4、社保系统需求分析

4、社保系统需求分析 第四章 需求分析 一、主要应用描述 20世纪80年代中期以来, 随着我国市场经济体系的不断完善和 社会保障各项法律法规的出台, 社会保障事业得到了迅猛的发展，社 会保险的参保人员和社会保险基金数额急剧增长，我市的具体情况见 下表: 表4-1 各项社会保险历年参保人员总数 (单位:人) 人数 参加养老保 参加医疗保参加失业保参加工伤保参加生育保 险人数 险人数 险人数 险人数 险人数 年份 1989 167681 1990 168594 1991 174630 1992 175761 1993 176168 1994 179429 1995 183032 1996 184400 1997 183000 1998 201520 1999 228000 2000 368752 50547 297000 2001 385774 70689 283190 2002 392170 276532 260180 1 6 表4-2 各项社会保险基金历年收支总额 单位:万元 金额 养老保险基金 医疗保险基金 失业保险基金 工伤保险基金 生育保险基金 年份 收入 支出 收入 支出 收入 支出 收入 支出 收入 支出 1989 4300 3200 169.3 63 1990 5400 4300 182.3 67.8 1991 6200 4900 191.1 47.8 1992 7200 5800 234.4 58.8 1993 8500 6800 519.1 160.3 1994 8200 6500 694.4 424.8 1995 11200 9400 800.7 489.7 1996 14700 13500 959.2 479.3 1997 14400 14700 722.1 463.8 1998 14300 17800 653.2 528.8 1999 25400 35300 1342 864 2000 29600 39100 2039.8 829.9 1337 373 2001 2600 41100 3046.41698.4 1928.7 672.1 2002 35000 47400 6043.4 4232.2507.7 1362.8 3 表4-3 分区县社会保险覆盖面(2002年) 单位:人 城镇人养老保其中: 其中: 医疗保失业保失业领取工伤生育 口 险参保险参保险参保登记失业保险保险在职职离退人数 人数 人数 人数 金人参保参保工 休人数 人数 人数 员 全市 1719256 392170 325261 66909 276532 260180 市本0 146023 115773 30250 89132 11300 级 邵东370665 36857 23331 13526 21300 25500 县 新邵100684 25641 16516 9125 20100 18000 县 1 7 隆回116518 34291 25719 8572 19000 14000 县 洞口144333 31902 23927 7975 21000 19400 县 绥宁42764 16540 12405 4135 12000 3900 县 城步43929 15773 11830 3943 15000 14100 县 武冈131054 26562 19922 6640 24000 13420 市 新宁62779 18195 13647 4548 18000 16600 县 邵阳119602 27992 21274 6718 24000 17000 县 双清252812 5910 4491 1419 5000 2000 区 大祥285508 4560 3375 1185 6000 2660 区 北塔49148 1557 1167w 390 2000 600 区 (一)业务经办 社会保险是指国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。社会保险具有强制性、共济性和普遍性等特点，主要包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险等项目。 1 8 1(养老保险 养老保险是指劳动者在达到法定退休年龄后，从政府和社会得到一定的经济补偿、物质帮助和服务的一项社会保险制度。城镇养老保险分为基本养老保险、企业年金(企业补充养老保险)、个人储蓄性养老保险等多个层次。 现行基本养老保险制度自1984年开始建立。1997年以来，我市按照《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》(国发〔1997〕26号)规定，建立了适用城镇各类企业职工和个体劳动者，资金来源多渠道、保障方式多层次、社会统筹与个人帐户相结合、权利与义务相对应、管理服务社会化的养老保险体系，统一了企业职工基本养老保险制度，建立了职工基本养老保险个人帐户，保障了离退休人员的基本生活。现行制度规定: 1)企业缴纳基本养老保险费(以下简称企业缴费)的比例，( 为企业工资总额的20%(包括划入个人帐户的部分)。 (2)个人缴纳基本养老保险费(以下简称个人缴费)的比例，为本人缴费工资的8%。 (3)按本人缴费工资11%的数额为职工建立基本养老保险个人帐户，个人缴费全部记入个人帐户，其余部分从企业缴费中划入。 (4)个人帐户储存额只用于职工养老，不得提前支取。职工调动时，个人帐户全部随同转移。职工或退休人员死亡，个人帐户中的 1 9 个人缴费部分可以继承。 (5)本决定实施后参加工作的职工，退休后按月发给基本养老金。基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成。退休时的基础养老金月为本市上年度职工月平均工资的20%，个人帐户养老金月标准为本人帐户储存额除以120。个人缴费年限累计不满15年的，退休后不享受基础养老金待遇，其个人帐户储存额一次支付给本人。 (6)本决定实施前已经离退休的人员，仍按国家原来的规定发给养老金，同时执行养老金调整办法。 (7)本决定实施前参加工作、实施后退休且个人缴费和视同缴费年限累计满15年的人员，按照新老办法平稳衔接、待遇水平基本平衡等原则，在发给基础养老金和个人帐户养老金的基础上再确定过渡性养老金。 (8)基本养老保险基金实行收支两条线管理，要建立健全社会保险基金监督，确保基金的安全。 (9)提高基本养老保险基金的统筹层次和加强宏观调控，逐步由县级统筹向省或省授权的地区统筹过渡。 (10)将离退休人员的管理服务工作逐步由企业转向社会，减轻企业的社会事务负担。各级社会保险机构要进一步加强基础建设，改进和完善服务与管理工作。 国务院2000年下发的《国务院关于印发完善城镇社会保障体系 2 0 试点的通知》(国发〔2000〕42号)又进一步对有关政策进行了调整和完善。如有条件的企业可为职工建立企业年金，并实行市场化运营和管理。企业可以提取不超过职工工资总额4%的资金建立企业年金。 2(失业保险 失业保险是指国家通过立法强制实行，由政府负责建立基金，对非因本人意愿中断就业而失去工资收入的劳动者提供一定时期的物质帮助及再就业服务的一项社会保险制度。 失业保险具有保障生活和促进再就业双重职能，现行制度依据于1999年颁布的《失业保险条例》(国务院令第258号)。内容包括: (1)城镇企业事业单位、城镇企业事业单位职工依照本条例的规定，缴纳失业保险费;城镇企业事业单位失业人员依照本条例的规定，享受失业保险待遇。 (2)城镇企业事业单位按照本单位工资总额的2%缴纳失业保险费;其职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。 (3)失业保险基金用于下列支出:失业保险金;领取失业保险金期间的医疗补助金;领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金和其供养的配偶、直系亲属的抚恤金;领取失业保险金期间接受职业培训、职业介绍的补贴。 (4)失业保险基金实行收支两条线管理，由财政部门依法进行 2 1 监督。 (5)规定了领取和停止领取失业保险金人员的条件。失业保险金由社会保险经办机构按月发放。 (6)失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月;累计缴费时间满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月;累计缴费时间10年以上的，领取失业保险金的期限最长为24个月。 (7)失业保险金的标准，按照低于当地最低工资标准、高于城市居民最低生活保障标准的水平确定。 (8)城镇企业事业单位成建制跨统筹地区转移，失业人员跨统筹地区流动的，失业保险关系随之转迁。 (9)失业人员符合城市居民最低生活保障条件的，按照规定享受城市居民最低生活保障待遇。 (10)社会保险经办机构具体承办失业保险工作，履行下列职责:负责失业人员的登记、调查、统计;负责失业保险基金的管理;核定失业保险待遇，开具失业人员在指定银行领取失业保险金和其他补助金的单证;拨付失业人员职业培训、职业介绍补贴费用;为失业人员提供免费咨询服务。 3(医疗保险 医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的 2 2 一项社会保险制度。 医疗保险具有风险共担和补偿损失两大功能，现行制度为1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)。根据基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的管理模式，主要内容包括: (1)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为职工工资总额的6%，职工缴费率为本人工资收入的2%。 (2)基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入的比例一般为用人单位缴费的30%左右。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 (3)统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。 (4)要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的,倍左右。 (5)起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自 2 3 付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。 (6)社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。 (7)确定基本医疗保险的服务范围和标准、医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。 (8)基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。明确各自的责任、权利和义务。 (9)妥善解决有关人员的医疗待遇，离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。 (10)退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。 (11)在基本医疗保险之外，还鼓励建立职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险及社会医疗救助等制度，形成多层次的医疗保障体系。 2 4 4(工伤保险 工伤保险也称职业伤害保险，是指劳动者由于工作原因并在工作过程中遭受意外伤害，或因接触粉尘、放射线、有毒有害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家或社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要的物质帮助的一项社会保险制度。 我国工伤保险制度从1996年开始试行建立，并于2003年发布《工伤保险条例》(国务院令第375号)。主要内容: (1)各类企业、有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。并均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。 (2)工伤保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费的征缴规定执行。用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。 (3)工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。 (4)根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。 (5)工伤保险基金应当留有一定比例的储备金，用于统筹地区 2 5 重大事故的工伤保险待遇支付;储备金不足支付的，由统筹地区的人民政府垫付。 (6)规定了有关情形的工伤认定和不认定。 (7)规定了职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的工伤认定。 (8)规定了职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力时的劳动能力鉴定。 (9)规定了职工因工作遭受事故伤害或者患职业病时进行各种治疗，所享受的工伤医疗待遇。 (10)规定了职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受的各种不同待遇。 (11)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。 (12)职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。 (13)规定了职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残的，所享受的不同待遇。 (14)规定了职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。 2 6 (15)规定了工伤职工停止享受工伤保险待遇的情形。 (16)经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责:征收工伤保险费;核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录;进行工伤保险的调查、统计;管理工伤保险基金的支出;核定工伤保险待遇;为工伤职工或者其直系亲属免费提供咨询服务。 5(生育保险 生育保险是通过国家立法，在劳动者因生育子女而暂时中断劳动时，为了维护企业女职工的合法权益，保障她们在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健，均衡企业间生育保险费用的负担，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。生育保险制度于1994年开始在城镇企业及其职工中建立并试行。其主要内容: (1)企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。 (2)女职工生育按照法律、法规的规定享受产假。产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。 (3)女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。 2 7 (4)女职工生育或流产后，到当地社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴和报销生育医疗费。 (5)生育保险基金由劳动部门所属的社会保险经办机构负责收缴、支付和管理。 社会保险各险种的基本业务在处理原则、基本业务程序、重要指标的设置等方面相一致，同时也各有侧重。如养老保险侧重于保障劳动者晚年生活水平，医疗保险侧重于保障劳动者的医疗需求，失业保险侧重于保障劳动者失业期间的基本生活并采取措施促进其再就业，工伤保险是保障劳动者在受到工伤或职业病而暂时或永久丧失劳动能力情况下能得到医疗救治和经济补偿等物质帮助，而生育保险则重点保障女性劳动者在生育期间的医疗补助和基本生活水平。 社会保险业务是围绕养老、医疗、失业、工伤、生育五大险种开展的业务，包括各项社会保险费的收缴、基金的支付和管理运营，与企业、银行、地税、医院、社区以及上下级管理部门实现信息交换，进行各种信息统计，提供各种查询服务、社会化服务。其中，基本信息和社会保险费的收缴、基金的支付和运营管理是核心和关键。邵阳市现在已经开展了所有社会保险业务，，各项社会保险业务目前还是按照单险种业务管理模式，尚未形成五险合一。 下面两张图显示了社会保险业务经办过程中个人状态和单位状态的转化。 2 8 图4-3 个人状态转化图 随着改革的不断深入，对社会保障对象的管理服务由企业自行管理为主向社会化管理服务为主转变。社会保障的社会化管理服务，是社会保险经办机构和社会服务机构对参加社会保险的单位和个人，提供从社会保险登记、申报、缴费，到个人帐户的管理、查询、结算以及社会保险待遇的发放和对人员的管理等一系列管理和服务工作。其 2 9 主要内容是:社会保障事务由社会保险经办机构和其他社会服务机构管理;养老、失业、工伤、生育保险待遇由社会保险经办机构或其委托的银行、邮局等机构发放，医疗保险费用的审核结算由社会保险经办机构与定点医疗机构等单位进行;社会保障对象中的退休人员等由社区组织统一管理。 从目前我国社会保险开展的情况看，尚以属地管理为主。但随着经济的发展和社会的进步，人员流动将增加较快，异地业务经办的需求将不断增多，主要包括退休人员异地领取养老金、在职人员社会保险关系异地转移、异地就医结算等方面业务。 3 0 图4-4 单位状态转化图 (二)公共服务 公共服务是劳动保障部门面向参保人员、参保单位等社会公众，提供信息查询、政策咨询和网上服务等服务项目，以方便公众了解社会保险有关政策和法规，增强参保意识，维护自身的权益，并有效监督用人单位交纳社会保险费。 3 1 1(信息查询和政策咨询 政策查询和业务咨询是社会保险经办机构面向群众服务的“窗口”，通过“窗口”，公众可以直接查询政策法规、业务办理流程、最新公告等公共信息，也可查询本人参保和待遇支付信息，劳动保障部门可以直接与在职人员、离退休人员、失业人员以及参保单位进行交流，宣传有关的政策法规，提供相关信息，并及时了解有关问，堵塞漏洞，改进服务。 (1)信息种类 社会公众需要查询或咨询的信息包括三大类: , 政策类信息，主要是向参保人员和参保单位提供有关社会保险 法律、法规、政策以及办理社会保险有关事宜的规定和方法， 如经办流程、待遇审核方法等; , 参数类信息，如缴费比例、个人帐户记帐利率、本地区上年职 工月平均工资等; , 个体性数据，提供参保人员和参保单位的基本情况、缴费、欠 费、待遇支付情况等信息的查询，如参保人员个人帐户记载和 支付情况、社会保险待遇标准和支付情况等，参保单位缴纳社 会保险费情况、代扣代缴情况等。 3 2 (2)查询层次 包括本地查询和异地查询。本地查询即参保人员和参保单位在保险关系所在地进行查询。主要是查询当地的有关政策类信息和参数类信息，查询本地经办业务的个体性数据。异地查询有两种情况，一是查询者在其社会保险关系所在地查询其他地区的政策类和参数类信息;二是查询者在外地查询其保险关系所在地的有关信息，包括个体性信息，如异地领取养老金人员查询其待遇水平、帐户信息等。 (3)查询地点 参保人员和参保单位查询信息的频率较为频繁，因此，应尽量本着方便查询者的原则设置查询地点。 ? 家庭或单位。适合于因特网和电话查询。 ? 街道(社区)服务网点。适合于触摸屏(专用终端)查询。 ? 经办机构。适合于触摸屏(专用终端)查询，也可以设置专门的窗口解答疑难问题。 (4)信息提供者 地市级劳动保障部门是提供信息咨询的主体，包括提供本地区有关的政策性、参数性和当地经办的个体性信息的查询服务。 (5)查询手段 不同的参保人员和参保单位可能会使用不同的查询手段，要尽量 3 3 本着方便查询者的原则同时提供多种查询方式。 ? 柜台查询。一般情况下，是由社会保险经办机构进行。在社区管理比较完善的地区，也可以委托社区服务组织设立专门的咨询柜台，安排专业人员在柜台介绍政策，解答相关问题。 ? 在公共场所不定期组织咨询活动。社会保险经办机构选择人群比较密集的地点设立咨询站，直接深入到群众中去，讲解政策，释难解疑。 ? 印制查询表或问卷。在查询服务工作量大，查询人员比较多的情况下，可以通过发放问卷或表册来满足参保人员的查询需求，再通过适当方式予以解答。 ? 公告栏。对社会保险政策和相关规定，如调整养老金、核定缴费基数、单位缴费情况、核定退休人员资格、核定领取失业保险金人员资格等，可以通过公告栏公布，使离退休人员、在职人员、失业人员及时了解实际情况，同时也接受公众的监督。 ? 电话咨询服务中心查询。利用电话线路完成信息查询，包括通过电话语音卡自动读出参保有关信息，通过熟知业务的接线员人工完成业务咨询，或将两者结合等方式。对参保的在职职工提供个人帐户相关信息查询，对离退休人员、失业人员提供养老保险、失业保险待遇的相关信息的查询。另外，电话查询可以将查询出的内容转化为传真文件发送给查询人员;可以采用定时循环拨号广播方式对欠费单位进行催缴并记录结果;可以通过人工完成多维政策的咨询服务，甚 3 4 至将电话直接切换到具体经办部门。 ? 因特网。通过在因特网上建立网站，提供各类非保密和非敏感类信息的查询，如面向公众的各类政策性、参数性信息等。要注重安全保密工作，特别是个体性信息的查询，须有有效的安全机制做保证(如通过社会保障卡做身份认证等)。 ? 触摸屏(专用终端)、大屏幕。一般设立在社会保险经办机构或街道(社区)服务网点，通过联入经办机构内部网络或城市社会保险业务专网，进行本地信息查询;在条件成熟后，也可以通过联入全国社会保险信息网络，进行异地查询。除提供利用因特网查询的业务外，还可以查询带有一定敏感性和保密性的个体数据;另外，还可以提供社会保险经办机构的办事网点布局、办理业务步骤、填写业务表单说明等具体情况的查询。 ? IC卡。利用发放给参保人员的社会保障(个人)卡和发放给参保单位的社会保障(用人单位)卡进行查询。一是查询卡上记载的有关信息，二是作为身份认证手段，为因特网和触摸屏(专用终端)查询提供支持。IC卡主要适合于查询个体性数据，特别是保密性要求高的数据。 后几种技术含量较高的查询方式，具备查询迅速、准确、信息量大的优点，将随着业务的发展逐步在更大范围内得到应用。 3 5 2(网上服务 网上服务是社会保险经办机构通过在互联网设立专门网站，在更广泛的范围和以更深的程度提供服务内容。初期是在网站上提供表格下载等单向服务项目，后期是提供网上参保登记、网上申报等自主式和交互式服务。网上服务方式可使社会保险经办机构从有偿服务向无偿服务、限时服务向非限时服务发展，代表着服务水平的提高。 随着社会保险事业的发展和科学技术的进步与普及，提供公共服务的方式、手段和内容还将不断地丰富。公共服务的方式将逐步由静态查询向动态查询、单向查询向交互咨询、简单查询向事务办理、只限本地服务向支持异地服务转变。在对外服务中要逐步建立统一形象，集中经办场所发展一站式服务，集中咨询电话发展一线通服务，建立门户网站发展一网通服务，树立准确、便捷、高效的服务形象。为参保个人和参保单位提供良好的公共服务日益成为社会保险经办机构重要的工作内容。 (三)基金监管 社会保障基金监管是指由国家行政监管机构、专职监管部门为防范和化解风险，根据国家法规和政策规定，对参保企业、社会保险经办机构、地税征收机构、基金开户行、基金运营机构及社会保险基金、全国社保基金和企业补充保险或其他有关中介机构的管理过程及结果进行监督。社会保障基金监管是通过对基金征收、支付、管理就投 3 6 资运营各环实行非现场监督，确保基金完整安全，实现基金保值增值，维护劳动者合法权益，为宏观决策提供依据。社会保障基金监管贯穿于社会保险制度运行的各个方面。 劳动保障部门行政监管是我国社会保障基金监管体系的主要组成部分。市级劳动保障部门是市级社会保障基金监管机构，负责组织实施本市各项社会保险基金监督管理工作，指导全市劳动和社会保险监察机构的业务工作，并进行监督检察等监管职责。 1(基金监管内容 对各级社会保险经办机构的监管主要进行基金经办的监管，包括对基金征缴、基金支付、结余基金的监管。对运营各类社会保险基金的机构，主要进行基金运营的监管，包括建立基金运营准入制度、实施动态的基金运营风险监管、执行规范的退出程序。同时，社会保障基金监督不仅仅限于劳动保障部门内部的监督与控制，还要多渠道广泛地收集可用信息。充分利用系统的功能，从银行、征缴代办机构、基金支付对象(如医院等)快速获取数据，以便对社会保险基金的征集和使用进行全过程的监督与控制。 (1)基金征缴 对征缴机构的行为进行以下监管:是否按规定的项目和标准，及时、足额征缴社会保险费;是否擅自提高或降低社会保险费的征缴比例，擅自对企业减免征收社会保险费;有无转移或隐瞒基金收入，私 3 7 设“小金库”或多头开户的问题;有无挤占挪用收入户基金的行为;是否将收入户基金及时、足额缴存财政专户;有无不按规定收取滞纳金，或未将滞纳金列入基金收入的情况;企业有无以实物抵顶社会保险费，造成少征基金的情况。 对缴费单位的行为进行以下监管:是否按规定缴纳社会保险费，有无隐瞒工资总额，造成少缴或漏缴的情况;有无故意拖欠或拒缴社会保险费的情况，有无将应缴的社会保险费截留，用于单位其他开支的情况。 (2)基金支付 对经办机构或社会化发放机构的行为进行如下监管:经办机构是否违反社会保险有关政策法规，任意扩大基金开支范围和标准，并由基金支付待遇;经办机构或社会化服务机构是否依法及时足额支付社会保险待遇，有无拖欠、截留的问题;待遇支付是否按规定编制预算、，调剂金的分配、使用是否合理合法，资金的调度和用款计划是否按规定的程序报批;经办机构有无虚列支出、转移资金和挤占挪用等损害侵蚀社会保障基金的问题;内部控制制度是否健全，内部管理是否形成相互制约、相互监督机制，业务结算中是否出现计算差错，造成多付或重复支付。 