沙盘游戏对自闭症谱系障碍儿童的心理辅导应用在上海某儿童福利院的临床行动分析探索（可编辑）

指导小组成员 申荷永 教授 孙时进 教授 顾东辉 教授 吴国宏 副教授. 中文摘要? 英文摘要..?一?. 第章前占.问提出 . 自闭症谱系障碍的现状. ..研究缘起??. .概念界定?一 ..自闭症与自闭症谱系障碍..沙盘游戏治疗方法?.....第章文献综述.. .自闭症潜系障碍的相关研究? .沙盘游戏治疗的发展与基本原理?.. 沙盘游戏治疗在自闭症谱系障碍治疗中的探索 第章研究设汁?......研究力法.......... ..行动研究 ..定性与定量的结合.一??. . 趼究的与假设 .研究过程?. ..研究参与者与实施者.?...??.. . 究材料? ..具体程序??..研究难点与应对?. 蝌章研究结粜与报告....?....?. 个寨研究??.. ..个案的基本情况??.....?.? ..症状估? . 沙盘游戏过程与分析.一 【 沙盘游戏的启动阶段与初始沙盘. :建立与加强治疗关系阶段治疗与问题转变阶段?.. ???????“碍矗佃?”佗??侣伯伯协仃侣伸伸伯伸?加玎砷 . 发展与结束阶段...沙盘游戏个案分析小结.?..... 行动研究中的个个案?一 . 个个案的选择及其基本信息 .. 个个案的发展趋势统计. .. 个个案的发展趋势小结..?. 第章分析与讨论.沙盘游戏对自闭症谱系障碍儿童具有心理辅导作用一 .沙盘游戏对闭症谱系障碍儿童的工作所经历的阶段 .与自闭谱系障碍儿童建立治疗关系的重要性以及途径 . 闭症谱系障碍沙盘游戏的主题特征及其分析? 第章结论与不足??.. .结论?.?一 .不足??..??一 参考文献?........? 附录..??.??..... 如引引引?强弘玎剞叭州铊船舶 后记??.....?.........中文摘要 自闭症潜系障碍,婴幼儿期即可诊断.主要表现为社会交往障碍、语言交往 障碍和异常的行为与兴趣,其治疗一直是临床研究的热点。 沙盘游戏作为种成熟的临床心理疗法,在治疗师营造的“自由与保护的空 间”罩,来访者通过沙盘游戏过程唤醒内在的治愈力量。 本研究目的是探索沙盘游戏疗法对自闭症谱系障碍儿童的心理辅导作用。研 究在上海某福利院展不,采用临床个案研究模式.选取了个研究个案,历时 个月,每周工作一次。通过对研究中的个典型个案的深入分析和个个案的临 床统计分析,获得以下归纳性研究总结: 沙盘游戏治疗对自闭症谱系障碍儿童具有积极的辅导意义:经过为期 次的沙盘游戏治疗,自闭症谱系障碍儿童在沙盘表达的丰富性、言语反应、 关的次数、与实施者的身体接触以及目光接触,都有明显的发展。 沙盘游戏治疗对自闭症谱系障碍儿童的工作可分为四个阶段:沙盘游 戏的启动阶段、建立与加强治疗关系阶段、治疗与问题转变阶段和发展与结 束阶 段。 白闭症谱系障碍儿啭与实旌肯建立的治疗关系具有重要的工作意义。 治疗荚系的建是唤醒自闭症潜系障碍儿章自愈力萤的关键。往沙盘游戏治疗 过 程巾,强调建讧安全感、现实感和共情荚系.建立自山与保护的空。和研究发 现,实施青的号业态度和模仿技巧,有助治疗关系的建立。 沙盘游戏中的“题”和“蒙征性”对理解自闭症谱系障碍儿托县育 积极作;】。通过分析自闭症谱系障碍的受伤主题和治疗主题,以及沙和沙县 的象 征意义,有助于理解自症谱系障僻儿奄内杠心理世界的状态和表达打式。 关键词:白闭症睹系障碍:儿馥:沙盘游戏汗,:行动研究 】剖分类号:英文摘要 、 ’ ‘‘ ”’ , , :, : . ,:, , , ”’? . :;; : .第章前言 .问题提出 ..自闭症谱系障碍的现状 自闭症谱系障碍 ,,这个曾经被认为极为 罕见的病症,已经悄然成为全世界昂严重的一个公共卫生问题。美国在 年月份公布了晶新的统计数据,基于同研究方法的两大研究产生了接近而 且令人瞠目的结果孤独症谱系障碍已经波及%左右的美国儿童。 然而更令人震惊的是,发病率的增长趋势:年血千分之,年两干 五百分之一,年五百分之一,年二百五十分之一,年一百六十 六分之,年~百血十分之一,年一百一十分之一。在过去的年 中,美国孤独症发病率的增长达到%。另一项研究的结果在《儿科》杂志上 公布,来自美国卫生和福利部以及疾病控制及预防中心的研究 者,通过对美国囊占少年进健康讲查,发现在美国全国范围?