[方案]方剂学 56苏子降气汤 邓中甲

[]方剂学 56苏子降气汤 邓中甲 方剂学 56苏子降气汤 邓中甲 苏子降气汤 (续) 上节课讨论到降气的第一个方，苏子降气汤的主证分析。 配伍特点 上下并治，标本兼顾，治上治标为主。 它实际上是用于有寒痰壅滞，有外邪引发之后的这个发作期，发作期一般是表证很轻的情况下。苏子降气汤和小青龙汤比较的话，小青龙汤的病机，也有外寒引动内饮的特点。内外相引，饮动不居，小青龙汤证的特点是表里同病。外感风寒表实证，引动了内在的寒饮。那是表里俱重。它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。甚至于兼胃气上逆。外来呢，恶寒发热，恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗。小青龙汤是表里同治，表里兼顾的。苏子降气汤体现了上下同治。虽然标本兼顾，治上治标为主。所以这两个不同。苏子降气汤证表证很轻，如果表证明显的话，这方散表不够，光是有点苏叶、生姜，散表是不够的。 辨证要点 喘咳痰多而稀白(偏寒饮)，胸膈满闷，呼多吸少，苔白滑，脉滑，本方为上实下虚，喘咳证的常用方。 随证加减 , 痰多喘甚:+泻肺平喘药，葶苈子，桑白皮 , 喘不能平卧，或动则气短难续:+纳气平喘药，胡桃肉，沉香，诃子 , 肾阳虚明显:+温肾助阳药，附子，补骨脂 , 水肿，小便不利:+利尿药 喘急，必较严重，特别它有上实下虚，动则气喘，气短难续，因素有二，一个是咳喘较重，还有一个是肾不纳气，所以应该加纳气平喘药。体现了标本兼顾。增强治下虚，纳气的作用。胡桃肉，擅长于温肾，温肾纳气。沉香降气，和方中肉桂相配，擅长于增加肉桂的纳气作用。 使用注意 临床看来用这个方，咳喘往往以喘为主的，如果这个咳喘，痰多阻滞气机严重，肺失肃降，导致痰多喘甚，诃子收敛，也有助于纳气归肾。肾阳虚寒相明显，反映在四肢逆冷，增加附子，补骨脂这些温阳。如果肾阳虚，引起水湿泛滥，水肿，小便不利，那可以增加利水药，在温肾阳基础上，再加利水药。方中比如加了附子，还可以加像猪苓、泽泻一类的利水药。 学习苏子降气汤时，要和小青龙汤比较，我们刚才讨论了。 定喘汤 《摄生众妙方》 一类方 降气得第二个方是定喘汤，临床治疗表里同病，外有风寒，内有痰热的一个常用方。这里要注意定喘痰热壅肺，这痰热是哪里来的。痰热的产生一般有两种情况，(1) 实际是热邪入里，煎灼津液，导致痰热，(2)自身痰湿较重，加上肺 气闭郁，这痰湿郁久了，自身要化热。这样形成的一种痰热。临床上区别，热邪煎灼津液，炼液为痰，这种痰热，一般咳痰量少，黏稠。可以是黄痰、黏稠，量少;甚至于难以咳出来。如果是痰郁化热，本身肺宣降失常，痰湿壅滞，郁而化热，这类也是咳唾黄痰，也可以比较黏稠，但是量多，咳出来并不困难。这是临床上的一个区别。 定喘汤证的痰热都是后者，是痰郁化热。临床上这类病人咳的痰量并不见得少。所以这个方也有一定的化痰作用。 主证分析 风寒外束 微恶风寒 宣肺降气 痰热内蕴 哮喘咳嗽，痰稠而黄 清热化痰 苔黄腻，脉滑数 肺失宣降 定喘汤证是一种表里同病，首先有风寒外束，这个方证在典型情况下是外来有风寒。明显有一组恶风寒的特点。由于风寒外束，肺气宣降失常，痰热内蕴是痰郁化热，加重了肺气失于宣降，在表里同病当中，使用这个方的阶段，应该说是以内在痰热内蕴为主。如果表寒明显，甚至于表寒还重，那这个方要加味了。因为它散表力量是不够的。至于痰热内蕴，可以效喘咳嗽，痰稠而黄，舌苔黄腻，脉滑数，都反映了痰热特点。