nicu住院医生培训

nicu住院医生 NICU住院医生培训 一 极低出生体重儿管理 液体平衡 • 体液总量:细胞内液和细胞外液,胎龄越小体液总量和细胞外液越多 • 肾功能:浓缩功能差,能产生稀释性尿液,但滤过率低,不能排泄过多的水份 • 不显性失水:影响的最重要因素为新生儿的成熟度(皮肤不成熟 水分通透性 大,血管发布多,体面积/体重比率大) 新成代谢和液体维持的关系 途径 丢失/获得 液体量( ml/100kcal) 不显性失水 皮肤 丢失 25 呼吸 丢失 15 尿液 丢失 60 粪便 丢失 10 氧化生成水 获得 10 总量维持 100 早产儿不显性失水(IWL) 出生时体重 (g) 平均IWL(ml/kg.d) 750~1000 64 1001~1250 56 1251~1500 38 1501~1750 23 1751~2000 20 2001~3250 20 液体平衡 早产儿 • 第1~3天: 80~100ml/kg.d • 第3~7天:液体平衡 体重及血钠调整增加或降低20,40ml/kg.d,保持血钠 135~145mmol/L,可接受的体重最大丢失量15~20% • <3天限制补钠和钾, >3天钠和钾的需要量为1~3mmol/kg.d 液体平衡监测 • 体重:早产儿体重下降 15~20, 每天下降<2%提示可能液体过多,生长曲线 有助于调整液量 • 血清学检查:Hct 钠 钾 BUN 肌酐 参数增加提示液量不足 • 液体进出量:尿量<1ml/kg.h 提示液量不足,> 3ml/kg.h可能液量过多 营养管理 早产儿生长的评估 • 生后第一周体重下降可达到出生体重的10,15% • 重新回到出生体重一般需要14天左右 • 理想的生长要求达到宫内生长速度: – 体重增加15,20g/kg/d(体重的1,3%) – 身长每周增加0.8,1.0cm – 头围每周增加0.5,1.0cm 热能需要量 • 早产儿在中性环境温度下需40,60kcal/kg/d以维持基础代谢 • 每增加1g体重需要5kcal热量 • 一般热量摄入达到100 , 120kcal/kg/d时体重增长良好 • 如存在心功能衰竭、CLD等能量消耗大的疾病时，需150kcal/kg/d的热量摄入才能使体 重增长良好 营养液的成分 糖:提供的热能应占总非蛋白质能量的60,70% 氨基酸:宫内蛋白质累积速度约2g/kg/d,早产儿生后不补充氨基酸，每天分解蛋白质1.1, 1.5g/kg 脂肪:提供的热能应占总非蛋白质能量的30,40%,不补充外源性脂肪，72小时内出现必需 脂肪酸缺乏，5,7天出现临床症状，表现为体重不增、皮炎、血小板减 少、 容易继发院内感染,每天补充0.5,1 g/kg/d的脂肪乳即可避免 电解质 矿物质 维生素和微量元素 葡萄糖 • D1的输糖速度 4,6 mg/kg/min • 每天增加 1,2 mg/kg/min • 最大量 12,14 mg/kg/min • 不推荐,14 mg/kg/min – 过多的糖在肝脏转化为脂肪，这一过程需要消耗能量和O2，产生CO2 – 外周静脉糖浓度,12.5,，中心静脉<25% 氨基酸 • 每天摄入1.0,1.5g/kg的氨基酸和30,35kcal/kg的能量可避免负氮平衡 • 每天摄入2.5g/kg的氨基酸和90kcal/kg的能量开始出现体重增长 • 每天摄入3.5,4 g/kg氨基酸和120kcal/kg 的能量可达到宫内生长速度 小儿专用氨基酸推荐用量 • 生后24小时内从2 g/kg/d开始 • 每天增加1g/kg • 最大量: – ,1000g: 3.5,4 g/kg/d – 1000,1500g: 3,3.5 g/kg/d – ,1500g: 3 g/kg/d 脂肪 推荐用量:生后24,48小时开始应用 Day BW<1000g BW?1000g 1 0.5 g/kg/day 1.0 g/kg/day 2 1.0 g/kg/day 2.0 g/kg/day 3 1.5 g/kg/day 3.0 g/kg/day 4 2.0 g/kg/day 5 2.5 g/kg/day 6 3.0 g/kg/day 矿物质 • 胎儿钙的累积量在26周约120mg/kg/d，36周130,140mg/kg/d，36,38周150, 155mg/kg/d • 80%的钙在孕后3个月积累 • 早产儿需要补充足量的钙、磷 • 钙推荐量:1,1.5 mmol/kg/d • 磷推荐量:1.5 mmol/kg/d 维生素和微量元素 • 在开始静脉营养的同时就应添加 • 由于铜和锰是从胆汁排出的，因此在胆汁淤积，肝功能损害时注意不应持续添加铜和锰 • 在缺乏微量元素制剂的医院,TPN时每周一次血浆能满足病人需要 如何避免高血糖或低血糖 • 4-6mg/kg.min开始输注 • 每天计算输注糖速度,按1-2mg/kg.min每天递增直至14-15mg/kg.min • 血糖监测 q8h • 必要时加用胰岛素1U/4g额外葡萄糖,24h均匀输入,监测血糖调整剂量 如何防治胆汁淤积综合征 胆汁淤积: VLBW TPN,30d 80% – 