仃 岁的,个代表性样本自闭症谱系障碍的患病率为:。这项新的 研究再次证实了自闭症的危机性。 中网:年滴京首次报告了例臼闭症患儿,?。试将自闭壮 纳入儿章精幸痪忠。凶为我固尚未建立针对闭症的筛查系统,确 些研究者 不始基十觋丁的资料进行估计,也是个急剧增长的印象。年月?,广东省贱跌 人联合会公布的数据表明,广东省孤独症发生率为.%. 岁以下自闭疵儿啦约何打多人。为解决自闭症儿章的健康问题,尔省已将 自闭症儿豪班复作为“ 血”硅蔽人康复工作的新业务门:展,并将征“: 血”期九作为重点康复项发腱,同时在全省个地级以上订】:办自闭症 儿章康复专业机构 年月 是第三个“世界自闭症?’.“中国自闭 症人士社会服务保障研讨会”在北京举行,会议的主要内容是中剧臼闭症工作 委员会正式成立 自闭症的病因和矫治是个世界性的难题,中国也卣临隐形的 爆发,亟待我国十关部门为此投入大量的人力和财力。 ..研究缘起 年月,研究者进入“ 汶,大地震”震区,在北川中学“心灵花园”工作站从事心理服务,进行个体和团体辅导,开设心理健康教育课程, 并走访了个别丧亲儿童的家庭。这些工作给研究者目一个深刻的体验,刨伤 后的孩子,尤其是经受雀亲创伤的孩子,其心理进入一个相埘自闭的阶段。这 个自闭的阶段,也许是一种自我保护,是在不正常时划的“一常”反应,乜许 会滑向一个心理灾难,无法恢复“正常”的心理功能’。我们也在工作中发现, 给予返颗心灵一个自由与保护的宅问,抱持完全接纳的态度,建立’个安全的 人际关系,自闭的他们可以打不自己的世界,重新融入到社会生活? 年 月不始,研究肯开始组织“心灵花园”公益项目‘在上海菜儿童福利院的开展, 所服务的主要群体是自闭症儿童。尽管这些孩子跟震后有自闭倾向的儿踅情况 不同.但在一些行为表现上却存在着相似的联系,他们活在自己的世界中,只 有偶尔问叫过的机会,让人感受到他的内心世界。研究者也开始尝试使用类 似 的工作思路,进行探索性的工作。从年月到年月,半年的工作, 使研究者对自闭症群体获得了感性的认,也不断在行动实践中反思.初步掌 握了为自闭症儿章做沙盘游戏治疗的方法。孩子在沙盘游戏过程中表现出? 些 积极的变化,开始能够借助沙、沙具与治疗师进行一些情感和行为的互动。 年月开始,研究者正式投入本课题的研究,即沙盘游戏治疗对自闭症谱系障 碍儿童的心理辅导的行动研究。 .概念界定 ..自闭症与自闭症谱系障碍 ?椰症,也有洋作孤独痖,一般指氏闭症,儿章精 神痫学家 年首先提出,他在研究中观察了私根特别的 儿奄.发现他们在社交和情感上具有挟同性,“在生命初期不能通过正常方式 与 他人和例吲社会环境建瓿关系”,“只要柯能,他们就忽略和阻隅外抖扯界的 影响”,他们似乎活在自己的界里。而,训根是希腊语的,意为 “自我”,的本意就有“自我中心主义”的意思。美固心理学会 ,将自闭症定义为广泛性发育障碍 ,。除此氏自闭症之外,还包括阿 、综合征 斯伯格练台征 、儿奄瓦解 性精神障碍 以及待分类的泛性发展障碍。 :嚣蕊麓饼瞥帑誉镙紫翟燃糍徽怒繁篇黧篷翟熟 。人?的人力支持。由于各个亚型在社交障碍、占语交流、兴趣狭窄和行为 刻板等维度上具有 共性,只是在严重程度上像光谱一样分布,因此被称作自闭症谱系障碍 自闭症谱系障碍主要表现为社交障碍、语吉障碍和刻板行为大特征,儿 童通常在三岁以前就可以渗断。如上文所提及的,:同亚型在儿章发育的不 同时期表现有所不同,同时在智力、感知觉和情绪等方面也明显异常儿童。 下面蛙自闭症谱系障碍的主要临床表现: 社会交流障碍。交流障碍是自闭症谱系障碍的核心状,儿章缺乏与 他人的交流意愿和交流技巧,婴儿期即表现出不喜欢拥抱.缺乏与亲人的目 光 对视,总是独自玩耍。伴随长大,不能与小朋友一起玩,尤其不参加小朋友的 合作性游戏,但通常不怕陌生人。与父母亲之间缺乏安全依恋关系,很少有情 感反应.有需要时通常拉着父母亲的手到某一地方,但是并能手指指物,较 少运用点头或摇头表示同意或拒绝,在运用身体语占方面也司样落后。 语言交流障碍。这是大多数自闭症谱系障碍儿章就诊的主要原因。语 占障碍可以表现为多种形式,多数患儿语言发育落后,通常在两岁和三二岁 时仍 然不会说话,或者常语言发育后又出现语言倒退,但有有些患儿具备语言能 力,如阿斯伯格综合征儿童。