鼻部内窥镜手术应用解剖鼻部内窥镜手术应用解剖
王德辉
“The key to sinus surgery is to know
the secret of nasal and paranasal sinus anatomy”
“cadaver dissection are highly recommended” 随着鼻内窥镜手术的应用和推广,深入了解鼻腔鼻窦解剖结构在鼻内窥镜手术中甚为重要,现将有关内容
简介如下。
筛窦(ethmoid sinus)
筛窦有筛迷路之称,是鼻窦中变异最多的,筛窦是一个近于锥形的结构,前后4-5cm,垂直2...
鼻部内窥镜手术应用解剖
王德辉
“The key to sinus surgery is to know
the secret of nasal and paranasal sinus anatomy”
“cadaver dissection are highly recommended” 随着鼻内窥镜手术的应用和推广,深入了解鼻腔鼻窦解剖结构在鼻内窥镜手术中甚为重要,现将有关内容
简介如下。
筛窦(ethmoid sinus)
筛窦有筛迷路之称,是鼻窦中变异最多的,筛窦是一个近于锥形的结构,前后4-5cm,垂直2.5-3cm,前部宽约0.5cm,后部宽约1.5cm。筛窦顶壁为筛凹,下壁的内侧部分与上颌窦上角相比邻,外壁由泪骨及纸样板构成,内壁从前向后由鼻丘、钩突、筛漏斗、筛泡及后筛气房构成。气房多少不一,为2-20个。Stammberger等根据筛窦的发生学和纤毛粘液的传输方式,将筛窦分为二组。以中鼻甲基板为界,气房开口和引流位于基板前、下方的,称为前组筛窦;气房开口、引流位于基板后上方的,属于后组筛窦。也有将筛窦分为前、中、后三组者,前组为半月裂之前的气房,主要由鼻丘气房构成;中组为筛泡;
后组为基底板之后的后筛气房。
钩突(uncinate process)
为一薄的骨片,内外两面被覆粘膜,几乎呈矢状位由前上至后下,前上与鼻丘、筛板或纸样板相连,后下与下鼻甲根部相连,最后与腭骨垂直部相贴。大小变异很大。钩突内侧弯曲时,其游离缘可凸向中鼻道。钩突与下鼻甲之间经常有骨质缺如区,该区有结缔组织并被覆粘
膜,是钩突切除的好位置。
筛泡(ethmoid bulla)
半球形气房,附着于眼眶纸样板,为前组筛窦中最大最恒定的气房。偶尔,筛泡发育不良甚至缺如(8%)。根据气化程度不同,筛泡可以向上与筛顶相贴,则构成了额隐窝的后界,筛泡向上未与筛顶相贴时,筛泡与筛顶间的空间叫筛泡上隐窝;筛泡的后壁可以与中甲基底板相融合,若二者不融合,则形成筛泡与基底板之间的筛泡后隐窝,
筛泡上隐窝和筛泡后隐窝统称侧窦。
侧窦(sinus lateralis)
筛泡上隐窝和筛泡后隐窝
(suprabullar and retrobullar recess)
是一个空间。以筛泡顶为下壁,纸样板为外侧壁,筛窦顶为顶壁,中鼻甲为内侧壁,中鼻甲基板为后壁,可向后下延伸达筛泡和中鼻甲基板之间。此隐窝向前、上可达额隐窝,向内、下通过上半月裂与中鼻
道相交通。如果筛泡与筛顶不相连,则半月裂与额隐窝可直接相交通。因而侧窦的变异可以很大,侧窦气化良好时,基底板出现明显的后突,使后筛气房变小;极度气化时可使基底板与蝶窦前壁相贴。手术困难
明显提高。
中鼻甲和中鼻甲基板
(basal lamella of middle turbinate)
中鼻甲为鼻内镜手术中的重要标志。与下鼻甲不同,中鼻甲是一个呈三维结构的骨片。中鼻甲的前三分之一于矢状位垂直地附着于颅底筛板的外侧端;而中三分之一经颅底转向外、下,附着于眼眶纸样板,而呈冠状位(从内窥镜下观察),手术中正确判断基底板对安全进入后组筛窦很有意义;其后三分之一则趋于水平位,附着于纸样板或/和上颌窦内侧壁,手术中这一部分的保留对于中甲稳定性的维持十分重要,否则,易形成所谓“floppy 中甲”。鼻内镜手术时应注意,不要损伤内侧的筛板。在行中鼻甲部分切除术时,剪刀应斜向下,并保留中鼻甲的上部作为标志。中甲基底板变异很大,侧窦发育好时,中甲基底可极度后移,甚至于与蝶窦前壁相贴。这给术中判定基底板带
来了很大的困难。
鼻丘(agger nasi)
是指位于中鼻甲附着处前上方的隆起。鼻丘部位的鼻腔外侧壁气化,可形成鼻丘气房(agger nasi cell)。突起越明显,气房越大。鼻丘气房
的意义在于它与额隐窝关系密切。鼻丘的前外为鼻骨和上颌骨额突,外侧是泪骨,后壁与钩突上端及筛漏斗相邻,上壁是额隐窝的顶。是