刚才我们说到在临床运用这个方，它和热邪煎灼津液，咳痰量不多，黏稠，难咳出，这是有不同的，相对的这个痰量比较多。这是我自己临床观察的。而且这类证，往往是反复发作的，往往是历来有痰湿较重，所以郁而化热。 治法 表里同治。既要宣肺降气，宣肺包括了散寒，降气侧重在止咳平喘。对痰热要清热化痰。既强调宣降肺气，又要清化痰热。 方解 麻黄 麻黄辛温，散风寒 君 白果 性平，收敛肺气，润肺 臣 苏子、杏仁、半夏、冬花 温化痰饮 黄芩 清肺热 佐 桑白皮 清肺热，降肺气，化痰 使 甘草 养胃气，调和诸药 定喘汤用药，体现一种寒热并用，麻黄、白果联合做君，麻黄辛温，两个作用，一个用来散风寒，一方面宣肺平喘。这就涉及到这个证候，临床上它究竟风寒有多少,如果风寒明显，麻黄量增大，可以用生麻黄。如果外面风寒体现表实证，也很突出，光麻黄不够，还要增加发散风寒的药物，白果是平性的，白果有收敛肺气，润肺，麻黄、白果相配，既能增强平喘，又能制约麻黄，不至于发散太过。这类病人内有痰湿，外有风寒，痰湿郁而化热，往往这类病人反复发作，临床上有些反复发作的，老年性慢性支气管炎，这类这个证型很多，如果单一的从温化寒痰方法来说，看他痰量多，那对他痰热不利，好好坏坏，在治疗当中要把握它的表邪多少，如果表邪没有，很轻微，表证不明显，那这时候麻黄侧重用来宣肺平喘，那可以用炙麻黄和白果相配，做为君药。如果表邪较轻，也可以用麻黄，用麻绒，麻黄油，挥发一些，缓和它发散的烈性。所以它可以解表，缓核发散表邪作用，针对表邪较轻。同时它也宣肺平喘。麻黄、白果相配，是这个方义分析当中第一个重点。 臣药，苏子、杏仁、半夏、冬花，这组的运用，可以体会这类痰的形成，本身是有痰饮，痰郁才化热的。痰郁形成来源于津液不化，没有化热之前是偏寒的，所以苏子、杏仁、半夏、冬花，总的来讲，杏仁平性，其它都是偏温性，它起到温化作用，同时苏子、半夏有降逆作用，杏仁也能降肺气，和麻黄相配，宣降协同，而且有较强的化痰作用，因为虽然痰热，本质上是痰多郁而化热，肺气闭郁，郁而化热，所以这个使用，和一般的清化痰热方法不同，将来祛痰剂里面有一些 方，比如清气化痰丸，它也有杏仁，因为它平性的，但是它这用清化痰热药，胆星这一类，直接清化痰热。定喘汤里实际上是化痰药和清肺药的结合，既考虑到痰原来形成的根本，因寒而不化，寒饮、寒痰的特点。又考虑郁了以后化热，形成现在痰热壅肺。 黄芩、桑白皮清肺热，清化痰热。黄芩擅长于清肺热，桑白皮既能清肺热，又能降肺气。它有化痰作用，但是比较润。也使得全方不燥，缓和一定的燥性。 配伍特点 定喘汤的结构分析，它有它的特点， 1. 散收合方，宣降协同。 2. 表里同治，寒热并用。(治里为主) 麻黄(宣)白果(敛)的宣敛，一散一收，一宣一敛，既宣肺平喘，又不使它辛散太过。白果比较润，有一定的化痰作用。 说到白果，白果在上个世纪，二三十年代，人们发现它治肺结核作用非常好。60年代日本的杂志上，曾经报导过一个故事，是一个私人的医药研究所，在二三十年代治疗当时很棘手的肺结核，一个很有名的治肺结核的医生，一生都在研究这个。在链霉素、雷米封这类的出现，对治疗产生大影响，之前肺结核很困难治的。中医对肺痨有一定的经验，所以他们也用各种方法研究。有个病人，已经是空洞，肺结核晚期，医生认为这个病人已经不能治了。当时估计三个月左右。家人接回去。 过了半年，病人又来了，看起来挺健康，一检查，觉得恢复得挺好，非常奇怪，问他吃得什么药,他说人家给了他一个偏方，白果，完整带壳的白果，放在菜油泡，瓶子里装生白果，炮两个礼拜，菜油盖过白果，两周后拿出来，一天早晚都吃一颗，他这样坚持，主要就这个方法，坚持吃了半年。