对参保单位或参保个人的行为进行如下监管:领取待遇的人员是否已参加社会保险并符合享受的条件;参保个人是否有骗取社会保险待遇的情况;参保单位是否有多报离退休人数或死亡不报、冒领社会 3 8 保险待遇的行为。 (3)结余基金 社会保险基金必须存入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何部门、单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。目前规定结余基金除预留相当于2个月的周转金外，应全部存入银行或购买国债。 监管机构检查的内容有:各级政府、财政部门、经办机构和其他单位、个人有无将社会保险基金用于对外投资、经商办企业、自行或委托放贷、参与房地产交易、弥补行政经费和平衡财政预算，以及为企业贷款担保、抵押等问题;经办机构的年度决算和有关会计帐簿、凭证是否真实合法;及经办机构的内控部门是否能够有效地行使权力，基金是否安全、完整，其保值增值是否合法、合规;管理人员有无贪污、私分基金等违法违纪行为;是否发生不可抗拒的基金损失，如盗窃和自然灾害事件;基金管理措施是否安全严密。 目前，社会保险基金常规会计报表包括如下内容: , 基本养老保险基金资产负债情况 , 基本养老保险基金收支情况 , 基本养老保险基金调剂金明细情况 , 基本养老保险基金暂收、暂付款明细情况 3 9 , 企业补充养老保险基金和个人储蓄养老保险基金资产负债情况 , 企业补充养老保险基金收支情况 , 个人储蓄养老保险基金收支情况 , 补充养老保险和个人储蓄养老保险基金暂收、暂付款明细情况 , 基本医疗保险基金资产负债情况 , 基本医疗保险统筹基金收支情况 , 基本医疗保险个人帐户基金收支情况 , 基本医疗保险统筹基金及个人帐户基金支出明细情况 , 基本医疗保险基金暂收、暂付款明细情况 , 其他医疗保险基金资产负债情况 , 特殊人员医疗保险基金收支情况 , 补充医疗保险基金收支情况 , 公务员医疗补助基金收支情况 , 其他医疗保险基金暂收 , 暂付款明细情况 , 工伤、生育保险基金资产负债情况 , 工伤保险基金收支情况 , 生育保险基金收支情况 4 0 , 工伤、生育保险基金暂收、暂付款明细情况 , 社会保险经办机构事业经费收支情况 , 其他省级、市级劳动保障部门的报表等 2(基金监管手段 基金监管包括现场监督和非现场监督。 现场监督是劳动保障行政部门基金监督机构对被监督单位管理社会保障基金情况进行的实地检查，被监督单位包括社会保险费征缴机构、社会保险待遇支付机构、社会保障基金管理和运营机构。 非现场监督是通过实时收集、审核基金管理数据、分析评价基金管理和制度运行状况，及时发现存在的问题的一种监督手段，从而有效防范、化解风险。通过建立现场监督与非现场监督有机结合、相互推动的格局，将实现社会保障基金的全方位监督，确保基金安全。 非现场监管十分重视统一性、综合性和预测性，监管机构通过现代化的报表系统和监测预警系统，对经办机构的活动进行全面、动态的监控，随时掌握有关机构和整个体系的运营状况、突出问题和风险因素，发现异常情况，及时预警并采取防范和纠正措施。非现场监管减少了分析的困难，降低了信息成本，是重要的发展趋势。 3(基金监管分析方法 通过社会保障基金的监管分析，可评价基金管理安全行、制度运 4 1 行持续行、风险控制以及发展趋势评价预测。如社会保险费征缴预算执行程度、基金支付率及增长率和差错率、社会保险待遇支出预算执行程度、违规动用资产率、基金债券收益率、投资回报率、资金周转率、资产存款率等。可以采用如下几种方法进行分析得到上述分析指标数据: (1)检查与核对:为检查政策与法规的执行情况，需要对相关数据进行核查，包括对单一数据指标的核查和对数据指标之间关系的核查。 (2)抽样检查:按照抽样原理，从数据总样本中抽取具有代表性的部分数据进行检查。 (3)统计与挖掘分析:对相关数据进行统计汇总，同时从大量的数据中发现潜在的变化规律，利用现代统计方法，通过数据挖掘建立其相关的数学模型，从而发现规律性问题，预测事物发展趋势，以便更加有力的对基金进行监控。 (四)宏观决策 宏观决策是通过多种渠道对各地的业务数据和信息进行采集，并进行汇总、整理、加工、分析、预测等，为上级劳动保障部门及其他相关部门的政策决策提供依据和支持。建立科学的宏观决策机制对政策制定的科学性具有举足轻重的作用。 4 2 1(信息采集 现阶段信息采集主要有两个渠道，一是常规统计报表，包括月报、季报和年报等;二是调查，包括抽样调查、典型调查等。在此基础上，还将利用网络技术开发更高效的信息采集手段，如网络扫描。 社会保险常规统计报表包括年报、季报和月报，内容如下:参加基本养老保险人员情况、参加基本养老保险人员情况(原行业统筹)、基本养老保险基金缴拨计划执行情况、基本养老保险基金缴拨计划执行情况(原行业统筹)、基本养老保险个人帐户记帐情况、基本养老保险个人帐户记帐情况(原行业统筹)、参加基本医疗保险人员及特殊人员情况、基本医疗保险费征缴计划执行情况(实施统帐结合)、基本医疗保险费征缴计划执行情况(单建统筹基金)、基本医疗保险费用支出情况、基本医疗保险月报、参加工伤保险人员及基金征缴情况、分行业工伤保险相关参数统计、参加生育保险人员及基金征缴情况、补充保险情况(企业年金、个人储蓄性养老保险、补充医疗保险、公务员医疗补助)、社会保险费率、社会保险经办机构基本情况、企业离退休人员养老金发放情况月报、基本养老保险参保人数和基金征缴情况月报、企业退休人员社会化管理情况、欠缴基本养老保险费情况、欠缴基本养老保险费千万元以上单位月报等。 抽样调查和典型调查工作包括部分地区离退休人员生活状况调查、部分地区基本医疗保险费用支出监测、基本养老金发放的重点监控、社会化管理服务进度调度等。 4 3 2(信息分析 信息分析将从各个险种、各项基金、各类人员的角度以及综合角度进行深入分析，这里仅列举两类分析。 (1)基本养老保险宏观分析 基本养老保险在宏观层次上注重考察以下内容: 参保人员自然和社会属性，包括参保人员的地理分布、单位类型、经济类型、身份分类、年龄、性别构成等。参保人员的缴费状况，包括缴费人员的单位类型、经济类型分类、年龄、性别构成、缴费工资构成，中断缴费人员的单位类型分类、年龄、性别构成，欠费人员的单位类型分类、年龄、性别构成、欠费月数等。 离退休人员的自然和社会属性状况，包括离退休人员(离休、退休、退职人员)的地理分布、单位类型、经济类型分类、身份分类、年龄、性别构成，其中本期办理离休、退休、退职人员和提前离退休人员的情况，本期死亡离退休人员的年龄构成。离退休人员养老金水平及结构分布状况，包括离退休人员(离休、退休、退职人员)的养老金水平、不同年龄、不同类型用人单位、不同身份类别的离退休人员养老金水平差异等。 参保单位的自然状况，包括单位类型、经济类型、行业、隶属关系等。参保单位和个人的缴费状况，包括单位和个人的应缴金额、实缴金额、缴费基数、缴费比例，缴费基数的地理分布、单位类型、经 4 4 济类型分类，单位缴费划入个人帐户的金额和个人缴费金额等。 基金状况，包括统筹基金收入构成、结余情况及具体分布，基金运营收益，个人帐户基金构成情况，个人帐户资金运营收益等。养老金发放和社会化发放情况，包括应发金额、实发金额、拖欠人员和区域分布、社会化发放形式等。 (2)城镇职工基本医疗保险监测 城镇职工基本医疗保险在宏观层次上注重监测如下内容: 基本医疗保险总体情况:基本医疗保险参保人员情况;基本医疗保险基金收入和支出情况、基本医疗保险个人帐户基金收入和支出情况、基本医疗保险累计基金结余情况;公务员医疗补助情况;大额医疗费用互助情况。 基本医疗保险费用支出情况:基本医疗保险参保人员医疗费用总支出情况，包括总支出类别构成、药费构成、来源构成和人均支出情况等。基本医疗保险一般门(急)诊医疗费用支出情况，包括医疗费用支出结构与来源、次均医疗费用及人均就诊人数、各级医疗机构医疗服务利用与费用支出情况等。基本医疗保险参保人员门诊特殊疾病医疗费用支出情况，包括就医人员、医疗费用支出结构与来源、人次(均)医疗费用、代表病种(如慢性肾衰血液透析等)的医疗费用支出情况等。基本医疗保险参保人员住院医疗费用支出情况，包括次均住院医疗费用、次均住院床日、日均医疗费用、住院医疗费用支出结构及来源、各级医疗机构住院费用支出情况等。基本医疗保险易地安 4 5 置人员和转外地就医医疗费用支出情况，包括两类人员、医疗费用支出来源情况等。 另外，随着信息技术的发展和全国网络的建设，一些辅助技术手段对宏观决策的作用也将渐渐凸现出来，主要包括IP电话、视频会议等。它们的应用在方便宏观决策的同时，还可以大幅度缩减行政办公费用，对我市金保工程的系统建设来说也是必要的。 (五)传统应用与拟建应用对比 目前我市传统的应用系统尚处于分散建设阶段，没有形成完整的管理、服务、监督和决策链，还存在着信息孤岛。存在于不同点上的重复信息经常导致信息数据的不一致，容易导致经办和服务效率的降低，以及管理决策上的失误。 在业务经办方面，拟建的金保工程应用系统要达到在城市一级集中管理，在全市和全省实现联网应用，将各个信息孤岛安全有效地加以整合与改造。拟建应用系统将充分利用现代化信息技术，对原有业务流程进行规范化和科学化的重组和再造，并为尚未实现的业务直接制定出统一的操作规范。通过建立统一的业务流程和标准规范，建成全市统一的社会保险信息系统，上连省域网，并通过省级网络接入全国，形成全国联网的格局，为业务经办、公共服务、基金监管、宏观决策提供更好地开展条件。 在公共服务方面，拟建的金保工程应用系统比传统应用更能面向参保人员、参保单位等社会公众，由于数据齐全，管理到位，能提供 4 6 多种信息查询和政策咨询，及多种方便快捷准确的查询手段和网上服务等服务项目。公共服务的内容更加将丰富，服务方式将由静态查询向动态查询、单向查询向交互咨询、简单查询向事务办理、只限本地服务向支持异地服务转变。在对外服务中建立统一、准确、便捷、高效的服务形象。为参保个人和参保单位提供良好的公共服务日益成为社会保险经办机构重要的工作内容。 在基金监管方面，拟建的金保工程应用系统比传统应用在监管内容上更加全面，监管手段也更加丰富，监管分析方法也更加多种多样，监管效果也会更加明显。如对社会保险基金的征集和使用进行全过程的监督与控制，冒领社会保险待遇的行为能得到有效地控制，基金管理措施更加安全严密，监管的分析方法可以利用数据挖掘等手段，建立其相关的数学模型，从而发现规律性问题，预测事物发展趋势，以便更加有力的对基金进行监控。 在宏观决策方面，拟建的金保工程应用系统在信息采集的范围、渠道和数量上比传统应用系统有很大的提高，范围更大，渠道更畅通，数据量更多。同时，信息分析的方法和内容，监测的方法和内容及手段，随着信息技术的发展和金保网络的建设，也将更加完善和实用，通过对数据的整理、加工、分析、预测等，能建立科学的宏观决策机制，为劳动保障部门及其他相关部门的政策决策提供依据和支持。 4 7 图4-5 社会保险业务分类关系图 4 8 二、功能和性能需求 (一)功能需求 社会保险信息系统实现以下六个功能。 1(业务处理与记载 实现全部社会保险业务的信息化处理，包括公共业务、基本养老保险业务、失业保险业务、基本医疗保险业务、工伤保险业务、生育保险业务、补充养老保险业务、补充医疗保险业务以及基金财务管理等。记载处理轨迹，积累业务信息，规范业务操作。 2(信息采集与提取 利用拟建的全市社会保险信息系统网络平台，可实现对下、对上、横向、本级各种信息的采集、提取、分析与交换，从而为基金监管和宏观决策提供必要的信息。 3(信息交换与共享 实现社会保险经办机构与社会服务机构以及相关部门之间的数据交换，包括银行、地税、邮局、医院、药店、财政、统计、民政等部门。通过接入省广域骨干网实现中央、省、市三个层次的信息交换，实现与劳动力市场信息网的对接，实现信息共享。 4 9 4(信息发布与服务 通过各种渠道发布信息，满足公众对社会保险政策、个人数据(如帐户信息)的查询和咨询要求。逐步实现网上参保登记、网上申报等服务。 5(宏观决策与分析 宏观决策与分析运用经济学、运筹学、概率统计与管理科学等理论与方法，以经济学专家的知识和经验，组成“方法库”、“模型库”、“知识库”并与数据仓库技术相结合，在对信息分析的基础上，逐步实现管理体制、经办成本、激励机制等宏观制度层面的决策分析，为决策者提供各种优化的决策方案。 6(基金监督与控制 实现基金监督与控制功能，及时了解和掌握各地社会保障基金收支的最新动态，准确地掌握基金运行情况，对基金的宏观调控提供信息支持，实现对异地安置的离退休人员生存情况的掌握，防止基金的“跑冒滴漏”。 (二)性能需求 性能需求是社会保险信息系统为配合其功能需求而需具备的特性，包括响应时间、吞吐量和精度三方面。性能需求的满足程度要受到网络、硬件、软件、人员等多种因素的影响。 5 0 1(性能需求的内容 响应时间是从询问或请求的结束到响应的开始之间所经历的时间，主要用于衡量交互式作业处理。其确定的原则是:在社会保险信息系统中，根据行业经验，一般情况下可忍受的响应时间在3秒内，同时，后台主机及网络的响应时间一般不超过整个交易时间的50%。由于不同的连接方式会导致不同的响应时间，中心城市营业大厅和业务代办点的响应时间不同，可定义为两级。一般情况下可以将业务代办点的响应时间设在5秒内。根据最大原则以及数据量的情况，历史性数据查询、宏观决策中的汇总、统计性操作(如参保人数的多少)的响应时间可相应延长为5-10秒。当所要求处理的数据量特别大时，如年终结算等操作，响应时间可根据实际情况确定。 吞吐量是在给定的时间周期内，系统能完成的总工作量的一种量度。