标准: 1.第一诊断必须符合ICD10:K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码; 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估) 3 天 所必须的检查项目: 1(血、尿、便常规、血生化多功能、血流变全项、凝血四项、免疫四项、D-二聚体; 2(胸片、多导心电图，超声心动图、腹部超声、腹部CT; 3(必要时MRCP、肺功能和血气分析(老年人或既往有相关病史者)等; 4(有内科疾病者及时请相关科室会诊。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机: 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)执行。 1.预防性抗菌药物应用:第二代头孢菌素; 2.预防性用药时间为术前30分钟; 3.手术超过3小时加用1次; 4.术后72小时内停止使用抗菌药物。 (八)手术日为入院第 ?4 天 1.麻醉方式:全麻; 2.手术中配合使用胆道镜; 3.术中用药:麻醉常规用药等; 4.输血:视术中情况而定。 (九)术后住院恢复 ?4天 (十)出院标准:(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归) 1.无明显腹痛，发热; 2.切口愈合好，无感染; 3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 (十一)有无变异及原因分析: 1.围手术期并发症:胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延长和费用增加; 2.内科合并症:部分患者常常存在很多内科合并症，如:脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用; 3.节假日:术前患者如住院后赶上节假日，使手术推迟，延长住院时间，增加费用。 保胆取石临床路径表单 适用对象:第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎(ICD10:K80.1) 行保胆取石术 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日标准住院日: ?8天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天(术前日) ?询问病史及体格检查 ?上级医师查房 ?上级医师查房，术前评估和决定手术 ?上级医师查房 ?继续完成术前相关检查 方案 ?初步的诊断和治疗方案 ?完成必要的相关科室会诊 ?住院医师完成上级医师查房等 主 ?住院医师完成住院志、首次病程、?向患者和/或家属交待围手术期注意 要 上级医师查房等病历书写 事项并签署手术知情同意书、自费用诊 ?开检查、化验单 品协议书、输血同意书、委托书(患疗 者本人不能签字时) 工 ?麻醉医师查房并与患者及/或家属交作 待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意 书 ?完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱:(加) 长期医嘱:同前 ?外科二级常规 ?患者既往内科疾病的用药 临时医嘱: ?饮食:低脂饮食 临时医嘱: ?术前医嘱: 重 临时医嘱: ?根据会诊科室要求开检查和化1)准备明日在全麻下行保胆取石术 ?血尿便常规检查、血生化多功能、验单 ?术前禁食水 要 血流变全项、凝血四项、免疫四项、?术前用抗生素皮试 ?术区备皮 D-二聚体、胸片、多导心电图、医 腹部超声、超声心动、腹部CT ?术前肠道准备(必要时) ?MRCP、肺功能、24h动态心电?术前下胃管、尿管 嘱 图、血气分析(必要时) ?配血(必要时) ?术中特殊用药 ?其它特殊医嘱 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ? 无 ?有，原因: 1、 1、 1、 病情2、 2、 2、 变异 记录 医师 签名 住院第5天 住院第6天 住院第7-8天 时间 住院第4天(手术日) (术后第1日) (术后第2日) (出院日) ?手术 ?上级医师查房 ?上级医师查房 ?上级医师查房，进行手术?向患者及或家属简单交代手术过程?住院医师完成常规病程?住院医师完成及切口评估，确定有无手术及术后注意事项 记录 病程记录 并发症和切口愈合不良情主 ?术者完成手术记录 ?观察伤口、引流量、体况，明确伤口是否拆线及出 要 ?住院医师完成术后病程 温、生命体征情况等并作院日期 诊 ?上级医师查房 出相应处理。 ?完成出院志、病案首页、疗 ?麻醉医师查房 ?鼓励早期下床活动 出院诊断证明书等所有病工 ?观察有无术后并发症并做相应处理 历。 作 ?向患者交代出院后的注意 事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ?外科一级护理常规 ?外科二级护理常规 ?外科二级护理?出院带药: ?禁食水 ?流食 常规 ?如有不适，随时来诊 ?心电监护(必要时)、吸氧 ?抗生素 ?低脂半流食 ?换药(必要时) 重 ?留置引流管并计引流量(根据病情?其它特殊医嘱 ?抗生素 需要，并排除于路径之外) 临时医嘱: 临时医嘱: ?抗生素 ?复查血常规(必要时) ?对症处理 要 ?其它特殊医嘱 ?补液 医 临时医嘱: ?胃粘膜保护剂 ?今日在全麻下行保胆取石术 ?止痛等对症处理 ?补液 嘱 ?胃粘膜保护剂 ?止吐、止痛等对症处理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无?有，原因: ?无 ?有，原因: 1、 1、 1、 1、 2、 2、 2、 2、 病情变 异记录 医师 签名 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果