绝大多数自闭症谱系障碍儿奄,即使有语言,但 语占缺乏交流性质.表现为重复刻板语言,或是自言自语。埘他人的晒鲁也极 少给予反应,但孩子的听力通常是正常的。 重复划板行为。除了语吉狭窄而刻板,自闭症游系障碍儿酝般都会 有特别明显的刻板行为,例如转圈、玩弄不关、米回奔走、瞳复排列玩具和秘 术、特别依恋某种东西、爱看电视告或天气预报、爱听某首或几首特别 的音乐,但对动画片通常不感兴趣。往往在某一段时删有某几种刻板行为.并 非总是成:变。 智力异常。%左右的自闭症谱系障碍儿章智力落后,但这衅儿馥 以往某些方面显得有较强能力,%智力在正常范皤,约%智力超常,多数患 儿记忆力较好,尤其是在机械记忆方面,例如数字、年代等。 感觉异常。大多数孤独症儿童存在感觉异常.包括对某些卢音的特别 恐惧或喜好,往往对特定的音乐产生特别的兴趣。有些表现为对某些视觉图像 的恐惧,很多患儿不喜欢被人拥抱,痛觉迟钝王很常见。 其他特点。多动和注意力分散在大多数自闭症谱系障碍儿章较为明显, 网而常常被误诊为儿童多动症。此外发脾气、攻击、自伤等行为均有发生,这 类行为可能与父母教育中较多使用惩罚相关。..沙盘游戏治疗方法 沙盘游戏是瑞士心理分析帅在年首次提出的,并对儿奄进 行了开创性的工作。她在的“地板游戏”和 的“游戏王国技术”的基础。,汲取了东 方传统哲学的智慧和荣格心理分析学的基本原理 年崮际沙盘游戏治疗 学会成立,年《沙盘游戏治疗杂志》正式创刊,标志着沙盘游戏治疗体系 的成熟’。 国际沙盘治疗学会给沙盘游戏治疗的界定是:沙盘游戏是采用意魏的创造 性治疗形式.“集中提炼身心的生命能量”在所营造的“自由和保护的空间”的 治疗关系的气氛中,把沙子、水和沙具运用于富有创意的意象,便是沙盘游戏 之心理治疗的创造和象征模式。一个系列的各种沙盘意象,反映了沙盘游戏者 内一深处意识和无意识之白的沟通与对话,以及由此而激发的治愈过程和人格 发展”。 沙盘游戏治疗作为非言语主导的、非指导性的、艺术性汗疗形式,特别适 用于儿童心理治疗与发展.将沙盘游戏视作连接儿誊内在世界和外在现实 的丁具。同时,沙盘游戏独具的象征性表达沟通了儿童的意廿界和无意识领 域,难治疗师营造的“自由与保护”的空间早,重新构建门我。本我的连接”。 具体束说,沙盘游戏在以下几个维度上的特点跟儿章的心耻发展过程棚契合: 游戏本性与原始材料。“游戏是孩子的天性”.是每个个体成长必经的 过程。扮心理学家眼中.游戏不仅是游戏,足儿蕈的工们,址其生活的上题。 游戏具自深远的意义,在游戏中儿章发展其认知能力和利会什。儿童在游戏中 沙髓游戏足山沙、水和沙具构成的,尤其是沙和水,构成了孩子游戏的原始环 境,不仪容易吸引儿奄,呵且玩沙和水也不需要特定的技术.地孩可以自山 丧逃无意容的载体,血是孩子在游戏过程中展不想象的窄川。荣格曾兑, “想蒙足所有可能性之母洲,沙盘游戏通过儿晦的想蒙的发挥,创造了无限 心理成长的司能性。 认知发展与世界缩影。在国内.一套专业的沙盘游戏包括类 个沙具,涵盖了,活世界的方方面而。在游戏过程中,这些缩微模型,快速地 发展了儿童的认知范围。通过想象的媒介,儿章产生对物体之间联系的理解 和 建构。在内部世界构建外部世界的同时,将内在的力量投射到外部世界中, “在 此沙盘游戏治疗叫就像是所有的心理对立一样,内在和外在:界被结合在 一个活的联盟之内””。 社会性与治疗关系。沙盘游戏治疗非常强调治疗关系, 方面因为通过治疗关 系才能营造出“自由与保护”的游戏空间.儿童才能开放自己的内心 世界;另一方面.治疗关系在治疗期间是儿童的基本社会关系,而且成为早期 经验的一部分内容,对儿童有着更深远的影响。在精神分析的视角里,早期的 关系模式决定了个体一生中所有社会关系的基本模式。第章文献综述 .自闭症谱系障碍的相关研究 自年,首次以“情绪接触的自闭性障碍” 为题,报告了个自闭症障碍的儿章病例。多年,自闭 症的研究大概可以分为四个阶段: 第阶段:世纪年代至年代.这是“环境论”阶段。这阶段注重 对自闭症儿童所处环境的研究,自闭症儿童的父母成为主要的研究对象。 第二阶段:世纪年代至年代,是“认知障碍论”阶段。这个时期. 自闭症儿童的认知,其中包括了他们的注意、忆和语言问题,成为研究的焦 点。世界卫生组织就是以“认知?言语障碍论”为支柱,来界定“自闭症”。 