核苷类药物耐药问题.doc

核苷类药物耐药问题.doc 当前用核苷类药治疗的患者非常多，耐药的也不少，现实确实严峻。 为何耐药的患者会这样多, 尽管许多核苷类药都会发生耐药，其实现在近90%的耐药位点都是拉米夫定的位点(即204和180)。为什么会这样呢,一是因为拉米夫定耐药发生率最高，每年以20%递增;其次是因为交叉耐药，现在上市的4种药中有3种是核苷(拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦)，都会发生相同位点的交叉耐药;再一点似乎有些奇怪，有些人根本没有用过拉米夫定，却也发生了204和180位点的耐药。 阿德福韦是核苷酸，与拉米夫定不交叉耐药，拉米夫定还没有耐药时换阿德福韦单药， 3年只有3%耐药;但拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药，1年内就有近10%会耐药(236和181位点)。 既然拉米夫定是耐药位点为众多核苷类抗病毒药变异的基础，干脆不用算了。但现在国内用拉米夫定的患者还是最多的，它价格便宜，效果也不差，最重要的是它上市10年，没有发生过重要的不良反应，应该说，它是最安全的。这说明我们需要用它，但应该来检讨过去造成大量耐药的原因，作为今后的教训。 估计当前拉米夫定耐药的总有许多万人，因为核苷类药开始临床应用的头5、6年，只有拉米夫定一种药，发生耐药了其实还有别的办法可想，但当时因众所周知的原因，耐药了还大力推动继续用拉米夫定，以致在阿德福韦上市前已经积累了数以万计的拉米夫定耐药。 不用药是第二个重要的耐药原因，其中有种种现:有人用拉米夫定像用胃痛片一样，转氨酶高了就吃，转氨酶正常了就停药;有人从不做检查，想起来就吃，但也常常忘记;还有转氨酶正常了，减量2天1片或1天半片……。还有其他表现，并非全是患者的过错，对此大家心知肚明。不规范用药是个大题目，有许多原因和许多表现，是中国当前的一种顽疾，不只是发生耐药，还会影响疗效。 耐药是怎样发生的, 病毒复制:乙肝病毒(HBV)是一条很长的脱氧核苷酸(DNA)链，其中一段是编码聚合酶(P)的基因，基因是DNA链，编出来的聚合酶是一条氨基酸链。聚合酶的作用是把核苷聚合成病毒DNA链，这是病毒复制中关键的一步。 用一个算式概括:DNA-P基因 ? 指导合成聚合酶的氨基酸链 ? 聚合酶把脱氧核苷酸聚合成HBV DNA = 完成病毒复制的关键步骤。 在聚合酶中有4个氨基酸连在一起的一个小段:YMDD(字母表示的是不同的氨基酸)是聚合活性最强的小片段。 药物作用:核苷类药抗病毒的治疗作用，是药物核苷酸(NA)掺入到病毒DNA链P基因的某一个靶位(位点)。如拉米夫定的核苷掺入到其中编M氨基酸的位点，病毒DNA就从这一点断裂了。抗病毒治疗就是这样来抑制病毒复制的。 耐药变异: 病毒为了生存，在复制中把氨基酸M变异成氨基酸V或氨基酸I，变异了的YVDD或YIDD对拉米夫定核苷没有亲和力，也就是说对拉米夫定不敏感，这就是对拉米夫定耐药了。 耐药是怎样发展的, HBV DNA在肝细胞里有不同的生长过程，在细胞核里的是病毒的祖宗cccDNA，由cccDNA复制出DNA链。我们把没有变异的病毒株叫野毒株，核苷类药从开始服用，就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株，它们会转变成耐药变异的cccDNA，贮存在细胞核里。