主要用于衡量批量作业处理。吞吐量的确定原则是根据最大原则及实际数据规模进行估算。针对不同的业务，吞吐量的计算与业务发生的频度、服务对象的数量、服务人员的数量相关。如考虑单笔业务处理响应时间为3-5秒，则批量处理的吞吐量应为每小时720笔-1200笔。 精度是区分接近相等的两个值的能力的一种量度。代表数据的准确性，一般对准确性要求较高的数据进行精度定义。精度的确定原则是根据现行的计算统计体制采用实际使用的精度。在社会保险信息系统中，金额类数据的精度精确到分。 5 1 2(不同应用的性能需求 )业务经办系统 (1 社会保险关系管理的业务是社会保险业务的基础。在社会保险信息系统中，由于它主要针对参保单位和参保个人不定期的参保或变更登记，业务发生的频率比较多，因此，系统的响应时间显得尤为重要。合理的响应时间可以使得业务的办理更加顺畅，减少参保对象办理业务的等待时间，提高业务办事效率。 养老保险业务主要完成对离退休人员的管理，包括档案的建立与维护、养老金的核算与发放等。由于养老金的发放要求做到及时足额发放，因此要求系统应具有快速的响应时间和极大的吞吐量。 失业保险业务主要完成对失业人员的管理，包括档案的建立与维护、待遇的核定与发放等。失业保险业务的发生具有一定的随机性，因此要求系统的响应时间和吞吐量能够得到保证。 医疗保险业务主要完成定点医疗机构的档案的建立和维护，以及医疗费用的核定与结算。医疗保险业务的实时性很强，因此同样要求系统具有快速的响应时间和极大的吞吐量。 工伤保险业务主要完成对工伤人员的管理，包括档案的建立与维护、待遇的核定与发放等。工伤保险业务具有很强的随机性，同样要求系统具有良好的响应时间和吞吐量。 生育保险业务主要完成生育待遇的核定与发放。由于生育保险业 5 2 务的发生频率相对较少，在性能需求的要求上，只要能保证正常的业务操作即可。 基金管理业务主要完成基金的收支管理，以及统计分析处理。基金管理业务涉及社会保险基金的管理，因此在系统的精度方面应有严格的要求，同时系统还应具有极大的吞吐量。 (2)公共服务系统 公共服务系统需要进行政策、法规、个体性信息及统计类信息的查询。不同信息查询技术的不同会得到不同的响应时间，但总体讲，响应时间可以略宽于业务经办系统。有关法规等综合性信息查询频度较高，要求有较大的吞吐量，有关个体性信息的查询频度相对较低，吞吐量满足需求即可。 (3)基金监管系统 基金监管系统需要从业务经办系统和外部系统获取有关数据，包括按月获取和随时获取，实时性要求高，有关基金的信息必须确保准确的精度。对已获取的数据进行分析监测时，数据量较大，则时限性要求不高。 (4)宏观决策系统 宏观决策系统在进行汇总、分析、预测运算时，由于数据量较大，且时限性要求不高，可以容忍较长的响应时间，如30分钟。计算的 5 3 精度可以放宽，一般到月即可，数据精确到万人或万元。 3(网络容量 全市社会保险信息系统的网络纵向向下由市,区县网络组成(即市域网)，并上联至省域骨干网络，横向与政府相关部门(财政、地税、民政、统计等)和其他单位(医院、药店、银行等)进行网络联接。 市域网:由市级网络中心连接到全市各区县劳动保障局、区县社保经办机构、就业服务机构等市属事业单位;联接各街道劳动保障事务所;联接各社区劳动保障工作站;联接政府相关部门(财政、地税、民政、统计等)和其他单位(医院、药店、银行等)等外部协作单位。根据统计，目前全市区县级以上社会保险经办机构(包括市本级)52个。再考虑到经办机构向街道扩展，服务机构向社区延伸的发展趋势，全市城镇街道、社区个数约150个，城市联网规模还将进一步扩大。在一期建设目标中，将建立连接街道、社区的市域网，社区和街道将采用互联网方式连接。 三、信息量预测 按照“金保工程”项目的总体设计，分别在中央、省、市建立三级劳动保障数据中心，各级数据中心根据功能需要设立生产区、交换区、决策区。生产区支持业务经办;交换区从生产区抽取和加工数据，冗余存放，并将有关数据集中存储到上级数据中心，用以支持公共服 5 4 务，上级的宏观决策，异地的业务经办和信息交换;决策区用以支持本级的宏观决策。这个设计使得各类数据得以有效分布，适应业务的发展需求，保证了数据进一步向上集中的平滑过渡。各级数据中心结构见下图。 图4-6 各级劳动保障数据中心结构图 (一)数据中心数据存量测算 依据金保工程的总体设计思想，本着据实测算，留有余地的原则，我们根据业务规模的不同，对邵阳市级数据中心的数据量进行了测算。考虑到离线数据的成本较低，这里只做在线数据量的测算。 为适应今后我国社会变革的趋势，邵阳市级数据中心的数据量预测应基于以下4个因素:我国农村劳动力的转移和城市化率的提高导致参保人群不断增加;随着我国社会保险由用人单位集体管理到个人管理的转变，个人信息量、存储量及存储年限都将大幅增加;我国用工制度、分配制度的改革，将增加社保经办管理的复杂性，同时也将增加个人信息的统计量和存储量;制度的不确定性也需要对数据的存 5 5 储空间留有余地，以保证新老制度的平稳过渡。 1、生产区数据量 邵阳市以70万参保人员、每个参保人员100K字节的信息量计算(养老、医疗、工伤、生育、失业等五险)，得到邵阳市社会保险业务的数据量为66.76GB。考虑每人每年增加信息量约12K，按存储5年的信息量计算，数据增量为40.05GB。因此生产区总数据量为106.81GB。 2、决策区数据量 决策区数据原则上应长期存储，这里考虑数据存储服务器的自然寿命，按5年存储量计算。 常规统计信息:依据100张报表数量，每张表按400格计算，每个统计表的格按15个字节计算，统计到下辖各区县级社会保险经办机构，按13个单位计算，常规统计报表一年的数据量为:100张×400格×12期×13个单位×15字节,0.09GB。考虑到5年的在线数据，数据量约0.44GB。 网络扫描综合月报:依据300张报表数量，每张表800格，每个格15个字节，统计到下辖的13个经办机构计算，网络扫描综合月报 800格×12期×13个单位×15字节报表一年的数据量为:300张× ,0.52GB。则5年累计的网络扫描数据量约为2.62GB。 抽样调查:按照3%的抽样调查率，全市的样本总量为2.1万左 5 6 右，每个样本的信息量约4KB，数据总量约0.08GB，存储5年的数据量约0.40GB。 特殊人群信息:按各种特殊人群占参保人群比例8%计算，全市约5.6万余人，按每人抽取4K信息量，每月抽取并按月存储，则每年的信息量约2.56GB，在线存储5年的总数据量约为12.82GB。 参保人员基本信息:存储所辖全部参保人员的基本信息和帐户信息并向上级传输。以70万人，个人基本信息和年度帐户信息为每人1KB，年度更新，个人帐户信息1K，按月累加，每年的信息量约8.68GB，在线存储5年的总数据量约为43.39GB。 参加失业保险人员、失业登记人员、领取失业金人员基本信息:参加失业保险人员以50万人，失业登记人员以5万人，领取失业保险金人员以2万人计算，每人信息均为1KB，每月抽取并按月存储，则每年的参加失业保险人员信息量约为5.72GB，失业登记人员信息量约为0.57 GB，领取失业保险金人员信息量约0.23 GB，存储5年的总数据量分别为28.61GB、2.86GB、1.14 GB。 医疗保险监测:全市参加医疗保险人员以60万人，监测覆盖率按照25%比例计算，每人2KB，每月抽取并按月存储，每年的信息量约3.43GB，存储5年的总数据量约为17.17GB。 外单位信息:存储外单位数据源信息，如统计局信息等，以每年2GB、存储5年的信息量计算，总数据量约为10GB。 宏观决策分析结果信息:以每年2GB、存储5年的信息量计算， 5 7 总数据量约为10GB。 基金监管历史信息:由交换区转来的基金监管历史信息以存储5年的信息量计算，总数据量约为0.22GB。 综合以上各部分，决策区总数据量为129.66GB。 3、交换区数据量 交换区中，用于支持长期使用的数据原则上应长期存储，主要指长期异地居住人员经办和服务信息，有关基金监管和宏观决策用的历史数据，将转存到决策区中，在职社会保险关系转移和一般公共服务信息也为临时存放。长期存放数据考虑数据存储服务器的自然寿命，按5年存储量计算。短期存放数据按1年存储量计算。 离退休人员异地交换信息:按跨省居住人员占离退休人员数约3%，省内跨市人员占离退休人员数约6%计算，以离退休参保人员12万人，每人20K数据量测算，跨省和跨市人员信息存储1年的总数据量为0.21GB。 社会保险关系异地转移信息:按跨省转移人员占在职参保人口3%，跨市转移人员占在职参保人口6%的保守比例计算，以在职参保人员70万人、每个参保人员100K数据量测算，仅存储1年，则总数据量为4.98GB。 异地就医交换信息:按离退休人员跨省就医占离退休参保人员的3%，跨市就医占离退休参保人员的6%，在职人员跨省就医占在职参 5 8 保人员的3%，跨市就医占在职参保人员的6%计算，以在职参保人员58万人，离退休参保人员12万人，每人20K数据量测算，存储1年的总数据量为1.20GB。 死亡信息:存储上级数据中心传输来的死亡信息，以每年1万死亡人口(所辖城镇人口约280万，城镇人口死亡率5‰)、每人0.5K、存储1年的信息量计算，总数据量约为0.01GB。 宏观决策上报临时缓存数据:仅存储当月数据，按上述决策区各类上报的数据量计算，需存储空间为1.90GB。 社会保障基金监管信息:按表格形式考虑，50张表格，覆盖到所辖12个区县级经办机构，每表400格，每年12次的数据存储，则存储空间约需50张×400格×12期×13个单位×15字节,0.04GB。 公共服务信息:提供本级的政策查询、帐户查询和网上办事，按法规服务信息2GB、网站服务信息2GB、本地查询服务信息2GB、网上办事服务信息1GB计算，存储空间约需7GB。 综合以上各部分，交换区总数据量为15.33GB。 (二)社会保险信息网络数据传输量 本市内部大量传输的是经办类信息，既包括实时的信息传输，又包括非实时的信息传输。 5 9 1、市、区县、街道经办机构间的数据传输量 金保工程在城市一级以建立集中式数据库为建设目标，同时在建设过程中允许采用定期向市级数据中心备份的方式过渡。因此，分别对集中、分布两种方式的传输量进行说明。 ? 在集中式数据库方式中，传输量主要在于区县、街道业务经办数据向中心数据库的传输，及区县、街道调用中心数据库数据，这些数据是与业务直接经办有关的数据，如变更社会保险登记内容，查询参保单位和参保个人的应缴金额，记录缴费金额等，一次传输的数据量较少，但传输频繁，为实时传输。因此，这里测算峰值数据传输量。 以秒计算的峰值数据传输量=峰值并行处理的业务数据量×终端个数/响应时间。社会保险大约包括11个业务环节，实际业务办理各业务环节为逐一处理过程，则以人均全部社会保险业务年数据量(20K)除以11，得到峰值并行处理的业务数据量;终端个数按区县、街道所有终端数量计算。平均每个业务环节的响应时间这里假设为5秒。 峰值数据传输量,(20KB/11)×150个终端/5秒?54KB/秒 ? 在分布式数据库的过渡方式中，传输量主要在于区县定期将本级数据库数据上传备份到中心数据库，一次传输的数据量较大，但传输次数较少，一般传输频率为每月一次。因此，这里按参保人口进行数据传输量的测算。 6 0 数据传输量=(人均年数据量×1次/月)×(全市参保人口×区县独立经办比例)。人均年数据量即社会保险业务的数据存量(省直所涉及的险种较少，则数据存量也小);区县库备份到中心数据库的数据量应为全部数据，频率为每月一次;本市建有市营业大厅，这里假设办理60%的业务量，则区县所办理的40%的业务量需要进行网络传输。 数据传输量=(20KB/人×1次/月)×(70万人×40%)?5.34GB/月 2、社会保险经办机构与社会服务机构间的数据传输量 养老金社会化发放工作需由社会保险经办机构与银行、邮局等代理发放机构交换数据，传输的数据量较少，仅为离退休人员姓名、个人帐号及对应本月应发金额等信息，约为0.07K，传输频率为每月一次。目前，离退休人员养老金的社会化发放率已近98%(2001年底)，这里用于匡算可以视为100%;并可按全国离退休人员占参保人口24%的比例(2002年参加基本养老保险的人员包括3608万离退休人员和11128万职工)测算本市离退休人员。 数据传输量=个人信息量×离退休人数×频率 数据传输量=0.07K/人×(70万人×24%)×1次/月?11.48MB/月 医疗保险结算工作需由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点 6 1 药店交换数据，传输的数据量较大。考虑一般门(急)诊情况，医疗机构需向社会保险经办机构传输个人帐户支付的金额、个人支付金额、药品目录等信息，数据量约1.5K/人;考虑住院情况，医疗机构需向社会保险经办机构传输统筹基金支付的金额、住院诊疗内容、处方和药品目录信息，以及个人支付的金额等信息，约3K/人。就诊数据的传输频率为实时或者每日一次，这里仅测算通常采用的非实时日传输情况。综合考虑在职和离退休人员，一般门(急)诊人均就诊次数约为0.42次/月(2002年);再假定住院人数约占门诊的10%，可得出住院人均就诊次数约为0.04次/月。另外，社会保险经办机构需向医疗机构传输参加基本医疗保险人员名单及黑名单、审核结果等信息，该信息需要向参保人所有的定点医疗机构传输，这里假定每人有3家定点医疗机构，传输频率一般为每月1次。 