这个理论为后来自闭症儿童的研究不辟了一条新的途径。 第三阶段:【上纪年代以后,是“心理理论”阶段。自闭症儿章对他 人的情绪、期待和愿望等方面的认知,即社会认知的内容成为研究热点。 ?在有关儿童发展的研究中发现,:常儿章在岁时已具备了“心 理理论”的能力,而白闭症儿豪则根难培育出这种能力。在以后的年 中这个理论己成为研究自闭症儿童的一个.流。 第凹个阶段:世纪年代咀后,臼闭症的研究进入了 个理、心理 和社会整合的阶段。随着脑科学技术的发展,研究肯始探索白闭症谱系障碍 脑部的异常结构,来解读其异常的心理和行为反应。进入 纪历,犬的经 费投入到基凶水甲的探索,并不断取得进展。在干预领域,治疗方法也始进 入多时期,总结一下大概包括几类:生物耿向疗法.包括药物精疗、补 充剂治疗和食谱疗法、、,扯阿斯帕侪综合征上,曲物表 现正做,补充剂疗法也有 半的个体没宵发生变化,食瞒比较好,有 半的个 体出现好转 应用行为分析训练‘ .,基 于行为主义的理论,给予高密度的刺激,使之形成条件反射,有研究表明这种 方法对儿章的社会发展无益”。游戏敬向疗法,“地板时光” 顾名思义就是发生在家庭地板上的游戏时光,在美因非常流行,有使半数孩子 变好的报告,但对父母的要求非常高”。月佛健康中心计划.以自然 环境的游戏为主,是当今最看好的疗法,尤兑适用于幼儿,世处于试验阶 段而且花费特别高”。除此之外,还有针灸疗法、音乐疗法和绘画疗法。以上 这些疗法大体可以归为两大类,一类是给予式的,效果往往不好:另一类足自主式的,比如游戏,成为今后发展的方向。沙盘游戏是迄今较为成熟的游戏治 疗手段之一,但对自闭症谱系障碍的治疗上的探索应用还很欠缺。 年自闭症谱系障碍研究领域取得了突破性的进展,这些进展构成了 年及以后岁月中研究的未来方向。致病因素的研究:哥伦比亚大学的 研究人员报道.年『日加利福尼亚州所增加的自闭症谱系障碍个体. 人约有%可能是由于诊断标准的变化.由诊断为弱智转而诊断为孤独症。可 时也验证丁最重要的环境因素之 ,仍然是父母的年龄,尤其是母亲的年龄, 母亲年龄每增加岁,生育孤独症的儿童的可能性增加%,母亲年龄超过 加岁时险最大”。干预的新进展:一种新的早期干预计划对于提高 个月幼儿的智商、语占能力以及适应性行为是有效的。这种叫做“月佛早期着 手模式”的干预汁划,将严苛的方法跟以游戏为基础的、着重与孩子建立 帽互关系的模式整合到一起。参与此项研究的儿章被分成两个组,在研究开始 时.两个组的儿童在功能领域没有任何差别,在研究结束时,干预组比对比组 在智商上平均提高分,在接受性语占方面听力和理解接近提高了分, 而且在干预组,宵个孩子在全面的技能方面获得了足够的提高,其诊断结论 改变为较轻的疾病。这一项特定的干预计划是为个月大自闭症潜系障碍幼儿 设计的,从而证实了早期干预的正面成果”。生物基因水平.的新发现: 研究者使用全基因组关联研究的新方法,从自闭症谱系障碍个体的基相联系的变体,结 幽中别出了与钙粘蛋白 果导致中经元之『】连接的异常,这项研究提示神经元之叫肄常连接能是自; 症谱系障碍的核心缺陷”。咒项荚拷蚍数变异的研究,首次发现 泛素蛋白途径 与臼闭症谱系障碍十日关联,泛索蛋白 途径在功能卜影响着个体学习和塑性“。把年遗传学方向的研究成果总 起来看,有助于完善我们对自闭症潜系障碍的了解,而且对进一步界定出子病 症谱系障碍的亚类以及找刮更般的;,,方法奠定了犟硎。语苦功能相关 的新研究:研究者通过文献】找到了名岁以后卅首次使浯的自闭症 潜系障斜个体.这些孩子,有:多学会了“使川姬语”、“川咎筋单题”、“自 发提出要求”、使用“复合句”以及“用自发的复合句说晒”等,这份重要的论 文为在岁之前还没有发展出占语的许多儿童提供了希望“。另一份来自英酬 的研究则比较悲观,那些自闭症谱系障碍儿章在习得语言之后有町能再次面对 语占丧失,更奇怪的足,他们发现,那些后来丧失语吉的自闭症谱系障碍儿 章. 习得单个词语或简短的短语的时问,比没有语言龌失现象的白闭症瞎系障碍儿 童显然还要早一些“。.沙盘游戏治疗的发展与基本原理 沙盘游戏治疗是目前国际上影响广泛的心理治疗的方法和技术,它起源于 三代学者的努力被不同理论倾向的临床心理学家们广泛采用,其本身已经成为 独立的心理治疗体系。沙盘游戏治疗的演变历经三个阶段。 