越来越好，恢复得比较好。那是五六十年代，《汉方医学》杂志上谈的。所以开始重视到白果这个 药，在治疗结核方面的作用。这故事说起来后面还挺长，当时的科学家，为了探索它究竟是怎么回事，后来还付出了生命。那时候念看到这个，一方面记住白果，这个印象很深，一方面也认为人喜欢了这一个专业和某个问题的研究，他可以不顾一切的。白果历来它的敛肺、润肺、化痰多方面作用，在这方里体现出来。 麻黄的宣，苏子半夏的降气。桑白皮泻肺气，杏仁利肺气，是宣降协同。 它是一种温化方法和清化方法的结合。对于痰湿壅滞以后，治疗咳喘证当中寒温并用。是针对痰郁化热的一种治法。这痰热，有时候热邪煎灼津液造成，邪热，可以外邪入里化热，煎灼津液，痰和热的结合。有痰郁化热，所以定喘汤里化痰，针对的咳嗽，痰量还是可以比较多的。清气化痰丸也是治痰热，这种痰热来源不同。 猛一看，是外感风寒，痰热内蕴，如果不了解痰热内蕴的前题的话，这个方的用药，他为什么不用像麻黄散表寒，里边就直接清化痰热的药物为主呢,所以针对了他病机的特殊性。这种痰热内蕴形成的特殊性。 运用 辨证要点 哮喘咳唾，痰多色黄，微恶风寒，苔黄腻，脉滑数。 这里滑数脉像的出现，一般来讲，如果痰热证当中，不是热重，就是痰多。 所以定喘汤证全身性在临床上并不发热，有一定的微恶风寒，而且痰量较 多。 随证加减 , 无表证者，减少麻黄用量。(或用炙麻黄) , 痰多者(且黄稠)，加瓜蒌，胆南星。(清化痰热，因为温化药不少了) , 肺热重者(发热明显)，酌加生石膏，鱼腥草。(清气分热，透肺胃之热，鱼腥草清 热解毒，特别黄稠痰类的肺热重，加鱼腥草) 使用注意 内无痰热，及(兼)肺阴虚者，不宜使用。(因含很多温燥的药) 前面讲了两个方，比较一下。两个方都是以肺气上逆，肺失宣降，以降肺气为主，治疗咳喘的。 定喘汤 苏子降气汤 表里同病，以里为主 上下同病，以上实为主 痰可以多，但黄稠 痰多是清稀的 热痰(痰蕴化热) 寒痰 临床上，定喘汤证很多很多，所以像苏子降气汤，定喘汤临床使用都用得多。比较，一定意义上定喘汤用得更多。由于他名字又叫定喘汤，所以人们有时候咳喘了，痰多，都开这定喘汤，刚才我们说，没有痰热不应该用，实际上从定喘汤的方来看，没有痰热，全方等于清化力量并不大。主要反映在黄芩、桑白皮。而包括麻黄、苏子、半夏、冬花，这类偏温的，特别带温燥特点，这类药不少。所以为什么有些定喘汤用的痰，并不见得黄稠，他用定喘汤也能有一定效果。那可以像黄芩不用，或者黄芩、桑白皮减量。这起到制约温燥的作用。不至于温燥太过。有些人觉得定喘汤灵活运用的话，也就要痰多，气逆咳喘，寒热都可以利用这个方调。 我在台湾开它们治咳喘，包括西医搞科研，科研治疗老年性慢性支气管炎的新药，他们也在搞新药研究，要古方，好多医院首选就是定喘汤。因为它就算你稍微辨证上寒热差一些，副作用不是那么大。不像苏子降气汤那样的温，用的肉 桂这一类。定喘汤临床上使用率很高。当然我们还是强调要辨证，痰热才用，不是痰热，但黄芩、桑白皮的处理，经过量的调整，或像黄芩这类不用，用的话，使它的量符合，使全方温而不燥。温而不燥，适合久服。也可以治疗涉及到偏于寒痰方面的。这是为什么定喘汤使用较广的原因。 旋覆代赭汤 《伤寒论》 一类方 下面接着两个方是治疗胃气上逆的。以和胃降气为主要特点。 《伤寒论》提到旋覆代赭汤治胃气上逆，“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。心下痞硬，并不满痛，按起来有一定抵抗感，说明一定的有形实邪，治痰，有痰浊。