随着治疗的进行，野毒株被核苷类药抑制了，耐药变异株不会被抑制，数量越来越多，耐药的cccDNA也会累积，会产生更多的耐药毒株。变异株逐渐超过野毒株而处于优势，开始血清病毒水平还没有增高，还不能检查出来时叫做“基因耐药”。后来变异毒株数量迅速增多(反弹)，再后就有肝炎复发，才是“临床耐药”。 发生耐药后有什么危害, 某种核苷类药发生了耐药变异，不只是减少了一种可用的药物，会牵连其他多种核苷类药。譬如拉米夫定耐药了，对同一类的替比夫定和恩替卡韦都会交叉耐药;对不同类的阿德福韦虽然没有交叉耐药，却也提高了耐药的发生率。以后还要长期用核苷类药，你治疗的路就很窄了。在核苷类药治疗过程中已经有效的肝炎患者，不幸发生病毒耐药变异，病毒就会反弹。“大三阳”肝炎患者，E抗原就会延迟转阴，已经转阴的可能逆转阳性。因为病毒水平增高，原有的治疗效果随耐药的出现而迅速消失，病情迟早会加重，肝炎都会复发。病情加重急剧的，血清转氨酶飙升，甚至出现黄疸。肝组织病变会恶化，在慢性进展性肝病患者，如果肝细胞急速破坏，会发生急性肝衰竭，可能出现灾难性结果。耐药变异后肝细胞炎症活动加剧，肝炎的患者可能向肝硬化进展;肝硬化的患者中肝癌的发生率也会增高。 每一位正在服用核苷类药的病友，都要对发生耐药有积极的预防意识，对可能会发生耐药的风险要心里有数，才能自觉去预防。如何预防,严谨点说:怎样才能最大限度的降低耐药发生率, 核苷类药物目前主要有:拉米夫定片(贺普丁)，阿德福韦酯(阿迪仙，名正，阿甘定，代丁，丁贺，贺维力，优贺丁)，恩替卡韦片(博路定)，替比夫定片(素比伏)，替诺福韦。 1.拉米夫定治疗伴有较高的耐药发生率。 2.阿德福韦治疗耐药发生率比拉米夫定低/延后。 3.恩替卡韦对初治患者很少发生耐药，但存在某些拉米夫定耐药点时，用恩替卡韦治疗的疗效可能降低，出现病毒学反弹。 4.替比夫定抑制乙型肝炎病毒复制的活力较拉米夫定强，但二者有交叉耐药。 5.替诺福韦(TDF) 是最新出来的一种无环核苷酸逆转录酶抑制剂，抑制病毒很强，耐药率目前来说最低或几乎没有，因为比较新还需继续观察。 由于核苷类抗病毒药的不断开发，几种药物之间会出现交叉耐药，而且耐药变异株在人群中的传播已经成为一个公共卫生问题。所以我们必须要了解最基本耐药因素。 最近，耐药研究提出了基因屏障(genetic barrier)和药代动力学屏障(pharmacodynamic barrier)的学说。不同的药物耐药的产生，决定于不同的基因序列的变异。如果只要出现一种或者一个位点的基因变异就产生耐药，就比同时出现多个为突变才产生耐药更容易一些，这就是所谓的基因屏障。因为NA抗病毒治疗对病毒复制抑制程度不同，而耐药病毒的产生，主要是因为药物抑制病毒复制的活性不彻底，如果一种药物对于无论野生型还是耐药病毒的复制能力都有很强的抑制作用，病毒的复制水平维持在很低的水平，产生耐药病毒的可能性就很小。这就是所谓的药代动力学屏障。药代动力学屏障的另外一层含义就是，早期抑制病毒的能力越强，产生耐药病毒的可能性就越小。 图一 解释了几个药物的基因屏障: LAM(拉米)/ Ldt(替比) ADV(阿德) 都只需要一个耐药突变点就可以产生耐药。 两个弱基因障碍药物连用需要两个耐药点。 ETV(恩替)需要三个耐药点产生耐药。 图二解释了几种药物的力度(potent)和 基因屏障 (genetic barrier)的关系: 力度只是耐药的一个因素 拉米和替比力度高，但基因屏障低，耐药率高。 