第阶段:启发期,与《地板游戏》。沙盘游戏最初 的肩发来自著名的作家,他在”年出版的《地板游戏》 “。威尔斯在泼书中描述了他和他的两个子的游戏过程,尤其是他们所玩 的“地板游戏”,用各种各样的玩具在地板上搭建着不同的游戏内容。孩子们玩 的开心而投入,表现出了令人兴奋的想蒙力和创造性。威尔斯在其书中曾写到: 就在这地板,不断涌现着数不清的富有想象力的游戏内容,它们不但使孩子们 每天都在一起玩得高兴,而且还为他们以后的生活建立了广阔的、激励人 心的心智模式。任何~个人都可以从返幼儿游戏的地板上获得启发与力量”。 尽管威尔斯并非专业的心理学家,但是对于幼儿自发的游戏和创造性想象很感 必趣,并且付诸了大量的考察与研究。他在其独立的研究中发现,荣格的集体 无意识和原型理论,能够提供对于他所感兴趣的研究问题的合理解释。而通 过 他自己的独立研究.对于沙:游戏的出现与发展具有启发性的影响。 与“游戏【;技术”。儿章心理 第二阶段:萌芽期, 受到 的《地板游成》的肩发, 学家 首次将游戏心用十儿誊心理渗断与治疗过程巾。早在年, 就建立了自己的儿毫诊所,地面临的首要问题是如何跟邢些患有精 疾患的儿誊进行沟逋。她订《地板游戏》附腑发,在渗听掣放箭了一些玩 具模型,后米义添置了两个町以放沙,水的托盘。惊奇地发现,来 就诊的孩子很释易被这些设置吸『,并自发地。始游戏,;二把它叫做“游戏 王 国”。在“游戏乇陶”罩【找到了与儿章进行沟通的“占”,在“游 戏王”鞋授们自发地表达“问题”和应剥方式“。于是种有效的治疗方 法诞‘【:了,将其称为“游戏引目技术”。她的实践经验以及代表作《游 戏王国技术》,奠定了沙盘游戏技术的,鹕实基础。 第三阶段:建成与发展期, 与国际沙盘游戏治疗学会。心理分析 家 曾经跟髓学习“游戏王国技术”,并将此与荣格心理学 结合起来工作。从理沧到实践,她对‘游戏王固技术”进行了创造性地改进, 并将其命名为“沙盘游戏””。沙盘游戏治疗工作室的特色,主要是两个沙盘 称之为干沙沙盘和湿沙沙盘,湿沙沙盘可以放水进去.以及分类齐全的沙盘 模型,包括各种人物、动物、植物。建筑材料、交通工具以及宗教和文化等造型。而这些沙盘模型,正是象征性的载体。通过那各种形状的沙盘模型.所要捕捉 与把握的就是原型和原型意象的意义。年国际沙盘游戏治疗学会 成立,经过年的发腱,在世界各地发展组织,并展开专作,不断在精神 分裂症、』菌瘫等严重的身心疾病上获得了创造性的成果。 卡尔夫在《沙枯游戏治疗杂志》创刊号上,提出了对沙盘游戏治疗师的基 本要求:作为沙盘游戏分析师,除了心理学的基础和训练之外.还必须具备这 样两条重要的:其一是对于象征性的理解,其二是能够建立个“自由和受保 护的空间”“自由与保护的空”后来被当做工作的基本氛围,对于象征性 的理解也成了对沙盘游戏进行分析的基本原理之一。除此之外,沙盘游戏治疗 的核,概念是无意阻水平上的工作,对沙盘游戏逐步深入,面对本能和集体无 意识。这也将是本研究工作的分析原则,从研究自闭症谱系障碍儿童的动作和 把玩的沙具上,观察他的无意识世界,包括其中的情感和能量。沙盘游戏是一 个自由而受保护地让无意议流露的过程,在这过程中,每个人心中部潜减着的 自我治愈能力将被激活,修复心灵上的伤。 .沙盘游戏治疗在自闭症谱系障碍治疗中的探索 国外情况:年 ,首次尝试用沙盘游戏治疗臼闭症患儿。 他强吼通过儿毫的游戏米探讨无意口七界的意象,从而进入他们的内心世 界。 他强凋治疗者通过儿啦的游戏米探讨其无意议世界的意蒙.进向进入他们的内 心世界”。年,为了理解自闭疵儿童含混不清的语言和怪异的 行为,尝试使刚游戏进入自闭癌儿章的肚界,强调游戏过程个案的二动性, :对孩子的游戏内容莉情感表达进行反应,偶尔也做解释。他成功地进行了自 闭症忠儿的游戏治疗”。本分析师樱井索子在澳大利亚对有重度语占障 碍的儿童进行精庭疗法沙盘游戏治疗在同本的变称的尝试,己求了一个 岁的劣孩牡个的游戏过程”。国外的研究提供了沙啦游戏治疗方法对治疗 闭症谱系障僻的”行性经验。 国内情况:国内自闭症的研究主要足近年的事情,年邱学青首次报 告了《孤独症儿奄游戏治疗的个案研究》,他强调以孤独症患儿为中心的游戏治 疗,经过三个月的治疗个案的诊断结果有了显著的变化。年,钟向在 《沙盘游戏疗法及其在幼儿心理教育中的实效研究》 文中提到,治疗者和游 戏者的关系足沙盘治疗的关键.