他强调心下，心下是胃，强调是胃，原来旋覆代赭汤的运用，“或汗吐下以后，心下痞硬，噫气不除”，就是说在治疗当中，经过一个误治，特别吐下以后，伤胃气，伤及胃气，造成这种胃虚有痰的病机。痰是个痰水、痰湿的意思。它并非是指咳嗽咳出来这个痰。所以在胃虚基础上，胃虚有痰，造成胃气不和，引起呕吐、呃逆，或干呕。噫气不除，虽然包括像嗳气，但胃气上逆也可以呕吐。嗳气干呕本属同类。但旋覆代赭汤，由于历来人们讨论噫气，包括不包括呃逆，一般认为这个方也能治呃逆。因为呃逆，肺胃之气的上逆，张仲景说这是“客气动膈”，就是病邪引起冲动膈肌，造成肺胃之气的上逆，所以呃逆两方面的因素都有。有外邪侵入因素，或者吃一些不恰当的食物，过冷，引起肺胃之气的上逆，冲动膈肌，这是呃逆。但是嗳气呕吐，这个胃气上逆，用旋覆代赭汤，也使常用的一种病证。 病机 由汗吐下引起胃气虚弱。 汗吐下引起 脾胃失运?湿聚为痰?痰阻气滞?心下痞硬 胃虚痰阻 胃气虚弱 胃气上逆?嗳气，呕吐，呃逆 胃失和降 苔白腻，脉缓或滑 胃气虚弱，当然脾胃运化水湿能力减弱，湿聚成痰，痰阻滞气积，引起心下痞硬。苔白腻，脉缓或滑，反映胃虚有痰湿，所以从病机结论，胃虚痰阻，(或说胃虚有痰)，造成胃失和降， 治法 降逆化痰，益气和胃。(和胃降逆，结合化痰) 方解 君 旋覆花 降气化痰 臣1 代赭石 和胃降逆 生姜 臣2 化痰降逆兼顾 半夏 人参 补脾益气 佐 大枣 配生姜，调和脾胃 佐使 甘草 增强人餐补气，调和诸药，防止代赭石(矿石类)伤胃气 过去的方义分析，旋覆、代赭合起来为君，但从量来讲，代赭石量很少，旋覆花呢，“诸花皆升，旋覆独降”。有降气作用，又有化痰作用。针对了痰阻气机导致上逆，所以化痰降逆兼顾，和臣药代赭石结合，代赭石是和胃降逆常用药。矿石类，可以重镇和胃。但这方里考虑，胃气已经虚了，代赭石不宜量大，增强旋覆花的降逆作用。生姜半夏，是一个小半夏汤，化痰降逆兼顾。生姜凡是用来和胃降逆，量很大。生姜一般用于做药引子，像调和营卫，调和脾胃，历来一般都用很少，五片、七片。用来散寒，大多数用三两左右。张仲景用的特点，三两左右。我们现在就10克左右。但用来和胃降逆止呕，一般来说，都比三两大， 有四两的，这个方用到五两。前面吴茱萸汤用到六两。所以一般散寒当中的用量，和和胃降逆的用量，相差可以达到一倍。这是张仲景用药的一些特点。那可以指导我们现在在用生姜不同功效的时候，掌握它用量特点的不同。这里生姜和大枣相配，还有一个调和脾胃，脾胃受损，气虚了。 旋覆代赭汤归纳起来，体现了降逆化痰，益气和胃。这里又反映出张仲景善于用他常配伍的一些基本结构。以及要注意方中代赭石用小量。生姜用大剂量。它自身用量范围的大剂量。 运用 辨证要点 呕吐或嗳气频作(胃气上逆突出)，或呃逆，兼心下痞硬，苔白腻，脉缓或滑。 这里心下痞硬，有一种闷塞不舒的感觉，那是由于痰浊阻治胃气，苔白腻，脉缓或滑，反映出胃气虚，胃虚有痰。 随证加减 胃气不虚，去人参、大枣，加重代赭石用量。 痰多(苔腻，咳嗽有痰，往往兼夹痰浊，呕吐有形痰)，加茯苓、陈皮。加茯苓、陈皮等于结合二陈汤，二陈汤燥湿化痰，也就是结合了治痰的基础方。增加旋覆代赭汤证的化痰力量。二陈汤在化痰基础上也能和胃。 橘皮竹茹汤 二类方 《金匮要略》 理气最后一个方，橘皮竹茹汤。橘皮竹茹汤和旋覆代赭汤相同的地方，(1)都是以胃气上逆为主的，(2)都有误治以后，胃气虚弱。 橘皮竹茹汤体现它益气和胃、清热相结合，治疗胃虚有热的一些基本组合。 主治 脾失和降?呃逆或干呕 胃(气)虚有热 胃虚?虚烦少气，纳差。 有热?口干，舌红嫩，脉虚数。 