大部分为暂时性的、可逆的 – 高危因素包括: • 早产 • 长时间用静脉营养 • 长时间禁食-提倡早期微量喂养 • 感染-避免院内感染尤其NEC – 药物治疗:熊脱氧胆酸20-30mg/kg.d q8h PO – 部分病人需外科引流 早期微量胃肠喂养 • 早期微量胃肠喂养(Minimal enteral feeding)或营养性喂养(Trophic feeding),其目的并 非提供营养物质，而是刺激和促进肠道功能的成熟 • 生后如不存在胃肠喂养的禁忌症，尽早开始微量胃肠喂养 • 每天总量10,20ml/kg.d q2h 或0.5,2.0ml/kg.h，q6h?q4h?q2h 喂养方法 • ,34周早产儿或呼吸频率60,80次/分或呼吸-吸吮-吞咽不协调的新生儿需胃管喂养 • ? 34周早产儿或呼吸频率< 60次/分或呼吸-吸吮-吞咽协调的新生儿可以经口喂养 胃肠道喂养 奶量的增加: BW 初始量mL/kg/d 增加量mL/kg/d <800g 10 10-20 800-1000g 10-20 10-20 1001-1250g 20 20-30 1251-1500g 30 30 1501-1800g 30-40 30-40 1801-2500g 40 40-50 >2500g 50 50 喂养不耐受 喂养不耐受的定义:没有统一的确切的定义,一般认为胃潴留为喂入量的30%为异常 停止喂养的指征: • 显著腹胀或腹壁皮肤颜色改变 • 肠穿孔的征象 • 便中带血 • 胃内潴留超过一次喂养量的25,50%，持续2,3次 • 胃内潴留物含胆汁或胆汁性呕吐 • 显著的呼吸暂停/心动过缓 • 显著心肺功能障碍 喂养不耐受常见原因 • 极低儿或超低儿 • 消化道畸形或胃食道返流 • 感染或院内获得性感染尤其NEC • 早产儿贫血 • 早产儿暂时性甲低 • 肾上腺发育不良 • 其它少见:出生代谢缺陷,配方奶不耐受等 极低体重儿的临床问 • 体温 • 感染 • 营养与液体平衡 • 脑室内出血和脑室周围白质软化 • 动脉导管未闭 • 高胆红素血症 • 早产儿低血压 • 呼吸窘迫综合征，支气管肺发育不良，呼吸暂停 • 坏死性小肠结肠炎 • 早产儿视网膜病 • 早产儿贫血 • 早产儿晚发性酸中毒 • 暂时性甲低 新生儿紫绀 • 青紫为中心性还是外周性 • 紫绀为阵发性或持续性 • 是否有差异性青紫 • 是否有呼吸窘迫或呼吸急促 • 心脏有无杂音，四肢血压情况 • 肝脏大小如何 呼吸系统疾病: • 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) • 暂时性呼吸困难(TTN) • 胎粪吸入综合征(MAS) • 气漏综合征 • 先天性缺陷(膈疝，肺发育不良等) • 肺炎或先天感染性肺炎 心脏疾病: • 紫绀型心脏病 ,,,依赖先心:大动脉转位(TGA，肺动脉瓣闭锁，左心发育不良综合征，主动脉重度 狭窄或弓离断(差异性青紫) • 新生儿持续肺动脉高压(PPHN) 中枢及其他疾病: • 惊厥及惊厥性呼吸暂停,阵发性青紫 • 神经肌肉疾病 • 红细胞增多症 • 高铁血红蛋白症 气漏综合征处理 • 区别非张力性和张力性气胸 • 根据原发疾病、肺压缩程度、是否呼吸机应用决定治疗 高浓度吸氧(氧洗脱疗法) 穿刺排气 胸腔闭式引流 PDA依赖先心处理 • 青紫型先心应急症心脏超声检查 • 为PDA依赖先心需维持PDA开放 • 前列地尔(PGE1)应用 5-10ng/kg.min 泵注 常见副作用:呼吸暂停、发热 新生儿持续肺动脉高压(PPHN)诊治 • 生后由于各种原因肺动脉压持续不下降，导致卵圆孔和/或PDA水平右向左分流，严重 低氧血症(一般吸氧不能纠正) • 肺血管痉挛(RDS, MAS,窒息) • 肺血管结构重建(宫内慢性缺氧) • 肺发育不良(膈疝) 诊断 • 高氧试验:吸氧 FiO2100, 20,30分钟氧分压上升,20mmHg应考虑PPNH或紫绀型 先天性心脏病 • 导管分流试验:右上肢与(高于)左上肢或下肢SpO2,15,，提示PDA水平分流 • 心超检查:证实肺动脉高压，PDA水平右向左分流，同时排除先天性心脏病 • 气管插管机械通气，吸入氧浓度为100,，尽可能维持PH和PaCO2在正常范围 • 维持体循环血压在正常高限(容量支持、正性肌力和血管活性药物应用) • 降低肺动脉压力:PaCO2正常，PH7.40-7.45(碳酸氢钠碱化血液);NO吸入 5-20ppm; 西地那非0.5-1.0mg/kg.次 q6h PO • 镇静:咪唑安定0.1-0.5ug/kg.min • 原发病治疗 氧疗 • 鼻导管吸氧 • 面罩吸氧(加温湿化，FiO2可调) • 头罩吸氧(加温湿化，FiO2可调至90,) • 机械通气:无创通气(nCPAP) 有创通气(CMV HFO) 氧的毒性 • 高氧肺损伤(撤机困难，CLD) ,有造成肺损伤的可能，尤其同时有高压力或高容量存在 吸入氧浓度,60 • 早产儿视网膜病(胎龄,32周，体重,1800g) 要求吸氧患儿必须有血氧饱和度监测(SpO285-93%)，并在3-4周后行眼底检查