数据传输量,一般门(急)诊个人就诊数据量×参保人数×就诊频率+住院个人就诊数据量×参保人数×就诊频率+个人参保数据量×参保人数×每人定点医疗机构个数×更新频率 数据传输量,1.5K/人次×70万人×0.42次/月+3K/人次×70万人×0.04次/月+0.05K/人次×70万人×3×1次/月?0.607GB/月 3、其他方面的数据传输量 社会保险经办机构还需要与本市上级劳动保障部门、相关财政、地税、民政等部门进行信息交换，交换的信息一般属于宏观决策类信息，传输量相对较少，传输频率较低。 6 2 社会保险经办机构对外提供公众服务所需传输的数据量，与社会公众的访问方式和访问量有关，传输频率为实时提供服务。在营业大厅内通过触摸屏(专用终端)查询的方式属于局域网，不占用外部网络资源;建立电话咨询服务中心的语音数据传输量在于访问的公众人数;通过互联网提供服务的方式需占用较多的外部网络资源，但所需带宽要求小于中心数据库与区县联网的需求。 (三)数据处理量 市级数据中心设有生产区，主要的应用是社会保险业务经办、市级宏观决策和数据交换。业务经办应用的实时性要求很高，并发多用户的情况明显，对系统的联机事务处理(OLTP)能力要求很高。 四、数据属性分析 (一)数据业务属性 所有社会保险业务活动均由基础性信息、事务性信息、计划性信息和统计性信息支持，不同类型的信息为管理活动中不同层次的决策者和使用者提供服务。不同类型的信息由于其描述的事务的作用、特点、产生的方法不同，决定了描述的数据指标不同。 1(基础性和事务性信息 基础性和事务性信息属于业务类数据，其数据来源主要有两种:一是由社会保险前台经办业务所产生的行政记录或必要的辅助信息; 6 3 二是由社会保险参保单位、参保个人等基层填报单位直接填报的基层表。 (1)基础性信息 基础性信息数据指标是以组织机构、政策参数、服务对象(单位、个人)、证书、证件为信息主体的属性描述，具有相对稳定性和独立于业务活动的静态特征。 例一:指标名称:参保个人出生日期 数据来源:基层填报单位直接填报的基层表 更新频度:参保周期内基本保持不变 例二:指标名称:社会保险经办机构组织机构代码 数据来源:前台经办业务所产生的行政记录 更新频度:相当长时间内保持不变 (2)事务性信息 事务性指标是日常业务活动的描述，根据管理权限或办理时限的要求，所有社会保险业务活动均可分为即办和接办事件。即办活动是可立即办理的事件，而接办活动要通过调查或多级部门的审核和审批。事务信息的主体是事件，数据指标是以事件为中心，对事件进行描述。数据更新频度根据业务活动的不同而有不同的具体要求。 例一:指标名称:基本养老保险个人缴费金额 6 4 数据来源:个人帐户记帐处理业务 业务类型:即办事件 更新频度:1次/月 例二:指标名称:基本养老保险待遇人员变更类型 数据来源:退休人员生存情况跟踪服务业务 业务类型:接办事件 更新频度:1次/年 2(计划性和统计性信息 计划性和统计性信息是为管理决策者服务。统计类指标是对社会保险业务类指标加工归纳后形成的反映某一群体(如某行业全部国有企业、某地区全部参保人员等)度量或水平的衍生性指标。其数据来源主要有两种:一是从社会保险业务类数据表中提炼出来的反映群体特征的数据;二是由社会保险经办机构等基层综合填报单位填写或经基层表汇总后的数据。 社会保险统计类指标的计算公式有两类:一是对某一个或几个社会保险业务类指标进行计数、求和、平均等操作;二是对某一个或某几个社会保险统计类指标进行数学运算。 例一:指标名称:基本养老保险累计缴费月数 数据来源:基本养老保险累计缴费月数=截止上年末累计 6 5 缴费月数+本年补缴历年缴费月数+基本养老保险本年缴费月数 更新频度:1次/月 例二:指标名称:个人缴费累计欠缴金额合计 数据来源:个人缴费累计欠缴金额合计=?(个人应缴费金额,已缴个人缴费金额) 更新频度:1次/月 (二)数据关系属性 社会保险数据库的数据可以分为三类，即基础数据、业务数据和统计财务数据。 数据关系属性详见下图。 6 6 图4-7 数据关系属性图 基础数据是社会保险业务运行的基础性数据，主要包括社会保险参保人员、参保单位的基本信息，各种服务管理机构信息和政策参数信息。基础信息来源于系统参数维护业务和各项社会保险登记业务。 业务处理数据由社会保险关系数据、社会待遇数据和基金管理数据构成。社会保险关系数据包括单位、个人保险关系信息，单位、个人缴纳保险费信息和个人帐户信息。社会保险关系信息指参保时间、 6 7 参保险种、缴费情况、变动情况等信息。社会保险待遇信息包括各种待遇的审核信息和待遇信息。由于养老、失业、工伤、生育仅涉及社会保险经办机构和投保人双方，是可以预先核定的待遇，因此这四种待遇的信息管理具有相似性。而医疗保险涉及“医、保、患”三方，而每次医疗情况千差万别，因此医疗保险待遇管理信息要增加医疗费用控制信息，即医保费用结算审核信息。社会保险基金管理信息根据业务数据，形成与地税部门、银行、财政和其他统筹地区的社会保险基金管理机构的基金往来信息。 (三)数据逻辑属性 对社会保险系统数据进行逻辑描述时，可把数据分为动态数据和静态数据。所谓静态数据，指在社会保险信息系统运行过程中主要作为控制和参考的数据，它们在很长的一段时间内不会变化，一般不随系统运行而改变。如出生日期等自然属性数据、参加工作日期等社会属性数据。所谓动态数据，包括所有在社会保险信息系统运行中要发生变化的数据以及在运行中要输入、输出的数据。包括动态输入数据(在常规运行中或联机操作中要改变的数据)，动态输出数据(包括在常规运行中或联机操作中要改变的数据)，内部生成数据。在社会保险业务中，社会保险缴费、支付类信息和基金会计处理信息一般为月更新，社会保险登记、变更、待遇核发等信息一般为不定期更新。 在进行系统描述时应把各数据元素逻辑地分成若干组，例如函数、源数据或对于其应用更为恰当的逻辑分组。给出每一数据元的名 6 8 称(包括缩写和代码)、定义(或物理意义)、度量单位、值域、格式和类型等有关信息。 (四)数据管理属性 1(数据集中与分级管理相结合 社会保险信息系统全省网络规划为省、市两级，数据管理与此相对应，实行集中与分级管理相结合。异地经办业务的数据实行集中管理，即省内跨统筹地区的异地业务经办数据在省级数据中心集中管理;跨省的异地业务经办数据在中央数据中心集中管理。除此以外的其他数据根据各级部门的工作职责实行分级管理。本市社会保险信息系统管理市,区县的社保经办业务，并通过与省广域骨干网连接向省级数据中心提供省内跨统筹区、跨省异地业务经办数据。 2(数据保密性 个人的基本信息数据属于个人隐私的范畴，是需要保密的信息。集合类信息、宏观决策信息、基金管理信息以及尚未公布的政策信息等数据应均作为敏感性数据加以保护。已公布为秘密以上级别的信息应按有关规定加以保护。 3(数据的一致性 各个子系统之间有关个人和单位的信息应保持数据一致，社会保险信息系统存放的个人和单位信息应与真实信息保持一致。为做到数 6 9 据的一致性，必须在数据首次进入系统时做好采集工作，对系统已有的数据做好整合工作，并建立各子系统之间的数据交换和共享机制。 4(数据的备份和紧急恢复 社会保险信息系统中数据量庞大，且对社会保险的业务办理和宏观决策起到重要的支撑作用，特别是经办信息需要实时运转，必须采取有效的备份措施，以便在遇到灾难性破坏时，实行紧急恢复。 五、流程分析 社会保险业务包括四个方面，一是经办业务，包括本地经办和异地经办业务;二是面向参保人员和单位提供的服务，三是基金监管;四是宏观决策。本市劳动保障部门及其下属的各经办机构，主要负责和管理日常的业务经办，对辖区内参保人员和参保单位提供管理服务，并进行本级的基金监管和宏观决策; (一)业务经办流程分析 1(本地经办业务 社会保险经办业务从基金管理角度可分为基金征收、管理和支付三个部分，从基金征收开始，通过各种有效管理手段，最终为参保人员提供各项社会保险待遇。 社会保险业务实行各项社会保险费统一征收、待遇分别支付的“统收分支”经办方式，形成公共业务与专项业务相结合、收缴基金 7 0 与支付基金相隔离、待遇与缴费挂钩、公平与效率结合的机制。从业务环节上可分成社会保险登记、参保人员登记和变更、社会保险费申报核定、基金征集、养老待遇审核与支付、失业待遇审核与支付、医疗待遇审核与支付、工伤待遇审核与支付、生育待遇审核与支付、社会保险个人帐户管理、基金会计核算与财务管理等十一个基本环节。各环节相对独立、时序严格、相互衔接、相互制约。 以上三个不同角度的关系是，基金征收与公共业务相对应，包括社会保险登记、参保人员登记和变更、社会保险费申报核定、基金征集、社会保险个人帐户管理等五个基本环节;基金支付与专项业务相对应，包括养老、失业、医疗、工伤、生育待遇审核与支付等五个基本环节;基金管理与会计核算与财务管理相对应，是基金征收与支付、公共业务与专项业务的公共环节。 在公共业务中，各环节的经办时序或流程是，社会保险登记、参保人员登记和变更(含社会保险关系转移)、社会保险费申报核定、基金征集、社会保险个人帐户管理，其中基金会计核算与财务管理贯穿在基金征集、社会保险个人帐户管理之间或在社会保险个人帐户管理之后。 在专项业务中，经办时序或流程是待遇审核、待遇支付、基金会计核算与财务管理。其中待遇审核与公共业务中的参保人员登记和变更、社会保险个人帐户管理相联系。 各业务经办环节的具体内容如下: 7 1 (1)社会保险登记 根据缴费单位提供的相关证件、资料和填报的业务表，办理社会保险登记;缴费单位社会保险登记事项发生变更或依法终止缴纳社会保险费时，为其办理相关变更、注销手续。 )参保人员登记和变更 (2 根据缴费单位提供的缴费人员和离退休人员相关证件、资料和填报的业务表，办理参保人员社会保险登记、社会保险关系转移、停保、续保或终止缴纳社会保险费、退休、死亡等手续;对参保人员所在单位发生合并、分立、破产、解散、成建制转移等情况涉及参保人员增减变动的，亦办理上述相关手续。 (3)社会保险费申报核定 根据缴费单位提供的缴费人员缴纳社会保险费基数、补缴社会保险费相关资料和填报的业务表，办理缴费基数核定、缴费或补缴费申报核定手续;对未按规定办理缴费申报的缴费单位，依法进行强制征缴。 (4)社会保险基金征集 根据社会保险费申报核定环节所提供的信息，办理社会保险费收缴业务，同时向有关部门反馈征缴信息;对未按时足额缴纳社会保险费的缴费单位送发催缴通知;对未及时足额缴纳社会保险费的缴费单 7 2 位，按规定计算并加收滞纳金;根据银行托收回执、税务征收回单(税票)、单位直接缴纳的支票和现金等征集回单登记社会保险费征集情况。 (5)社会保险个人帐户管理 根据社会保险登记、参保人员登记和变更环节提供的单位和参保人员信息，为参保人员建立基本养老保险个人帐户、基本医疗保险个人帐户和个人失业保险缴费记录;根据基金征集环节提供的基金实收信息，按规定每月进行基本养老保险个人帐户、基本医疗保险个人帐户和个人失业保险缴费记载;根据待遇支付环节提供的实付信息，每月记载基本养老保险个人帐户，实时记载基本医疗保险个人帐户的每笔支出情况;每一年度结束后，按规定对基本养老保险个人帐户、基本医疗保险个人帐户进行结算，包括当年缴费额、实际缴费月数、当年利息额、历年缴费累计结转本息储存额等;打印缴费人员个人帐户对帐单，并发送给缴费单位。 (6)养老待遇审核与支付 根据缴费单位提供的参保人员相关证件、资料和填报的业务表，根据参保人员登记和变更、基金征集、社会保险个人帐户管理环节提供的参保人员基础信息，缴费信息、帐户信息，依据有关法规、政策的规定，对享受养老保险待遇资格进行审核，计算养老保险待遇或对劳动保障行政部门审批的养老金进行复核;根据政策规定进行养老金 7 3 调整;对由于调整养老金或其他原因需办理补支付的，根据规定进行相关待遇计算和审核。 根据待遇审核环节审定的养老保险待遇，确定具体支付方式和时间;填制养老保险待遇拨付通知单，按确定的时间办理支付手续，通过待遇发放部门(银行、邮局等)将应支付的养老金发放给待遇享受对象。 (7)失业待遇审核与支付 根据缴费单位和失业人员提供的相关证件、资料，对申请办理失业登记的，根据基金征集、社会保险个人帐户管理环节提供的参保人员基础信息、缴费信息，依据有关规定，对失业待遇资格进行审核;根据规定计算其应享受的待遇期限及金额。 根据待遇审核环节审定的失业保险待遇，填制失业保险待遇拨付通知单，按确定的时间办理支付手续，通过待遇发放部门将应支付的失业保险金发放给待遇享受对象。 7 4 应缴信息 地税部门征缴费核定单或核准通知收 基本信息托收明细单社保机构基金征集基金会计核算基金征收核定征集通知单登记材料登记处理到帐通知单参保和变更信息税务征收单据及财务管理 参保对象应缴信息 社保机构征收各项社会保险变各项社会保险 部分 基金支出预算申请更基本信息接受申报材料变更处理拨款通知单基金实收信息处理 社保机构征收养老帐户管理待遇审核参保和变更信息基本信息医疗帐户管理待遇支付明细单 失业缴费处理缴费记录 医疗费用结算信息各项社会保险待遇审核明细 支付通知单待遇审核 各项社会保险金支社保收入户待遇支付信息待遇支付信息付信息处理仅限医保定点医疗转入 服务机构支付凭证 拨款享受待遇对象待遇发放部门社保支出户财政专户 社会化发放 注 信息流向 资金流向 图4-8 社会保险关系流程图 7 5 (8)医疗待遇审核与支付 根据缴费单位或参保人员(或家属)提供的相关证件、资料，对申请办理就医登记的，根据基金征集、社会保险个人帐户管理环节提供的参保人员基础信息、缴费信息、帐户信息，依据有关规定，对相应登记的医疗待遇资格进行审核;经办机构利用与定点医疗机构的网络系统提供的参保人员就诊记录和有关信息，依据有关规定，对医疗费、药品费、检查费、治疗费、手术费和其他费用情况进行审核;根据缴费单位提供的参保人员就诊记录和有关信息，对门诊特殊病等医疗费单据按规定进行审核。