腔内手术加U形支架管放置治疗尿道狭窄及闭锁96例经验总结

腔内手术加U形支架管放置治疗尿道狭窄及闭锁96例经验总结 腔内手术加U形支架管放置治疗尿道狭窄 及闭锁96例经验总结 础上椎间隙高度撑开,复位的可能性很大,但也不强求 复位;11度滑脱者减压和撑开后争取有I度恢复,增加 植骨块与椎体间的接触面积,而对于部分滑脱时间很 长,椎间隙很窄(高度<3mm),不强求复位,撑开而原 位植骨则可. 椎弓根螺钉内固定保证滑脱的复位和稳定腰椎, 有利于植骨融合.本组采用Dynalok,RF钉,0Dus和 Diapason椎弓根螺钉内固定系统,其固定牢靠及复位 无显着差异.我们认为坚强的内固定不能作为手术后 早期活动的依据,任何坚强的内固定只能起临时的辅 助作用,为骨性愈合提供条件,真正的稳定有赖于植骨 融合,植骨融合是保证脊柱长期稳定的根本方法,是手 术治疗的最终目的3.本组我们采用360度前后植骨 的方式,其范围包括椎体间,横突间,关节间植骨.植 骨部位用磨钻打磨认真准备,髂骨区取骨保证植骨量 实用医学杂志2003年第l9卷第4期 的充足.360度前后植骨较单纯的椎体间植骨和椎体 后侧植骨,具有更多的优点.它可使植骨床具有最充 分的接触面,能最大限度恢复腰椎三维稳定性,具有较 佳的植骨融合效果.术后要求病人须绝对卧床1个 月,在佩戴支具的保护下起床活动,3个月复查后才拆 除支具,减少病人创伤与并发症,提高植骨融合率,保 证脊柱融合的稳定性,术后疗效满意. 4参考文献 1WeinsteinJN,SpenglerD,eta1.Spinalpediclefixationrealiabityand validityofroentgenogrambasedassessment.Spine,1988,13(1):31. 2潘显明.脊柱滑脱症的治疗进展.中国矫形外科杂志,2001,8(1): 62,64. 3侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则.中国脊柱脊髓杂志,1999, 9(3):259. (收稿:2002—12—23) 腔内手术加U形支架管放置治疗尿道狭窄及 闭锁96例经验总结 聂海波何恢绪李清荣邓志雄王元利杨槐朱云松 摘要目的:评估内窥镜术加U形支架管放置治疗短段尿道狭窄及闭锁的远期疗效.方法:窥 视下运用冷 刀及电切将尿道狭窄及闭锁部切开,并经耻骨上,膀胱,尿道放置U形支架引流管治疗96例 病人.结果:96例病人 均手术操作成功,其中18例再需2,3次腔内手术治疗,11例改为开放手术,单次腔内手术治 愈率69.9%(67/96), 多次治愈率18.7%(18/96).总有效率88.6%(85/96).术后随访0.5,16年,其中45例病人术后 0.5,3.5年行尿 流动力学检查1次,平均最大尿流率(12.3?2.5)mL/s,平均残余尿(35.0?6.6)mL,34例病人行膀 胱尿道造影示 尿道连续通畅.结论:腔内手术加U形支架管放置治疗短段尿道狭窄及闭锁安全,创伤小,并 发症少.可重复采用. 远期狭窄复发率低. 关键词尿道狭窄支架 尿道狭窄及闭锁治疗的方法虽然较多,但至今仍 十分棘手,随着腔道外科器械及技术的不断发展,采用 尿道内切开治疗尿道狭窄及闭锁的方法在国内外已用 于临床多年【卜,并有较多治疗成功的报道.我院从 1985年开始采用腔内手术加U形支架管放置治疗短 段尿道狭窄及闭锁96例,经长期观察及随访,效果满 意,现总结如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组96例均为男性病人,年龄5 69岁,病程0.5—4O年.