个案的游戏发展经历了问题呈现阶段、相互移 情阶段、能量转换阶段及个性化阶段 年.范国平、高岚等也曾在《“沙 盘游戏”的理论分析及其在幼儿教育中的虚用研究》中谈到如何用沙盘游戏对 特殊儿童进行教育的初步研究,包括对有自闭倾的儿童的游戏治疗的研究。年.寇延在其硕士中分析了一个自闭症儿童的箱庭治疗的过程及其特 点”。 可址.沙盘游成治疗用于自闭症谱系障碍的案例屈指可数,仍然需要进 步进行探索性的研究。本研究主要采用行动研究的方法,侧重探讨沙盘游戏治 疗过程中,治疗师与自闭症谱系障碍儿童的互动模式以及效果;同时通过个案 研究的方法,对治疗过程进行深度的描述与分析。第章研究设计 .研究方法 奉研究作为服务性的探索性的研究,为了参与者参与本研究的自闭症谱 系障碍儿童的身心发展,不做无意义和任何伤害性的事。这是本研究的伦理 考量,也是本研究方法的出发点。在展开沙盘游戏心理辅导的过程中,实施者 沙盘游戏治疗师,采取了行动研究的】;向,在分析和讨沦研究的进展的过程 中,研究者采取了一个深入的个案研究结合个个案在某些指标上的定量考察。 所以,本研究的方法是混合型的,在研究的“实用主义”框架下,在定性研究 假设和定性研究假设中自由选择。这里的研究假设似乎也不是那么严格,基于 虽根本的研究目的,选择研究需要和目标相符的研究方法、技术和步骤。 本研究的研究设训框架见下图: 削 研究设计示意图 站在“可知论”的肩膀上,本研究试图发现的知识.产生在实旌者与参与 者互动的过程中。本研究的参与古是自闭症谱系障碍儿童这一特殊群体,如 何 给他们做沙盘游戏,只能在行动中寻找答案。而且在行动的过程中,形成对自 闭症昔系障碍的进步执议,以及对其可治疗性的认识,这些知以具有更多的 “参性”和“建构性”,并寻求“意义”的生成。 本研究一个基本的哲学出发点是“实用主义”,在行动中关注“什么有用”, 在方法上不局限于定性还是定量,而是注重问题的理解和回答。在本研究中,时时贯穿这样的思考,自闭症儿童在沙盘游戏室里的表现,是否说明了什么问 题治疗师基于反思做出的某些改变.是否帮助到了儿童本研究一个基本的 理论出发点足“心理分析”,帮助研究者获得理解儿童心理世界的视角和分析儿 童心理发展过程的方法。具体表现为.自闭症谱系障碍儿童的沙盘游戏是否出 现了某些“伤害性”的主题或“治愈性的”主题如何理解儿童在社会互动方 面的变化 窿对认议沦和理仑视角的回答之上,本研究基本确定为归纳式的研究框架。 实施者带着个基本的的进入研究,在研究的行动中收集资料,分析资料, 进行反思,重新嘲整行动方式,屉后,当从研究中出来时,获得一个适用的“结 论”。具体而言,实施者在为自闭症儿童肝始沙盘游戏心理辅导的过程中,不断 地反思和探索,最终找到一个可行而且有益的沙盘游戏心理辅导的途径.来帮 助自闭症谱系障碍儿童。在研究方法的选择和应用上,混合使用定性策略和 定 量策略。 ..行动研究 行动研究:本研究在整体上使用行动研究,作为“实践者研究”,强调实施 者的行动,实施者和参与者的互动,以及对整个行动过程的反思,并在反思叫 推进改进行动和归纳总结。 奉研究的实施者是经过系统训练的沙盘游戏治疗师,参与者是接受沙盘游 戏治疗的个口吲珏:谱系障碍儿童。在行动研究的过程中,治疗师采川系统的、 ;断反思、断跟进的方式。研究为治疗师安排了每两周一次的治疗督导和学 习。在整个行动研究中,大体分成三个阶段,分别是进入研究阶段,包括 个案的自】症表现评估、初始沙盘评估等:沙盘游戏治疗阶段,包括个案 的沙盘游戏系列表达、个案与治疗师的关系和?动、前面提到的每两删 玖的 督导等;研究结束阶段,包括终期件估和家长访谈。 ..定性与定量的结合 奉研究混合使用了定量荒略和定性策略,在技术和步骤层面,电是外行漩 套在起的。整体而占,本研究采用行动研究的思路,行动研究以定性策略为 主,并以定龟策略为辅。主要采用的定性策略师个案研究:主要采用的定量方 法是问卷法和编码计数法编码法在严格意义上是从定性方法向定量方法的过 度。面分别就奉研究如何使用这些方法做一简单介绍,并将其呈现在研究步 骤之中。作为定性策略的个案研究:在行动研究中追踪一个典型个案进行深入而完 整的描述与分析。本研究中。对这个个案是三个阶段都进行展开,尤其是第二 个阶段的沙盘游戏系列的分析。