医疗服务方式由事后报帐该为事中处理。 根据待遇审核环节审定的社会保险经办机构应支付的医疗费，按总额预付、服务项目付费、服务单元付费、人头付费、病种付费等多种结算方式相结合，填制医疗保险基金拨付通知单，按确定的时间办理支付手续，通过银行将应支付的医疗保险金支付给定点医疗机构。 )工伤待遇审核与支付 (9 根据缴费单位提供的相关证件、资料和填报的业务表，依据有关法规、政策的规定，对享受工伤保险待遇资格、一次性伤残补助金和医疗补助费、因工致残退休易地安家待遇、工伤保险医疗待遇、定期伤残护理费进行计算和审核;对因工死亡职工，根据工伤保险待遇标准，对一次性工亡补助金、丧葬补助费、供养亲属定期抚恤金进行计算和审核;根据政策规定进行工伤待遇调整。 7 6 根据待遇审核环节审定的工伤保险待遇，填制工伤保险待遇拨付通知单，按确定的时间办理支付手续，通过银行将应支付的工伤保险金支付给参保单位。 (10)生育待遇审核与支付 根据缴费单位提供的相关证件、资料和填报的业务表，根据基金征集环节提供的缴费信息，依据有关法规、政策的规定，对享受生育保险待遇资格、生育津贴、医疗待遇、补助和其他费用进行计算和审核。 根据待遇审核环节审定的生育保险待遇，填制生育保险待遇拨付通知单，按确定的时间办理支付手续，通过银行将应支付的生育保险金支付给参保单位。 (11)基金会计核算与财务管理 根据以上各环节提供的信息，按财务及有关规定进行各项基金的会计核算，编制社会保险费收入和基金支出记帐凭证，登记各类帐簿，与开户银行对帐等;对于收到的“跨统筹范围转入”人员转入的社会保险个人帐户基金后，根据银行回单及业务部门提供的信息记入转移收入;缴费人员跨统筹范围转出时，根据业务部门提供的信息，办理基金划转手续，根据银行回单记入转移支出。 对于实行地税部门征收社会保险费的地区，只在社会保险费申报核定和基金征集环节中间增加外部机构征收环节即可。 7 7 2(异地经办业务 依据国家金保工程网络建设要求，搭建省—市两级网络，与全国广域主干网相衔接，实现异地养老、异地就医和社会保险关系异地转移:省内跨统筹地区和跨省的异地领取养老金人员有关自然状况、待遇标准、生存状况等的信息转移;在职人员社会保险关系随就业所在统筹地区的变化在省内跨统筹地区或跨省的地区间转移;省内跨统筹地区和跨省的异地就医的协作管理与服务。 (1)异地领取养老金流程分析 异地领取养老金是指职工办理退休手续后，从参加养老保险统筹地区移居到省内其他地市或其他省份，养老金要跨统筹地区领取。从我国目前社会保险管理体制上看，养老保险还不能做到全国统筹，因此，对于退休后生活在原统筹地区以外的退休人员，养老金还须由原统筹地区的社保经办机构发放，社会保险关系一般不转移。 在现有业务经办模式中，异地人员养老金由原社会保险经办机构通过邮寄方式发放。为防止虚报冒领养老金的情况发生，原统筹地区的社保经办机构一般还要采取派人到退休人员现居住地(或采用指纹认证等方法)核查退休人员的生存状态，经办手续繁杂，管理成本较高。 通过建立与国家金保工程全国广域主干网衔接的省—市两级信息网络和相应的管理机制，可实现异地领取养老金经办业务流程的重构和优化，即退休人员随居住地迁移至外省市后，经两地社保经办机构协商， 7 8 原社保经办机构将其个人有关信息传递到省或中央数据中心，信息供双方协同操作。移居的退休人员由当地社保经办机构管理，包括社会化管理服务和生存情况协查等。有条件的，还可实现养老金的异地发放。这种将异地业务转化为本地业务办理的方式，将大大节省管理成本，提高工作效率。 实现跨地市、跨省办理异地领取养老金的业务，主要内容包括两大部分，一是实现养老金由当地发放，二是养老待遇领取资格由当地协查认可。异地领取养老金，无论是同省跨统筹地区之间，还是跨省之间，处理流程基本一致。 ? 社会保险关系所在地社会保险经办机构从业务经办系统进行数据抽取。一般离退休人员的养老保险数据包括基础数据和养老保险待遇数据。基础数据主要包括姓名、性别等个人属性数据，属于相对稳定信息，变化机率较小。养老保险待遇数据主要包括各项待遇的项目和金额，由于待遇会根据政策调整，包括增加项目或提高项目金额，属于相对不稳定信息。抽取的数据按统一的数据指标和格式进行数据拆分、合并或转换，形成交换数据项目。这个过程是异地交换数据的建立过程，要确保数据的唯一性。 ? 将标准格式的交换数据进行传递，并在省或中央数据系统聚集。异地养老人员数据形成后，对省内跨统筹地区居住的人员，社会保险关系所在地社会保险经办机构通过网络将有关数据传递到省数据系统，提供给现居住地社会保险经办机构使用;对跨省居住的人员，可经由省级 7 9 部门的数据系统进一步上传到部级的数据系统完成聚集，提供给现居住地社会保险经办机构使用。数据传递过程要保证数据的完整性，同时，严格标注数据归属属性，并通知对方确认。 ? 两个机构分工负责有关工作。社会保险关系所在地社会保险经办机构与现居住地社会保险经办机构签订工作协议，商定各自的工作内容。社会保险关系所在地社保经办机构负责在离退休人员首次办理异地手续时进行有关信息的核实和传递，定期核发养老保险待遇，并将有关工作委托关系及时通知居住地社会保险经办机构。居住地社会保险经办机构接受社会保险关系所在地社会保险经办机构委托，将异地居住的离退休人员纳入当地社区提供管理和服务，负责按提供的待遇标准进行养老金的社会化发放，进行养老金领取资格的核查，并将结果通知社会保险关系所在地社会保险经办机构。 ? 两个机构分工维护有关数据。有关的数据维护和业务操作，只能由相关的数据发送人(社会保险关系所在地社保经办机构)和使用人(居住地社保经办机构)负责。社会保险关系所在地社保经办机构负责数据的主要维护工作，包括基础数据和待遇数据的变更。居住地社保经办机构做好离退休人员的管理服务信息的记录和反馈，进行本市有关居住地址的变更和反馈，进行养老金领取资格信息的记录和反馈。 (2)在职人员社会保险关系转移流程分析 在职人员社会保险关系转移是指在职职工由于工作调动等原因，从原参保地区转移到省内其他统筹地区或外省市，需要进行社会保险关系 8 0 的接续。 在现有业务模式中，转出地社会保险经办机构要填制或通过计算机打印转出职工的各类信息表，通过手工传递给转入地社会保险经办机构，这种方式往往不易全面反映该人员的历史参保情况，造成数据丢失。 通过建立与国家金保工程全国广域主干网衔接的省—市两级信息网络和相应的管理机制，可实现社会保险关系转移人员全部数据的通过电子化和网络方式及时转移，并确保数据完整。 ? 由转出地社会保险经办机构将社会保险关系转移人员的相关信息进行变更和登记，并将人员的有关信息按统一的标准格式进行转换。社会保险关系转移信息，一般包括参保人员的基础数据、社会保险缴费数据和个人帐户数据。基础数据主要包括姓名、性别、出生日期等个人属性数据，缴费数据主要包括各项社会保险缴费记录、缴费年限等数据，个人帐户数据主要包括基本养老保险和基本医疗保险个人帐户数据，包括历年缴费工资、缴费基数、个人帐户累计储存额等。转移的数据按统一的数据指标和格式进行数据拆分、合并或转换，形成交换数据项目。这个过程是异地交换数据的建立过程，要确保数据的唯一性。 ? 将标准格式数据经由上级数据系统进行传递。转出地社会保险经办机构将标准格式的数据传递给上级数据系统，转移人员到转入地社会保险经办机构办理转入申请时，转入地社会保险经办机构从上级数据系统获取该人的各项数据，经校验审核并进行数据转换后转入本地业务经办系统。对于跨省的信息转移，还将通过省级数据系统进一步上传到 8 1 部级数据系统进行传递。转移人员的社会保险个人帐户转移金额，通过汇款方式汇入转入地社会保险经办机构指定的银行帐户。 数据传递要保证数据的完整性，同时，要严格标注数据归属属性，并通知对方确认。有关的数据维护和业务操作，只能由相关的数据发送人(转出地社保经办机构)和使用人(转入地社保经办机构)负责。转入地社保经办机构提取数据后，除在数据库中设置相应标志以外，上级数据系统的有关信息将不做历史保留。 (3)异地就医流程分析 异地就医是指参保人员(包括在职职工和离退休人员)在原参加医疗保险地区以外的其他地市或省份就医，发生医疗费后申请报销的处理过程。异地就医按不同情况可分为两种类型，一种是居住在本地的参保人员经批准到外地就医或在出差期间临时就医，另一种是长期在外工作或退休后居住在外地并在外地就医。 在现有业务模式中，根据医疗保险属地化管理的要求，参保人员或离退休人员患病就医须在社会保险关系所在地医疗机构诊治，对于经批准到外地就医(或出差期间临时就医)的，发生的医疗费用先由本人垫付，事后凭有关单据到社会保险关系所在地社会保险经办机构进行医疗费用报销结算，这一过程基本全部由手工处理完成。对于长期在外地工作的职工或退休后移居外地的离退休人员，一般采用年度结算的方法，由职工、离退休人员或其家属凭就医单据到社会保险关系所在地社会保险经办机构申请办理医疗费用报销结算。异地就医的支付标准按社会保 8 2 险关系所在地的政策规定执行。 通过建立与国家金保工程全国广域主干网衔接的省—市两级信息网络和相应的管理机制，可支持职工和离退休人员更灵活地选择异地就医方式，实现异地就医人员医疗费用的及时结算，为参保人员减轻经济负担，提供便利服务。 ? 异地就医申请和批准，相关信息的传递。根据定点医疗机构的转院申请，由参保人员家属到社保经办机构办理转院手续，参保人员经批准到异地医疗机构就医，同时，将相关信息通过网络经上级数据系统传送到对方社保经办机构。传送的信息一般包括参保人员的基础数据、医疗保险个人帐户等数据。基础数据主要包括姓名、性别、出生日期等个人属性数据，个人帐户数据主要包括基本医疗保险个人帐户余额等。传送的数据遵循统一的数据指标和格式标准，经办系统与之不同时，需进行数据拆分、合并或转换，形成交换数据项目。这个过程是异地交换数据的建立过程，要确保数据的唯一性。 长期在外工作的参保人员或异地居住的离退休人员可直接在社会保险经办机构办理长期异地就医申请，社会保险关系所在地社会保险经办机构将有关个人信息和申请批准信息经上级数据系统传送给社会保险关系所在的社保经办机构。 临时出差的就医人员在拟就医地定点医疗机构或社会保险经办机构进行申请后，经由上级数据系统传送给社会保险关系所在地社会保险经办机构进行审核批准。 8 3 在批准异地就医的过程中，两地的社会保险经办机构可以协商指定具体的定点医疗机构和定点药店，或按就医地当地标准执行。 ? 就医和医疗费用的结算。就医地定点医疗机构在医疗诊治过程中，按相反方向将诊疗信息、医疗费用信息传送到就医地社会保险经办机构，就医地社会保险经办机构将有关信息继续经由上级数据系统传递给社会保险关系所在地社会保险经办机构，社会保险关系所在地社会保险经办机构按照本地的支付标准审核诊疗信息、医疗费用信息，发出支付批准，就医地社会保险经办机构按批准额度支付给就医的定点医疗机构，其余费用由就医人员个人自行负担。有关就医的原始凭证同样的途径最终传递给社会保险关系所在地社会保险经办机构。 (二)公共服务流程分析 随着市场经济体制的建立和计划经济时代的终结，社会保险的对象逐步由“企业人”向“社会人” 转化。因此社会保险服务必须走向社会化和公共化。社会保险系统是一项“以人为本”，利国利民的综合性保障体系。所有业务归根到底都可以说是以参保人员为管理对象，而公共服务化的服务就是面向全体的参保人员，通过电话咨询服务中心、互联网、触摸屏、IC卡、服务窗口等各种服务手段，一方面最大限度方便参保人员，另一方面可有效监督企业按时足额缴纳社会保险费情况，同时可以收集大量的合理性建议和呼声，为更好地开展社会保险工作提供良好的依据。因此，公共服务是关系到社会保险系统最终运行效果的关键因素。 8 4 劳动保障部门向社会提供社会保险公共服务的方式多样，各种方式有不同的特点和应用环境，他们相互配合形成了多层次的公共服务网络。 1(综合业务查询流程 (1)电话服务:为参保人员和社会保险待遇享受人员提供基于电话语音自动服务和人工服务相结合的咨询服务。 (2)网站服务:为参保人员和社会保险待遇享受人员提供互联网服务。 (3)窗口服务:在社会保险经办机构大厅和社区劳动保障工作站为参保人员和社会保险待遇享受人员提供窗口查询服务。 (4)触摸屏服务:为参保人员和社会保险待遇享受人员提供触摸屏服务。 (5)社保卡服务:为参保人员和社会保险待遇享受人员提供社会保障卡查询服务。包括:对社会保障卡中的个人信息进行查询;在通过社会保障卡进行身份认证后进行其他相关社会保险信息的查询。 (6)人工语音应答:人工应答电话咨询。 (7)自动语音应答:自动应答电话咨询。 (8)身份确认:确认咨询对象身份。 (9)查询受理:根据查询条件，返回查询结果。 8 5 (10)咨询受理:根据咨询条件，返回咨询结果。 (11)信访受理:对个人的信访要求记录在案或给予回答。 (12)欠费催缴:自动将欠费情况通知用户。 图4-9 综合业务查询服务流程图 2(网上服务业务流程 网上服务是利用互联网提供的交互式服务，在早期可以是咨询服务，在条件成熟时可以提供网上参保登记、网上申报等网上办事服务。以网上申报为例，其过程是:社会保险经办机构在网站上提供申报表单，参保单位在网站上填写表单，通过因特网传回社会保险经办机构，进行缴费申报。