额隐窝窄的重要原因之一。
下半月裂
(hiatus semilunaris inferior)
为二维近于矢状位弧形裂隙,介于钩突后游离缘与筛泡前缘之间,中
鼻道通过该裂隙与筛漏斗相通。
上半月裂
(hiatus semilunaris superior)
为介于筛泡和中鼻甲之间的裂隙。通过此裂隙筛泡上、后隐窝(即侧
窦)与中鼻道相交通。
筛漏斗(infundibulum)
为一位于前组筛窦的三维空间结构。其内侧壁为钩突及其粘膜覆盖物,外侧壁为眼眶纸样板。偶尔,上颌骨额突和泪骨可以为外侧壁前上方的延续,筛漏斗的后下部分的外壁多为膜性上颌窦内壁(后囟区)构成。上颌窦开口通常位于筛漏斗底外侧处,经下半月裂开口于中鼻道。必须注意的是:上颌窦自然孔位于筛漏斗中后1/3交界处,而且
位置很深,在常规检查中我们能看到的往往都是上颌窦付口。
额隐窝(frontal recess)
为前组筛窦最前上的部分,上端与额窦相交通。下端与筛漏斗或中鼻道相通。内侧壁为中鼻甲最前上部分,外侧壁大部分为纸样板。尚若筛泡板附着处高达前颅底,则筛泡及其上端的筛前动脉共同构成额隐
窝之后壁,额隐窝的下壁是鼻丘气房的顶壁。
鼻囟(nasal fontanelles)
为鼻腔外侧壁骨壁缺如区,由骨膜和粘膜覆盖,一般位于下鼻甲附着处外上方。前囟位于钩突前下方,后囟位于钩突后上方。上颌窦副口
的部位多在鼻囟区。
筛窦顶(roof of ethmoid)和
筛前动脉(anterior ethmoidal artery)
筛窦顶由额骨构成(筛凹),向内侧通过筛板外侧板与筛板相连接。筛板外侧板为整个前颅底最薄弱处。其机械强度只有筛凹的1/10。筛板与筛窦顶不在一个平面上,二者最多可相差17mm。筛板外侧板损伤(特别是近筛前动脉处)是引起脑脊液漏的最常见部位。筛前动脉为鼻内镜手术中的一个重要解剖结构。筛前动脉由眼动脉分出,经眶壁筛前动脉孔,进入前组筛窦。通常筛前动脉走行于一菲薄骨性管道内到达筛窦顶。在骨管前方,筛窦顶斜向前上,形成额隐窝的后上界。如果筛泡前壁延伸到筛窦顶,最好的寻找筛前动脉的方法是:由筛泡
前面向筛窦顶方向找寻。则筛前动脉通常在筛泡前壁与筛顶交点后方1~2mm处。如果筛泡前壁未达到筛窦顶,筛前动脉常可在侧窦中找
到。
眶下筛房 (Haller's cell)
为长入眶底骨的气房,构成上颌窦的顶。并且构成筛漏斗内壁的一部
分。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。
窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex)
是人为定义的前组鼻窦的功能性实体,包括中甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、额窦、前组筛窦及上颌窦的开口等。这一区域是前组鼻
窦通气、引流的共同通道。
后组筛窦(posterior ethmoid sinus)
后组筛窦的气房和裂隙数目介于1,5个之间,后筛气房的多少取决于上甲基底板是否有间隔。后筛气房大小变异很大。气化明显时,后筛外界可超出蝶窦外界1.5cm。后筛最后外气房与视神经管关系十分密切,叫Onodi气房。了解后筛解剖,对于视神经保护及蝶窦开放十
分重要。要牢记:
1、视神经可凸入蝶筛气房外侧壁,并可被这些气房包绕。
2、颈内动脉也可能经过后组筛窦外侧壁。 3、蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方,但蝶窦前壁位于其内下方,
并且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如果术中需要经筛后壁进入蝶
窦,应当尽可能由后筛的内下方进入。
4、在极度气化的情况下,视神经管可凸入蝶窦,与颈内动脉一道,
被蝶窦气房包绕。
视神经管 (optic nerve tube)
位于蝶窦前部上外侧顶部,长5.5~11.5mm,行于蝶骨小翼两根之间。视神经管可见于后组筛窦、后组筛窦与蝶窦交接处或蝶窦。视神经管骨壁可以缺如。故在行蝶筛窦手术时应注意,防止损伤视神经。
蝶窦(sphenoid sinus)
详见“蝶窦病变的手术及其延伸”。
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