恩替和替诺力度高，基因屏障也高，耐药率低。 阿德力度低，但是基因屏障高，耐药率低。 图三，四类似上两个评估基因屏障，耐药率和力度: 力度和屏障对照: 5年耐药率对比: 从上面的讨论中我们知道，核苷类抗病毒药耐药有其固有的客观因素及主观因素。病毒在长期反复的复制过程中，不可避免地会出现基因变异，不管是HBV还是其它病毒。 为什么乙肝病毒容易变异?人们都以为乙肝病毒是一个样的，是完全相同的，非也。因为HBV是一条由3200个核苷酸组成的长链，总会有几个核苷酸不同，于是各个HBV就有了差异，结构比较相近的一群是相同的“克隆”，每位慢性乙肝病毒携带者的体内有无数的病毒克隆。想当初妈妈把乙肝病毒传播给新生儿时，可能只有少数克隆，在漫长的携带过程中，克隆数越来越多，这又是为什么呢, 如果你昨天检查HBV DNA是6次方，今天检查也是6次方，你别以为今天的1000,000 个病毒就是昨天的1000,000个。其实，在24小时中，有半数病毒已经被你免疫清除了;许多肝细胞里的许许多多病毒在复制，在同一时间里又有半数的新病毒从肝细胞里释放出来，补充被清除的数量。乙肝病毒每天要经过无数次复制，才能补充被你的免疫系统清除掉的病毒。无数次复制就会发生许多核苷酸的差异，开始都是分散在病毒核苷酸链的各处，没有什么意义。如果有同一位点的差异累积到非常大的数量，成为体内众多病毒中的优势克隆，这就叫做“变异”。 通过使用核苷类抗病毒药达到抑制HBV复制为目的，抗病毒治疗只是不许肝细胞浆里的病毒复制，但对肝细胞核里的乙肝病毒老祖宗(cccDNA)是无能为力的。当然，也不是毫无作用，复制就是繁殖的意思，病毒复制就是繁殖病毒的子子孙孙，没有复制出病毒的子孙，cccDNA没有补充，当然也会逐渐减少。问题是cccDNA是长寿命的，细胞核就像保险箱，免疫和药物都进不去，所以cccDNA几乎与肝细胞共存亡。 因为肝脏是人体的化工厂，供应全身细胞的营养和能量，任务非常繁重，肝细胞必需有更长的寿命。在每个时间点，只有万分之一的肝细胞进入生命循环，万分之9999个肝细胞为完成新陈代谢的任务，不进入生命循环，也就是说，任务太重顾不上去死亡。你想一想，肝细胞的寿命有多长～长治久安，就是基于上述这样的现实及基础。 怎样才能比较有效地防止核苷类抗病毒药物耐药, 曾经有过这样的经历:有一个这样的病人，2007年4月转氨酶升高，HBV DNA 3.36×10e7，选用阿德福韦到2007年12月5次方后不再降低。改服替比夫定3个月后病毒转阴，但到2010年6月病毒反弹2.27×10的6次方。患者都30岁了，准备要小孩，不知怎么办, 从患者的治疗过程看:2007年4月HBV7次方，初用阿德福韦9个月病毒5次方。此药抗病毒活性最低，病毒7次方需要使用耐药门槛更高的药物。07年12月改服替比夫定单药，此药1年的耐药率>5%，用单药超过1年有风险。到2010年6月患者终于发生耐药，造成此时继续用药的困难。这不得不使人重视，用药不能不谨慎，不能没有。 如何较好避免耐药的产生,现阶段有一个这样的说法:核苷类药治疗开始的6,12个月中较少耐药，在这个时期尽可能让HBVDNA阴转，在很大程度上决定以后是否可能发生耐药。因此，患者在开始治疗前必需根据自己的病情(“大三阳”还是“小三阳”、有没有肝硬化、病毒水平的高低等等)，在医生的帮助下，计划好长期治疗，目的是有效和不耐药。 