在个案研究中,主要使用观察记录法观察已 录孩子的行为、言语、表情等、文献分析法分析沙盘照片的主越等,片到编 码汁数的方法,倾向于定量、访谈法方谈儿童的老师对孩子的评价以及 酊主题统觉测验。 是使用自 作为定量策略研究方法:本研究的定量研究集中在两个阶段, 闭症评估量袭对个案进行评估,二是使片编码计数的方法对儿章使用沙具的种 类与次数、微芰的次数、发出声音的次数、与治疗师的身体接触的次数、与治 疗师目光接触的次数进行统计分析。 ..研究目的与假设 本研究作为服务性的探索性的研究,为了参与者参与本研究的自闭症谱 系障碍儿童的身心发展,不做无意义和任何伤害性的事。这是本研究的伦理 考量,也是本研究方法的出发点。在展开沙盘游戏心理辅导的过程中,实施者 沙盘游戏治疗师,采取了行动研究的取向,在分析和讨论研究的进展的过程 叶】,研究者采: 个深入的个案研究结合个个案在某些指标卜的定量考察。 所以.扛晰究的疗法是混合型的.在研究的“实用主义”框架下.在定性研究 假设和定性研究似世中自由选择。这单的研究假设似乎也不足那么严格,甚 于 最根本的研究?由,选择研究需要和目标相符的研究方法、技术和步骤。 研究的:探索被自闭症谱系障码儿童接受井获益的沙盘游戏治疗的实施 疗式。 定性假:沙盘游戏过程中,有三个不那么严格的定性似殳“接纳与 抱持”的态度柯利】。建立最初的治疗关系;“自由与保护”的空,有利 孩子门我的表达:“模仿式”的互动探索的主靶,有利于发展核的社 会础能山。研究过程叶,我们将看到,这三个因素是如何作川。沙盘游戏 过程,以技孩身心的变化。这三个假设是在研究过程中确立的,经由实施者 不断的反思和总结,是本研究题目中“临床行动研究探索’的主旨。 定量假发:定量的考察,集中于考察个参与者的可量化指标的变化,主 要包括:沙盘主题的定量分析,沙盘游戏的主题随着沙盘游戏的进展,受 伤性的主题减少、治愈性的主题增多:参与者社会互动能力的增强,随着 沙盘辅导的进行,自闭症谱系障碍儿童在与治疗师的身体接触、日光接触等 方 面都有增强。 定性假设和定量假设在研究中也是有交叉的,比如在检验?模仿式’的互 动”这一假设时,离不开对儿童与治疗师之间的身体接触、目光接触等方面 的 定量考察。把这些假设列出来,只是使思路清晰可见.在具体研究方法和步骤 中并没有进行 区分。 .研究过程 ..研究参与者与实施者 本研究的研究参与者,即参与沙盘游戏治疗的名儿章,他们均来自上海 市某儿童福利院,被初步诊断为自闭症谱系障碍。年龄从岁到岁,均为男 孩。其中东东是本研究的主要考察个案,其他个参与者为辅助个案。 本研究的实施者,即分别对名参与者进行心理辅导的沙盘游戏师段助手。 他们年龄分布在岁到岁,均接受过系统的沙盘游戏治疗和心理分析理论 的训练,有到年的沙盘游戏工作经验。在参与本研究之前,均有在福利院 做过自闭症儿童沙盘游戏的经验。 表参与者与实施者的情况 年;争 姓名 性圳 角色 基本情况描述 尔、 男 白闭症儿童 独自玩、轻微情感反应,自言臼语、刻扳竹为、智力偏 低 浩浩 男 自闭症儿童 独自玩、闸避接触、刻扳词语、刻扳行为、错力偏低 开开 男 自闭症儿童 独白玩、语言退化能发卢、到扳盯为、智力偏低 升升 男 自闭症儿童 独自玩、有轻微情感反麻、刻板行为 ?? 凡扎 男 自闭症儿童 独自玩、自言白语.偶尔同咎,刻板语青、刻扳行为 源源 男 自口症儿童 独自玩、轻微情感反麻、刻板语言、?饭行为 张老师 殳 来自、治疗师 年沙盘治疗经验、第个白疰谱系障耐弁,,对象 女 檠师 沽浩治疗师 年沙盘治,经验、第个自雕症谱系障钟治疗对象 包老师 男 开开治疗师 年沙盎治疗经验、第个自刚疰谱系障群清疗对蒙 罗老师 女 年沙盘治疗经验、第个自闭癌谱系障碍清疗对豫 升升清疗师 李老师 女 元元清疗师 年沙盘疗经验.第个自 癌谱系障蚪盯对雾 男 袁老 游源清疗师 年沙盘治疗经验、第个闭疵系蝌清疗对象 ‘山保护参肯和赏施青论文中均术出现囊实姓名 ..研究材料 研究的材料包括: 套沙盘游戏,以及配套用品,包括沙盘游戏已录表、相机等。一套 沙盘游戏包括:个标准沙盘分别是干沙盘和湿沙盘、个改装沙架根据 孩子是身岛设汁的沙架、类个全套沙具包括植物、动物、房屋、交通工具等。 本研究取次沙盘游戏治疗为一个周期。 