狭窄部位:后尿道狭窄81 例,前尿道狭窄l2例,多发性狭窄3例.狭窄原因:创 伤性狭窄87例,炎症性狭窄9例,其中假道形成4例, 合并膀胱结石6例.狭窄长度<1cm64例,l2cm 作者单位:510010广州军区广州总医院泌尿外科 21例,>2cm11例,其中完全闭锁者6例均为接受过 尿道扩张及手术治疗的病人.术前常规行膀胱尿道造 影,尿道分泌物细菌培养加药敏试验. 1.2手术方法全部患者均在硬膜外麻醉下取膀胱 截石位,采用StorzF21号窥镜进行操作,d,JL应用Storz /J,JL窥镜进行操作,先在窥镜下用F4输尿管导管或导 丝或硬膜外导管插入狭窄部位作切开引导,也可用筋 膜扩张器套于导丝上作适当扩张,更安全及便于操作. 狭窄段较长不能通过导管及完全闭锁者则果断从耻骨 上切开膀胱从尿道内顺行伸人手指或尿道探子作引 导,助手手指伸人直肠内作鉴别引导,用激光导丝头或 液电导丝头钻通闭锁部,这样可以避免造成假道及损 伤直肠,先用冷刀纵形切开狭窄环,再用电切绊切除明 显突起之瘢痕组织,整个操作过程必须在连续冲洗下 进行. 实用医学杂志2003年第19卷第4期 1.3U形支架管放置方法根据患者尿道宽窄情况 选用Fl2—22不同粗细的硅胶管,于中段lO一15em长 度范围内剪侧孔4—6个备用.尿道瘢痕狭窄及闭锁 段切除贯通后,将膀胱注水充满,经耻骨上缘凿洞或切 开膀胱,助手经耻骨上缘插管,术者以异物钳夹住管端 将支架管拖出尿道,使侧孔位于膀胱及电切扩张段尿 道,向支架管内注水试冲洗膀胱尿道,确认支架管侧孔 位置准确,引流通畅后于尿道外口及耻骨上膀胱造瘘 口水平以剖开之硅胶管套扎住u形管,勿使其上下滑 动,U形管上下端接引流袋. I.4术后处理除常规抗感染,对症支持治疗外,每 日以I:5OO0呋喃西林500mL经U形支架管冲洗膀胱 尿道2次共7d,术后7—14d拔除U形支架管,对复 发狭窄,多次手术的病人可置管3O一90d,每月更换U 形支架管1次.换管时将原u形支架管近端与新管 缝扎连接,利用旧管拖带新管. I.5尿流动力学检查数据采用贾?s表示. 2结果 2.I排尿情况及尿道造影本组病例均一次操作成 功,其中67例拔除支架管后排尿通畅,无需作尿道扩 张,远期随访无狭窄复发.腔内手术单次治愈率 69.9%(67/96),该67例痊愈患者中34例出院前作了 尿道造影,显示狭窄部位连续,宽大,通畅;其余29例 (30.1%)拔出支架后523d又出现尿线变细及不同 程度的排尿困难,其中l8例再次接受2—4次尿道内 切开治疗后痊愈,多次治愈率18.7%(18/96),总有效 率88.6%(85/96).另11例病人不愿再接受腔镜手 术治疗,而改为开放手术治疗,单次腔内手术无效率 10.4%(11/96). 2.2尿流动力学检查96例病人中有45例病人于 术后0.53.5年内行尿流动力学检查,最大尿流率 (MFR)?16mL/s者33例,MFR?8—12mL/s者l2 例,平均尿流率(12.3?2.4)mL/s,平均残余尿量 (35.0?6.6)mL. 3讨论 3.1适应证的选择及禁忌证尿道狭窄及闭锁的处 理在临床工作中较为棘手,由于伤情复杂,损伤部位长 度不一,给外科手术带来了一定困难.随着腔镜技术 的日臻完善,微创已成为外科处理的一大趋势,腔内手 术现已成为尿道狭窄的主要术式【1,2J.对前,后尿道 狭窄,创伤性,炎症性尿道狭窄均可采用此方法进行治 疗,特别是老年人,儿童或不能耐受长时间手术及体质 肥胖手术部位显示不佳者更宜选用.