医院住院病历书写规范草案

医院住院病历书写规范草案 住院病历书写规范草案 前言 论病历档案的作用及开发利用 病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。分住院病历档案和门诊病历档案两类，其中住院病历需要医院存档管理，而门诊病历在一般非住院治疗情况下不作存档处理，患者可将门诊病历档案作为家庭档案的一部分进行管理。 1 病历档案的特点 病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性。具体如下: 1.1 病历档案的完整性与连续性 以一个患者治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。 1.2 病历档案的直接责任者为医疗工作者 病历档案载体材料的记录、填制、、诊断和拍片化验均由医生完成，除此之外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。 1.3 一个病人入院到出院即构成一件病历档案 1.4 病历档案的产生和形成很快、数量大 病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程所形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程。 2 病历档案的作用 作为医院最主要的档案资料，病历档案虽然服务对象单一，但其积累了临床医疗工作经验，反映了每个阶段的医疗质量的情况，因此成为临床医学实践的宝贵信息资源和提高医疗质量和进行医学研究的重要依据，并在民生领域发挥着越来越重要的作用。随着社会的发展，病历档案的作用广泛地应用于公检法取证、保险理赔和医疗纠纷事故鉴定等方面。 2.1 有助于提高医疗和科研 病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新，推动医学科学的进步。 2.2 有助于医疗纠纷的裁决 当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件。 2.3 有助于医疗保险的实施 建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT 或拍片必须要门诊病历和诊断书，如既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等。 2.4 有助于法律监督与保障 病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据;病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。 3 病历档案的开发利用 随着人们健康意识和法律意识的不断增强，病历档案的作用越来越受到重视。因此，要充分挖掘档案信息资源，积极为社会建设服务，使档案中的潜在价值转化为现实生产力，推动社会发展。 3.1 服务医院管理 病历档案可以反映医院的发展过程及医疗活动全貌，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。 3.2 参与流行病学调查，为区域疾病控制政策服务 通过分析病案，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，为区域流行性疾病的早期预报奠定坚实的基础，使得政府和公共卫生机构对大面积流行病可以做到早发现、早预防、早控制，从而节约大量的治疗经费支出，减少由于大面积流行病造成的直接与间接经济损失。另外居民健康疾病数据的完整性，使医生能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既有助于提高生存率，又可以节省个人医保经费支出。 3.3 为制定区域卫生政策提供依据 根据病案资料的信息进行综合分析，通过对疾病的分类和病案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展 的规律，进行缺陷病案分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结区域疾病谱变化规律， 综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好地为社会发展服务。 目录 第一章 总则………………………………………..(3) 第一节 基本概念。。。。。。。。。。。。() 第二节 病历书写的基本要求。。。。。。。() 第二章 质量检查评分表的解读 第三章 病历排序 第四章 典型病历 第五章 常见问解答 第六章 病历相关制度 第七章 附件 第一章 总则 第一节 基本概念 病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。分住院病历档案和门诊病历档案、急诊留观记录二类，其中住院病历需要医院存档管理，而门诊病历在一般非住院治疗情况下不作存档处理，患者可将门诊病历档案作为家庭档案的一部分进行管理。病历分为书写病历、打印病历、电子病历。 第二节 病历书写的基本要求 1。病历书写应当使用蓝黑墨水、素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(注:门急诊病历不再允许)。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 5。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 6。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。 7。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 8。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结 果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于今年2月5日颁布了《病历书写基本规范》取代2002年8月16日颁布的《病历书写基本规范(试行)》，并于今年3月1日实施。新“规范”结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对照旧版“规范”，现对新《病历书写基本规范》作如下解读。 新版的病历书写规范继承了旧版病历书写规范绝大部分的内容，根据试行后出现的新情况，新版病历书写规范与原版相比有些较大的改动。 、增加了时间、日期书写规范，新版第9条规定，病历书写一律1 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2、新《规范》对门(急)诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 3、增加了计算机打印病历的规范，新版第4条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 4、新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体的要求。 5、增加了病程记录规范四项内容:有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。 6、增加了病情告知规范三项内容:麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已经实施，只不过新版规定对其进行了统一规范而已。 新版对原版条款局部的表述变化有很多处，有几处特别应该引起重视: 1、删除了“住院志”的表述 新版中没有了“住院志”的规定，取而代之的是“入院记录”。 2、手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字 新版第22条(十一)规定，术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。 新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。 3、知情同意书患者不仅签字还要签意见 新版第23条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第24条——麻醉同意书和第25条——输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第26条规定，特殊检查、特殊治疗同意 书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更 重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。 4、对于网上热议的“卫生部:紧急手术时可由医院代患者签知情同意书”， 新版《病历书写基本规范》规定:“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”这一规定其实在2002旧版《病历书写基本规范》就有表述:“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”我们医院一直就实行的是这种急救签字程序。如遇到需紧急抢救的病人，在病人无法签字手术，家属、代理人不在场的情况下，在得到院长许可后，由院长或其指定的其他负责人如医务部长、医院总值班等签字。