社会保险经办机构核定后采用委托收款的方式征收缴费单位缴纳的社会保险费，从而简化经办程序，方便操作。网上参保登记和网 8 6 上申报过程，也须有有效的身份认证和安全措施予以保证。同时，也可以利用因特网的特点，发展异地信息服务。 (三)基金监管流程分析 社会保障基金监管主要包括现场监督和非现场监督两种手段。 1(现场监督业务流程 现场监督的主要内容是各项社会保障基金的收支、划转和管理运营情况，包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、农村养老保险基金、企业年金基金和企业补充医疗保险基金。其流程如下: 图4-10 现场监督业务流程图 (1)基金监督机构根据现场监督任务，组成检查组。 (2)现场监督前，检查组收集与检查事项有关的法律法规、政策 8 7 规定及其他资料。 (3)现场监督前，检查组拟定现场监督实施方案。 (4)基金监督机构一般于现场监督3个工作日前，向被监督单位下达现场监督通知书。 (5)检查组按现场监督通知书规定时间进驻被监督单位，出示有效证件，说明检查依据、目的、内容、范围、时间等，要求被监督单位介绍有关情况，提供有关文件、资料和其他事项。 (6)现场监督人员运用监督、观察、询问、记录、计算、复核、复制、分析等方法，审查被监督单位的银行开户、会计凭证、会计帐簿、会计报表、业务台帐、统计报表，查阅与检查事项有关的文件、资料、合同，检查现金、存款、有价证券，向有关单位和个人进行调查，并取得有关证据。 (7)监督人员记录检查发现的重要事项，编制现场监督工作底稿。 (8)现场监督结束时，检查组向被监督单位通报情况，听取被监督单位意见和建议。 (9)检查组根据现场监督工作底稿及有关法规、政策和资料，综合分析检查情况，提出现场监督报告，送被监督单位征求意见，并最后向基金监督机构提交现场监督报告。 (10)基金监督机构对检查组提交的报告予以审核，并作如下处理:不需要行政处理的，下达监督意见书;需要行政处理的，下达处理意见 8 8 书;需要政府或上级主管部门处理的重大问题，应及时报告。 (11)被监督单位接到处理意见书后应按要求进行整改，并将处理和整改结果报基金监督机构。基金监督机构应检查处理意见的执行情况。 2(非现场监督业务流程 非现场监督将主要利用信息技术手段完成，具有是实时性、连续性和全面性的特点。其目的有二:一是适时发现基金管理存在的问题，对基金管理状况进行比较分析，对管理水平做出评估;二是对基金管理中的潜在风险做出预警，对制度运行趋势做出分析和预测。 以下为其业务流程。 图4-11 非现场监督业务流程图 (1)收集资料，建立社会保障基金监管数据库 收集信息资料是实施非现场监督的基础，是分析研究基金管理和制度运行状况、查找问题的基本依据。收集的资料主要包括以下四类:?财务信息资料，主要为各项社会保障基金财务信息资料和预算资料;? 8 9 相关部门基金信息资料，主要为财政专户、税务过渡户基金情况，银行、邮政代发社会保险费收付结算情况;?收支情况信息资料，主要为缴费单位、个人信息资料和享受待遇人员信息资料;?其他资料，主要为各银行帐户余额调节信息。 (2)审核资料，检查基金管理薄弱环节 审核资料是掌握监督信息资料是否完整、真实、准确的关键环节。通过运用核对、比较等方法对已收集的资料逐项进行审核分析，必要时通过电话咨询、询问、函证、以及实施现场监督方式进一步了解情况，或索取相关的补充资料。主要审核以下内容:?审核资产负债表、基金收支表各项目之间是否平衡，以及两表之间数据是否衔接;?审核资产项目的内容构成、存在形态等，判断其合理性;?审核负债的性质，确定是否为暂挂基金，防止隐匿基金或债务;?审核基金收入的内容构成，观察缴费额、利息、财政补贴、转移收入以及滞纳金等在收入中所占比重，与上期比较各项收入有无大的变化，及其合理性;?审核基金支出的内容构成，观察各项明细支出在总支出中所占比重，与上期比较每项支出有无大的变化，及其合理性;?审核各相关部门基金情况表的项目之间是否平衡衔接，关注结余基金的具体形态、尤其是往来款项的内容构成。 (3)建立风险评估指标体系，分析判断基金风险 建立风险评估指标体系是对相关业务活动所表现的结果、差异及其原因进行综合分析，得出基金管理安全性、制度运行持续性、风险水平 9 0 以及发展趋势的评价预测。通过水平比较分析、历史比较分析、同业比较分析、以及描制动态曲线等方法，得到风险评估指标。包括社会保障基金收入管理指标体系、社会保障基金支出管理指标体系、社会保障基金保障能力指标体系、社会保障基金保值增值指标体系。 (4)监督信息的反馈和报告 当期非现场监督工作结束后，如发现问题，社会保险基金监督机构应及时与被监督单位沟通情况，及时反馈监督结果，并针对存在问题提出整改要求。社会保险基金监督机构要根据非现场监督的结果，编写非现场监督报告，并定期向上级基金监督机构和同级主管领导报告。非现场监督报告应全面反映基金管理情况，明确指出存在问题，分析潜在风险，评价管理状况和水平，以及制度运行情况。如发现重大风险和问题，还应及时提交专题报告并提出处理意见和建议。 (四)宏观决策流程分析 宏观决策及基金监督需要对各地的实际数据进行采集，并对采集到的数据进行处理、分析等。 1(信息采集 传统的信息采集主要有常规统计报表、调查调研两个渠道，今后还将利用信息技术手段开辟网络扫描渠道。 (1)常规统计报表。上报周期是固定周期，根据不同的统计需求包括月报、季报、年报;上报数据是统计数据，包括时期数和时点数; 9 1 上报格式是固定格式，事前约定了甲栏和宾栏的内容，一般每年下发(或调整)一次统计报表格式;上报渠道是各级社会保险经办机构逐级汇总后报送，包括纸质形式和电子表格形式。 常规统计可以保证上级部门(省、中央)定期拿到统计数据，但由于一些地方没有建立业务管理信息系统，或者即使建立了业务管理信息系统，但标准不统一，统计时需要进行手工计算、重新录入或从业务系统向统计软件进行转换，存在人为调整或计算误差等引起的数据不准现象;由于层层计算、上报程序和渠道的复杂，数据上传的时效性也存在问题;由于受人工能力和工作量的限制，统计的信息量也不可能很大，只涉及最基本和有条件拿到的数据。 (2)调查，包括抽样调查、典型调查等。抽样调查是利用随机抽样原理了解样本的总体情况，典型调查是选择关键点问题和重点对象了解样本的情况，一般通过调查问卷形式，这两种方式是劳动保障部门近年来逐步发展起来的。其调查对象一般为参保个人或参保单位这类个体;调查内容不固定，涉及自然、社会属性，以及基金、待遇情况;调查周期为不定期;调查方式为自上而下进行组织;调查步骤包括设计调查方案和调查表、抽取样本、组织调查人员进行培训、组织调查、回收问卷、录入处理汇总问卷、信息分析。通过同类方法针对同类对象调查的同类问题可以进行不同调查时点的对比分析。实地调研一般是通过走访的形式，按照预先设定的访谈提纲了解有关情况，调查对象可以是参保个体，也可以是经办机构，调查目的是了解关键问题所在。 9 2 通过调查，上级部门(省、中央)可以了解比常规统计更详尽、更具体的一手情况，特别是对于基金监督来说，实地调查更是一种常用的手段，但受到地点选择、填报人员素质、工作量等条件的限制，不能频繁进行，规模上只能在一定限度内，另外调查还存在只能了解点而不能了解面的情况，调查结论受主观影响较大。 (3)网络扫描，即以技术手段对各地信息系统中的数据直接进行采集。对于宏观决策，特别是对于基金监督来说，传统的信息采集方式科学性、准确性不够，涉及的深度和广度也不理想。因此，可以利用现代信息技术，搭建全市社会保险信息系统，基于分布在城市一级的统一标准的资源数据库和省—市两级信息网络，重构宏观信息的采集模式。 网络扫描方式的信息采集，即上级部门(省、中央)将需要获取的信息通过“指令”以电子形式发给下级部门(城市、省)，下级部门执行“指令”对资源数据库进行“扫描”，将“扫描”所得信息不加人为处理地以电子形式逐级回传给上级部门，完成信息采集过程。从步骤上讲，网络扫描包括下发所要抽取的原始或统计数据的需求及相关指令、提取原始数据或对原始数据进行运算得出统计数据、打包加密处理后上传本级数据、上级部门接收下级数据等几个环节。 在一期建设阶段，将通过网络扫描方式采集各项社会保险统计信息和抽样调查信息、养老保险参保人员基本信息和帐户信息、医疗保险监测信息、失业保险参保人员基本信息、失业登记人员基本信息、失业保险金领取人员基本信息和待遇信息、特殊人群有关信息以及各项社会保 9 3 障基金监管信息等。 2(信息分析 实现常规统计分析、监测预警、预测分析、风险分析等，进行数据、图表、多媒体等各种形式的查询，具体地讲，包括以下内容: (1)常规统计分析业务。目的是及时、准确的收集、整理有关社会保障业务数据，为制定政策、宏观决策和调控提供依据。通过各级统计数据和统计报表，可以分析业务实际执行情况和计划情况，分析对比本期和历史情况，分析对比部分和总体情况等。具体流程参见下图。 图4-12 常规统计分析业务流程图 流程主要包括:?数据采集，主要是对下级部门的业务数据进行统 9 4 计汇总;?核查，主要对上报的统计数据进行审核和校对，返回有关错误信息给下级部门;?综合汇总，将数据汇总成为综合统计信息、分各项业务险种的专业统计信息、按特定主题进行的动态统计信息;?统计常规分析，运用各种统计分析方法对统计数据进行分析。 (2)深层决策支持业务。目的是运用各种科学的分析模型和方法，对社会保险业务的发展进行监测、预警、分析等，生成监测预警信息、风险分析信息、预测分析信息、政策法规服务信息，为决策者提供决策信息支持。监测预警主要是监测社会保障政策的执行情况，监测基金收缴、发放、运转、储备和调剂状况，监测社会保险待遇享受对象的动态状况等。预测分析主要是预测各种社会保障对象人数的发展变化趋势，预测基金的收缴、发放及储备状况等。风险分析主要是分析社会保障基金面临的风险及政策执行面临的风险等。政策法规服务主要是运用模型对目前政策法规的施用效果和问题、可能产生的作用效果等各种情况进行分析。具体流程参见下图。 9 5 图4-13 深层决策支持业务流程图 流程主要包括:?确定目标，对需要监测、分析、预警的内容(业务指标)进行确定;?数据采集，主要是各类直接获取的统计指标、从业务数据间接获取的统计指标以及从宏观决策数据库获取的业务数据;?核查，对采集的数据核查其准确性和时效性;?构造模型与方法，运用经济学、管理学、统筹学等知识，建立方法库中的分析方法和模型库中的专业模型，专业模型还可以随着分析过程得到不断的积累;?进行监测预警、风险分析、预测分析、政策法规服务等各种形式的分析，得到分析结果。 (3)精算支持业务。主要是对社会保障基金的支撑能力进行测算， 9 6 特别是对养老保险基金的支撑能力进行测算。要进行人口增长模型、基金增长模型、人口生命表等分析，从而进行有效的测算。 (五)信息横向交换流程分析 根据社会保险信息系统建设所遵循的“纵向建设，横向对接”的原则，信息横向交换是指对由相关部门提供的社会保险工作所需资料，通过网络和信息系统进行采集、存储和分类处理。各部门之间交换的信息，可分为输入和输出两部分，输入部分是指其他部门输出的供本部门使用的信息;输出部分是指本部门输出的供其他部门使用的信息。各种信息严格遵循统一的数据标准和交换格式，并在交换操作后，保留操作痕迹。在横向交换的工作中，一方面要在近期在各地经办层次上与相关公安、财政、民政、卫生、税务等部门做好信息交换，另一方面将适应国家四大基本信息库的建设和发展，与国家拟建的人口基本信息库、单位基本信息库、宏观经济信息库做好有关的衔接与交换工作。 1(劳动保障部门与公安部门的信息交换 公安部门是个人基本信息的重要维护者，劳动保障部门作为个人基本信息的最频繁的使用单位之一，因此，社会保险信息系统与公安部门为主承建的国家人口基本信息库存在信息交换。地市级劳动保障部门与公安部门通过交换信息，可以确认参保人员在劳动保障业务中的合法身份，完成有关参保人员基本信息中的人口信息部分的相互校核，共同提高信息的准确性。这一部分交换信息主要包括姓名、性别、出生日期、 9 7 出生地、户籍所在地、公民身份号码等。 市级劳动保障部门主要通过省级劳动保障数据中心接收从全国人口信息地方库中获取的本地区全部人员的信息，与业务经办系统中的相应人员信息对比，经与相应参保人员核对后，通过网络将比对结果(主要是发生异议的)传送给省级劳动保障数据中心;省级劳动保障数据中心与全国人口信息地方库进行比对结果信息的交互，确定对比对结果正确性的认定，并通过各自的系统对数据进行修正。 2(社会保险与劳动力市场信息系统的信息交换 市级劳动保障数据中心与劳动力市场监测中心统一建设，实现单位和个人基本信息及主要业务信息的统一管理，为开发就业岗位、面向下岗失业人员开展就业服务、面向离退休人员开展社会化管理服务以及其他方面劳动保障管理服务提供统一的技术支持。社会保险与劳动力市场信息系统的信息交换，主要在市级业务经办系统层级进行。 对社会保险与劳动力市场分别建设的系统，两个系统之间存在着大量信息需要进行交换。首先是劳动就业与参加社会保险的必然联系上，按社会保险有关政策规定，凡与用人单位签订劳动合同并取得一个月以上劳动报酬的人员，必须参加社会保险。在劳动力市场系统中，首先建立求职人员的相关信息，就业后，应及时将相关信息与社会保险系统进行交互，通知社保经办机构及时办理人员参保;二是参保人员失业后，社会保险系统要及时将交纳失业保险费等信息传送给劳动力市场系统，通知失业保险待遇发放部门按规定发放失业保险金。