什么是防止耐药的第一原则, 要防止耐药，在开始服用核苷类药的头6,12个月，必需把病毒水平降低到极限(检测限的底线，或称转阴)。这是最先要做到的，又是最最重要的，所以把它称之为“防止耐药的第一原则”。如果你正想选择用核苷类药治疗，还没有开始，那就请你好好考虑。现在国内一共有5种核苷类药，根据临床试验的结果，虽然不是很准确，按1年内能达到的抗病毒效力，大体可以排列如下:替诺福韦能抑制病毒复制9次方，恩替卡韦8次方，替比夫定7次方，拉米夫定6次方，阿德福韦5次方。如果你是“大三阳”，病毒水平是8次方，当然应该选择恩替卡韦，它是国内能买到的抗病毒能力最强的药;如果你是7次方，可以用替比夫定;6次方可用拉米夫定;5次方用阿德福韦。多数治疗的结果如此，但临床应用中有个体差异，如有些7次方的患者，用拉米夫定1年内、甚至不到1年就检不出病毒，价钱便宜多 了，家境不宽裕的也可先试用6个月。 “第一原则”的根据是什么, 说简单一点，“第一原则”要求尽快把病毒复制降到检测限的底线，为什么要这样,有两条理由: 一、耐药是由于某一位点的变异，变异只能在复制过程中产生，病毒复制频率越高，耐药的发生率也越高。把病毒复制降得越低，耐药变异发生率也会越低。 二、核苷类药从开始服用，就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株，它们会转变成耐药变异的cccDNA，贮存在肝细胞的细胞核里。随着治疗的进行，耐药的cccDNA也会累积得越来越多。尽早把病毒复制频率降低，耐药的cccDNA就会积得少一些，这样才可能降低治疗后期发生的耐药率。因此，防止核苷类药物耐药成了乙肝治疗的成败的关键～ 怎样才能做到“第一原则”, 1、如果家境宽裕，即使开始治疗时病毒水平不是很高，最好也用恩替卡韦。譬如你的病毒水平只有5次方，无论用恩替卡韦或拉米夫定，在6个月时都能把病毒降到检测限的底线(每毫升血清500或1000拷贝)，实际可能是有差别的，恩替卡韦比拉米夫定的抗病毒效力强100倍，有理由推测服恩替卡韦会把病毒复制率压得更低。 2、肝硬化和“小三阳”肝炎需要更长时期维持治疗，如果家境宽裕，最好也用恩替卡韦。因为恩替卡韦在3年内罕见耐药，以后改用较低档的药，等于多了3年罕有耐药的安全期。 达不到“第一原则”怎么办, 因为拉米夫定和替比夫定在1年内分别有20%和5%会耐药，如果治疗到6个月时还没有降低够2次方，估计1年内也不会降到检查限的底线，为避免耐药，最好换用较高档的恩替卡韦，如药费负担不了，至少加用阿德福韦的国产药代丁。当前内地经济还不发达，有些患者病毒水平很高，也用阿德福韦，少数也可能几个月内降到检查限的底线，多数到6个月时还没有降低2次方，转氨酶有时也不正常。虽然效果不好，因为初用核苷类药的“大三阳”患者，阿德福韦在1年内不会耐药，可以等一等再看。如果到12个月时还没有降到检查限的底线，虽然阿德福韦在2年内也很少耐药，继续单药还是不好，为什么呢, 当前国内市场核苷类药中的“核苷”有3种(恩替卡韦、替比夫定和拉米夫定)，而核苷酸暂时还只有阿德福韦1种。为预防替比夫定和拉米夫定耐药，需用阿德福韦;最后用单药维持，也以阿德福韦较好。任何长期方案，当前用药时间最长的是阿德福韦。阿德福韦虽然短时间不会耐药，但是耐药并不是突然发生的，而是逐渐累积的，虽然暂时不会耐药，以后也有可能会累积耐药。