《金匮要略》说，“哕(逆)者，橘皮竹茹汤主之。”它主治说的非常简单，就“哕”一个字，这哕指什么呢,历代医家在讨论都不统一，但有一条统一，就是胃气上逆。哕说的比较多的是干呕和呃逆，干呕和呃逆实际上都也没有有形的实邪，只是一种气机上逆，这个说的比较多。当然我们现在就是说，这个方你若不是干呕、呃逆，而是呕吐，好像黏液这些比较多，你还是可以里边配化痰之品，它是从一个基础见证，胃虚有热，没有强调有形实邪，这个角度来展开的。那就和旋覆代赭汤形成一的比较。都是胃虚，一个有热，你这个热，或者是误下当中，趁虚内陷的化热，或者本身会又一种热邪，有各种原因，我们前面讲过胃热的形成，有各种原因。和它的胃气不足，胃虚同时存在，所以胃虚表现是虚烦少气，纳差。一般都有这种，有热了，有虚烦了，少气气短，有热一般舌红嫩的，脉虚数的。那和前面旋覆代赭汤证那种没有热像，可以比较的。一般胃有热，口干。虽然仲景只说了哕者，橘皮竹茹汤主之。但用药呢，《伤寒论》很多用药反过来推测，它是胃虚有热，因为用了大剂量的竹茹，可以清泄胃热了。而且其中有人参益气，竹茹除了清胃热，和陈皮还能够和胃。所以这病机是胃虚有热。 治法 益气清热，降逆止呃 方解 橘皮 理气和胃 君 竹茹 清泄胃热，和胃，还能清胆热 人参 补气 臣 生姜 增强和胃，降逆止呕 大枣 调和脾胃 佐使 甘草 增强人餐补气，调和诸药 胃气上逆很多和胆有关，所以人们说，“胃本不呕，胆木贼之则呕”，所以很多呕吐当中，特别偏热的，或者口苦，都和胆胃不和有关。君药，清胃热，和胃降逆，但要达到和胃，保证一定效果的话，必须量大。现在临床用，有的说15克就够了，但我们那里很多老师谈到，这个方要叫它和胃降逆，作用明显，用到20克，橘皮竹茹汤里用量要大。小剂量达不到和胃降逆的作用。所以橘皮竹茹汤里，橘皮竹茹的用量特点，是在它常用量范围内剂量较大。这个方药味不多，弄出来一大包。竹茹非常轻，一般清泄，清胆胃有热，一般的用量不大的。但是真正做为降逆，以它为主，发挥作用，剂量要大。姜枣能调和脾胃。 橘皮竹茹汤的特点，非常平和，由于竹茹量较重，偏一点凉性，所以它起到益气清热，降逆止呃的作用。所以哕(逆)者，有很多看法，哕指的是呃逆。 从病机，用药这方面，要和旋覆代赭汤比。两个都是胃虚，一个有痰，一个有热，有热所以用竹茹来清泄胃热。橘皮、竹茹、生姜结合，起到和胃作用。因为胃气上逆没有实邪，没有强调实邪，和旋覆代赭汤不同。旋覆代赭汤证心下痞硬，有痰，所以它用半夏、生姜结合。化痰、散水结合，它又有实邪，橘皮竹茹汤是胃虚，有热，它没有反映实邪，所以它不用半夏。 配伍特点 补而不滞，清而不寒。(略偏一点凉) 用量特点 橘皮、竹茹需大剂量才能获效。大剂量是它本身范围内的大剂量。平时很多处方里，陈皮当臣药机会都少，多是属于佐药，临床用，当佐药，6~10克左右，竹茹更是这样，一般用量不会很大，但是在这个方里，要起到和胃降逆作用，量要比较大一些，所以不是这六个药背下来，开出来，药味对了，就能得到效果。还有一个量的涉及的问题。 运用 辨证要点 呃逆，呕吐，舌红嫩，脉虚数。 随证加减 , 胃热兼气阴两虚，加麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶。(胃热常要伤阴，日久则气阴两 伤，此方有益气的人参，没有益气的麦冬) 气阴两伤，胃气上逆往往会加重，所以增加半夏这些和胃降逆。 , 胃热呕吐，气不虚者，去人参、甘草、大枣，加柿蒂。(甘温的不用，柿蒂增加和 胃力量) 使用注意 呃逆由实热或虚寒所致者，不宜使用。 虚寒引起的呃逆，用丁香柿蒂汤。