另外，参保单位的 9 8 相关信息、政策参数、公共服务内容等，都是两个系统的交互范围。 社会保险与劳动力市场信息系统的信息交换基本流程是:按统一的数据标准和格式，两系统将各自可提供的数据发送(输出)到指定的数据汇聚区(即交换区);根据各自的需要，从对方输出的数据汇聚区读取(输入)需要的信息;经对信息的审核与分类，发送给相应的信息使用部门。社会保险与劳动力市场信息系统的信息交换，主要是信息的共享，业务之间的制约关系可通过各自系统完成。 3(劳动保障部门与医疗服务机构的信息交换 医疗服务机构一般指定点医疗机构和定点药店。劳动保障部门与定点医疗机构和定点药店的信息交换和业务协同主要在市级业务经办系统层级进行，其中包括同城及异地就医业务。在社会保障基金非现场监督系统中，需要与医疗服务机构的信息交换过程，其流程与业务经办系统采用的方式是相同的。 (1)与医疗服务机构的信息交换 社保经办机构与定点医疗机构的信息交换流程如下。定点医疗机构受理参保人员的医疗请求，通过网络在社保经办机构系统提供的参保人员数据库中进行查阅，检查该人员的参保状态、医疗保险个人帐户以及缴纳医疗保险费等情况。符合双方约定条件的，定点医疗机构可按基本医疗保险的规定对该人员进行诊治(或售药)，并根据社保经办机构提供的医疗保险支付标准进行待遇审核，完成医疗费用的支付结算，并将费用结算结果通过网络传送给社保经办机构。社保经办机构接收定点医 9 9 疗机构传送的参保人员就医治疗(售药)资料信息(处方明细信息、分类费用信息、结算费用信息，售药信息)后，按规定进行审核，并及时将审核结果信息传送给定点医疗机构。 社保经办机构与定点医疗机构的业务协同主要包括医疗待遇享受资格审查、个人医疗费用结算、特殊医疗审批、转院审批、医疗费用审核等;信息交换主要包括传递医疗保险费用审核结果、参保人员档案、医疗保险个人帐户数据、缴费数据、政策参数以及就诊记录等，主要有药品目录、诊疗项目、医疗服务设施、医疗费用分类参数、疾病种类、统筹起付标准、统筹最高支付限额、医疗费用个人自付比例、人员封锁信息、单位封锁信息、参保人员档案、医疗保险个人帐户信息、入院、转诊审批信息、病人门诊资料、病人住院资料、处方明细信息、分类费用信息、门诊结算费用信息、住院结算费用信息、其他与政策相关的规则信息等。 对于已建医院管理信息系统的定点医疗机构，采用动态链接库的方式实现业务协同及信息交换;对于尚未建立信息系统的定点医疗机构，按金保工程的建设方案并结合定点医疗机构的需求，联合设计并开发定点医疗机构管理信息系统。 对于异地就医业务，信息交换要通过省级或中央数据中心间接完成，但信息交换内容基本上是相同的。 (2)与定点药店的信息交换 定点药店向参保人员提供药品服务，医疗保险个人帐户部分的支出 1 00 可以直接在定点药店进行。定点药店仅实现定点医疗机构中信息交换功能，下载参保人员的基本信息或黑名单信息，上传帐户支出金额信息和药品信息，具体流程和交换内容可参见上文。 4(劳动保障部门与金融机构的信息交换 (1)与银行的信息交换 与银行的业务协同及信息交换主要在市级业务经办系统中进行，但一般不包括异地业务。社保经办机构在收缴社会保险费时，可以通过银行采用委托收款的方式收费。同时，在发放社会保险待遇时，利用银行的网点多，信息系统建设较完善的优势，通过双方数据交换，由银行向社会保险待遇享受人员发放各项待遇。 通过银行进行委托收款是社会保险业务经办功能中与金融单位的业务协同操作，其具体操作流程如下。社保经办机构财务部门通过网络向委托收款银行传送参保单位应缴纳的社会保险费数据;银行收到数据后，根据规定从参保单位在银行的基本帐户中将社会保险费划入社保经办机构社会保险费收入户中，并将实际划拨结果传送给社保经办机构;社保经办机构收到划拨结果数据后，进行记帐处理。 在社保经办机构与银行托收的业务协同操作中，需交互的信息主要包括参保单位的基本情况，如单位编码、单位名称、银行帐号、应缴纳的社会保险费金额及日期等;缴费情况，如实际缴费金额，其中包括各险种费用金额等;对帐情况，如双方的银行帐及现金帐等。 1 01 通过银行进行社会保险待遇发放是业务经办功能中与金融单位的信息交换操作，其具体操作流程如下。社保经办机构通过网络向银行传送社会保险待遇享受人员基本情况信息，在首次提供(或新增加待遇享受人员)情况时，提供的信息最完整;银行接收到数据后，为待遇享受人员建立银行帐户，并将有关信息传回社保经办机构。需开设银行存折的，同时将银行存折送交社保经办机构;社保经办机构每月通过网络将应发放的社会保险待遇金额个人数据传送给银行，同时将款项从银行的社会保险支出户拨付给银行;银行收到数据后，按所提供的信息将发放金额分配到社会保险待遇享受人员的帐户上。 在社保经办机构与银行的待遇发放信息交换的操作中，需交互的信息主要包括参保人员的基本情况，如公民身份号码、姓名、银行帐号等;待遇情况，如应发放的社会保险待遇金额及日期等。 (2)与养老金发放机构的信息交换 在社会保险待遇发放中，除利用银行各网点的发放渠道外，利用邮局的业务经办优势也是金保工程业务经办功能中与其他单位进行信息交换的一种选择，特别是异地协办业务开通前，利用其投递业务办理异地养老金发放，是与其进行信息交换的主要目的。 与邮局的信息交换流程与银行基本相同，请参见上文相关内容。 5(劳动保障部门与地方财政部门的信息交换 财政部门作为社保基金监管部门之一，主要负责社保基金的财务监 1 02 督，确保基金的财务收支按规定有序进行。社保基金设立财政专户，实行收支两条线管理。劳动保障行政部门代表政府对社会保险基金行使管理职责。社保经办机构受委托具体负责基金的管理业务，包括基金预算和决算的编制、基金的征缴和发放、基金的会计核算、职工个人帐户记录与管理、基金结余额的安排等项工作。财政部门代表政府对社保基金行使监督职责，负责有关财政会计制度的制定和贯彻落实，监督检查社会保险基金财政专户的核算，审核社保经办机构用款计划和结余基金的安排，审核、汇总基金预算和决算，拨付社保经办机构的经费。因此，劳动保障部门与财政部门的关系主要发生在基金存储和监管环节上，主要在省本级和地级市业务经办系统中进行，同时也在社会保障基金非现场监督管理系统使用，交换的信息主要是社保基金财政专户信息。财政专户信息交换的基本流程是:业务经办时，社保经办部门征缴的社会保险费存入基金收入户，财政部门的基金财政专户接受由基金收入户划入的基金;在支出社保基金时，社保经办部门向财政部门提出支出请求，由财政部门将资金从基金财政专户拨付到基金支出户，社保经办部门将支出户资金支付给各参保人员。另外，有关本部门的预算信息将按照财政部门要求进行信息交换，如财政部门作为社保经办机构运营经费的拨付单位，需要了解社保经办部门的经费支出需求等。 与财政部门交换的数据中，财政专户只管理基金总额，不涉及具体参保单位和参保个人的信息，交互信息量不大，可采用网络交换方式，也可采用其他方式。 1 03 6(劳动保障部门与民政部门低保的信息交换 民政部门作为城镇最低生活保障金的管理和发放部门，需要在支付环节前首先了解有关家庭的收入状况，因此，需要从社保系统获取家庭成员领取养老金、失业金等各项社会保险待遇的信息，这一信息可通过社保系统的公共服务功能完成。劳动保障部门一般不需要民政部门反馈数据，且主要在市级业务经办系统中进行。 劳动保障部门与民政部门低保的信息交换基本流程是:按统一的数据标准和格式，首先由民政部门将申请领取城镇最低生活保障金家庭成员的基本信息发送(输出)到指定的数据汇聚区;劳动保障部门从对方输出的数据汇聚区读取(输入)相应人员基本信息后，在系统中将有关人员数据(包括领取养老金、失业金等各项社会保险待遇的信息)发送(输出)到指定的数据汇聚区;民政部门从对方输出的数据汇聚区读取(输入)相应人员基本信息后，经对信息的审核与分类，对申请领取城镇最低生活保障金人员资格进行审查。 7、劳动保障部门与税务部门的信息交换 通过税务部门征收保险费，也是保险费征收的重要途径，实行社会保险费地税征收，有利于加大社会保险费征收力度，提高社会保险费收缴率;有利于扩大社会保险覆盖面;有利于规范社会社会保险基金的管理，确保基金安全与完整;有利于提高社会保险的社会化服务水平;也有利于国家尽快建立社会保障预算，实现社会保险费收支分开，形成"地税 1 04 征收、劳动管理、社会发放、财政监督"的新型管理体制。 劳动保障部门与税务部门的信息交换基本流程有以下两种: 定期征收流程:在每个月的指定期间，劳动保障部门将核定的本月保险费征收清单按照统一的格式传送到指定的数据汇聚区，数据项目包括单位编号、单位缴费金额、征收期间等。税务部门根据征收清单进行保险费征收，并将征收反馈信息输出到指定的数据汇聚区，由劳动保障部门从数据汇聚区获取反馈信息，并根据反馈信息完成相关的财务登记和个人账户划入。 零星征收流程:基本流程与定期征收流程相同，区别在于零星征收的数据交换随时可以进行。 社会保险信息系统与其他部门信息交换关系图如下: 1 05 图4-14 社会保险业务管理系统信息交换关系图 1 06 (六)业务流程现存问题分析 目前阶段，社会保险的业务流程还存在一些问题，这将是建立统一信息系统的障碍因素。同时，从这些问题出发，也为尽快建立统一的社会保险信息系统提出迫切要求。 1(不同地区的数据格式不一致，数据项缺项严重，数据项记实程度不高:地数据库设计项目与标准数据库设计项目在数量上有较大差别，同时数据空项多，主要是数据没有采集上来或没有及时更新和维护，导致数据无法使用。比如在参保职工跨统筹地区调转时，由于各地社会保险经办机构转移单的格式和内容不一致，使得参保职工的一些数据丢失。 2(数据交换缺乏确认机制:比如跨地区基金转移时，转入方社会保险经办机构是否已经正确接收了基金和档案无法确认。 3(参保职工身份的确认不够完整:由于社会保险经办机构无法对个人有效的身份证件进行鉴别，有可能造成一人持多证投保的漏洞。 4(跨统筹地区的重复投保无法核查:由于不同统筹地区的数据不能交换，一个人在不同的统筹区投保，退休时可享受双份退休待遇。 5(应参保职工数确定困难:社会保险经办机构缺乏与公共就业服务机构的数据交换，造成双方难以一致掌握用人单位的真实用工和投保情况。 1 07 6(应参保单位数确定困难:目前社会保险经办机构无法全面掌握新单位成立信息，因此不能监督企业及时参加社会保险。 7(地税代征社会保险费时，存在社会保险经办部门和地税部门数据交换不及时的情况，主要表现在地税部门的社会保险费征收情况不能及时反馈给社会保险经办部门。 8(离退休人员的生存确认缺乏有效的手段:领取离退休金的离退休人员的生存状况较难确认，特别是居住在外地者的生存状况的确认，如果没有其他部门的配合很难完成。 9(信息查询和社会化服务的手段不够完善:现在参保个人了解社会保险的政策和自己和所在单位的参保状况的手段不多，也还不够及时。所以不能及时对企业少报、漏报社会保险费的行为进行举报，不能形成有效的群众监督机制。 10(缺乏统一的业务数据标准:由于各级系统分散建设，各地执行全国统一数据标准的力度不够，导致仅依靠现有统一的报表体系不能完全统一数据口径，使得数据的可靠性和准确性有所降低。 11(社会保险金的发放缺乏统一的渠道:目前养老金的发放基本上都采用了社会化发放，但工伤保险金、生育保险金的发放大多数还没有实行社会化发放，社会保险的社会化服务水平有待提高。 12(医疗保险监督力度不够:一方面医疗机构给社会保险经办机构的信息不全，一方面不包括病历、处方、医嘱等医疗监督必须的信息，另一方面数据交换也不及时，使得医疗监督只能成为事后审核。 1 08 13(社会保障卡的功能与结构不统一:目前各地区的社会保障卡的应用范围和应用流程缺乏统一的标准。 14(业务数据的加工和分析不足:现行报表体系可以起到一定的数据分析作用，但是，还不能进行数据的深层挖掘和归纳。另外，由于报表一般是按月或按季填报的，数据的及时性也不足。 六、社会保险业务特点总结 通过以上分析，我们可以总结出，社会保险信息系统与其他信息系统相比，具有以下突出特点: (在网络分布方面，上联各级政府、下联街道、社区 1 财政信息系统是一种部门内部的封闭系统，而社会保险信息系统既要为各级社会保险经办机构的日常业务提供技术支撑，又要为各级政府的宏观决策服务，同时还要将服务网络向下延伸到街道、社区，随时随地为广大劳动者提供服务。 2(对劳动者记录一生、管理一生、服务一生 税务信息系统只管理纳税人，社会保险信息系统既要管理用人单位、又要管理和服务于广大劳动者，要对全体劳动者的信息记录一生、管理一生、服务一生。 3(横向联系的相关部门多 既要为各级党委、政府提供社会保险的宏观决策信息，与财政、民政、公安、银行、邮局等部门和机构交换基金及人员信息，同时还 1 09 要与上下级社会保险经办机构频繁交换大量的经费收支和人员变化信息。 4(既具经济性、又具社会性和公众性 地税信息系统和财政信息系统属于政府内部的经济性项目，公安信息系统属于社会性信息系统建设项目，其用户只是内部工作人员。 社会保险信息系统既要管理各种社会保险基金的收支信息，又要为促进就业和维护社会稳定提供支持，为广大劳动者服务。它既是各级劳动保障部门工作人员日常使用的业务系统，也是广大劳动者经常接触的信息服务系统。因此，社会保险信息系统是同时具备经济性、社会性和公众性的信息系统，具有多重属性。 表4-8 各部门信息系统特点的比较 政府管公共服部门 经济性 社会性 公益性 理 务 社保 ? ? ? ? ? 民政 ? ? ? ? 公安 ? ? ? ? 税务 ? ? 财政 ? ? 卫生 ? ? ? 1 10