但术前应对尿道 狭窄的部位,程度和长度有充分的了解,狭窄或闭锁段 在多长范围内采用腔内手术,各家不一14l.我 们认为完全闭锁及狭窄段小于1.5em者较为适用,狭 窄及闭锁长度超过1.5em者应慎用,狭窄段超过3em 395 以上者适宜开放手术,将尿道部分游离,切除瘢痕后行 端端吻合或取带蒂会阴皮瓣尿道成形.骨盆,髋关节 严重畸形者不宜采用,合并急性尿道炎病人应积极抗 感染,待炎症消除后再手术,否则因尿道扩张,窥镜挤 压及切开黏膜和瘢痕组织将导致感染加重或败血症. 3.2影响疗效的因素(1)狭窄的长度直接关系到腔 内手术的效果,狭窄闭锁段过长,腔内手术较为盲目, 且容易形成假道,即使尿道贯通仍可能再次狭窄闭锁. 因此,手术前进行尿道造影明确狭窄程度及长度对确 定术式及评估远期疗效极其重要.(2)手术次数越多 疗效越差,由于反复局部刺激,挤压导致局部纤维组织 增生,瘢痕加重,尤其是具有瘢痕体质的病人疗效更 差.(3)前尿道及膀胱颈部的狭窄腔镜手术效果好,尿 道膜部狭窄者效果差.(4)手术方法及技巧十分重要, 狭窄环切开应足够深,足够彻底,瘢痕组织切除是否充 分,局部是否尽量光滑等均是不可忽视的环节.我们 在手术实践中体会到在3,6,9,12点处切开,然后用电 切绊切除突起的瘢痕组织使狭窄部松弛,成人能够顺 利进出F24号窥镜,小儿能够顺利进出小儿窥镜,这样 效果较好.(5)控制感染是不可忽视的,尤其手术置管 后出现尿道感染者极易导致再狭窄,因此术前取尿道 分泌物作培养,选择敏感抗生素极重要,糖尿病患者应 严格遵循内分泌治疗. 3.3放置U形支架管在尿道腔镜手术中的意义以 往尿道腔镜手术后习惯放置Foley’S导尿管,现我院改 进成放置剪侧孔的硅胶管并且适当延长拔管时间;这 样一方面方便尿道创面渗出及分泌物经所剪侧孔流出 体外,另一方面便于冲洗尿道保持局部清洁.需长期 放置尿道支架引流管者必须定期换管,U形管放置后 可以利用旧管拖带新管,这样极大地简化了换管程序, 使长期置管,换管变得简易.U形支架管的放置同时 也是一种加压疗法6,可以对尿道创面提供机械支撑, 减少成肌纤维细胞及胶原纤维的形成,从而减少伤口 收缩和瘢痕形成. 4参考文献 1ShawkyA.Endoscopictreatmentofpost—traumaticurethralobliteration: experiencein396patients.JUro1.1995.153(1):67—71. 2BodkerA.OstriP.Rye—AndersenJ,eta1.Treatmentofrecurrenture— thralstricturebyinternalurethrotomyandintermittentseffeatheterizafion: acontrolledstudy0fanewtherapy.JUrol,1992,148(7):308—310. 3张元德,张季伦,潘柏年.窥镜下尿道内切开手术治疗尿道狭窄.中 华泌尿外科杂志,1984,5(1):2—3. 4李虹,魏强.石明,等.尿道狭窄的腔内处理(附280例报告). 中华泌尿外科杂志,1998,19(1):5—7. 5孙光.马腾骥.尿道狭窄及闭锁的腔内治疗体会(附62例报告). 中华泌尿外科杂志,2000,21(9):555—557. 6郭振荣.王标.加压治疗.见:蔡景龙.张宗学,主编.现代瘢痕治 疗学.北京:人民卫生出版社.1998.146—150. (收稿:2002—12—25) 一搿留龋瞄嘲