自闭症评估量表两套,分别足儿童自闭症评定量表.评和自闭症行为检查量 表 ,。量表包括个项日,每一个项按四级许定,分别是“与 年龄相当的行为表现”、“轻度异常”、“度异常”和“重度异常”。量表最高 分 为分,总分低于分则评为非自闭症:总分等于或高于分,并且至少 有项的评分高于分,则评为重度自闭症;总分在之间,低分 的项目少于项,则评为轻中度自闭症。量表内部敛性信度系数为 .,临床确诊病例的阳性率为.%,疑似病例的性率为.%”。 量袭包括个描述自闭症感觉、行为、情绪、语占等方面异常的项目,归纳为 个因子,感觉、交往、躯体运动、语言和生活自理, 只要出现症状,即评分。量表对临床确诊病例的阳性率为.%.疑似 病例的阳性率为.灯。本研究使用这两个量表的主要目的不在于看参与者的 具体得分,而是通过量表的项目,对参与者的行为、语言、情绪、社会交往等 维度全面了解。 筛选儿童用酊主题统觉测验张。包括动物主题张、家庭主题 张、游戒主题张。主题统觉测验在研究的前期和终期备做次,邀请第三方 进行评『。主题统觉测验的日的,不仅仅在与考察儿奄对测验图片的反应, 而 是考察儿章衿同样的任务要求、同样的指导语和空叫情景下,儿章在 、行 为、社会?动等方衙的综合反应。 ..具体程序 本研究的程序可以分为:研究准备阶段,研究确立阶段、沙柱游戏治疗阶 段,研究结束阶段。时?安排和具体事直如下: 【?研究准备阶段。州问是年川到年 ,婴是在福利 院建立沙盘游戏室,并】丁始棚步尝试使用沙盅游戏对自闭疰、脑罐等儿逝 进行 心理辅导.探索其町行性并积累原始经验。 研究确立阶段。时间是年月,主要工作是确立研究设计, 选择参与者和实施者,全面了解参与者信息,并请第三方做初始评估。 沙盘游戏阶段。时阳是年月到年月.是本研究开展 的关键阶段。整个沙盘游戏阶段又分为四个亚阶段,分别是参与者熟悉沙盘游 戏阶段、建立治疗关系阶段、治疗深入发展阶段和结束阶段。每个参与者接受 沙盘游戏辅导的频率是每周一次,参与者每两周进行一次小组学习,每个月接 受次个案督导。 具体到每次沙盘游戏,基本遵守的步骤有,实施者准备好沙盘室、相机和 沙盘游戏记录表等,参与者进入沙盘进行半个小时左右的沙盘游戏,结束游戏 并拍照和整理沙具。 研究结束阶段。时间是年月.做参与者的老师防淡,并邀请 第三方进行终期评估。然后进行资科的整理与分析,并盯始撰写毕业沦义。需 要说明的是,本次研究的周期到月份为止,但在福利院对参与者的沙盘游戏 治疗仍在继续,所以,此处的结束阶段只是暂时告一阶段。 .研究难点与应对 本研究的基本难点是,参与者在自然状态下进入沙盘游戏辅导,无法控制 其他影响因素,比如儿童同时接受的其他的康复训练。所以,本研究采用行动 研究的思路,强调以参与者的成长为中心,在沙盘游戏的过程中,通过反思和 实践,使沙盘游戏尽可能帮助到参与者。本研究的研究资料也就是来自于行动 过程中的直接观察和参与式互动。基于这些资料,研究只能做分析性的归纳, 而不适宜做统计性的归纳。但是,我们尽可能收集丰富的资料并进行深入的分 析,争取从行动研究中获得的经验和归纳,对这个领域具有指导性意义。 除了采用行动研究的思路,我们非常强调实施者的成长。前支已经提到. 实施者每两周进行一次讨论学习。这埘沙盘游戏过程】孩子的行为、沙盘特点 等进行讨论,获得?深入的理觯,并针对问题提出可行的。比如.白闭症 磐系障础儿章在玩沙盘游戏的过程中,儿乎沉浸在自我的世界‘,如何‘之建 矗冶疗关系我们往讨论中指定了很多策略,比如,模仿跟随孩子做动作,不 仅让梭子感到自被接纳.而凡具有动的性质。另外个重篮的成途径是 接受专业督导。型际沙盘游戏学会丰席 博士得知我们在为福利院的孩 了做:,主动提出做我们的督导师。年 份.她给实施者做了三天的 仝面瞥导,从实施首应浚持有的卷度、到自闭癌儿童沙擞的分析。其一”宵多个 建议,直接进八了下阶段的研究过槲。比蜘,她指导实施者如何观察臼闭症 儿章沙盘中特有的指标,具体而言,堪过考察目光接触、身体接触等行为来确 定其变化。尽管本研究不能控制其他康复训练的影响,但实施者通过不断跟进 的反思和督导,而且这些努力在后续的沙盘对比中效果明显,增强了沙盘游 戏 对自闭症瞎系障碍的心理辅导的作用。第章研究结果与报告 .个案研究 ..个案的基本情况 个案的选择 因为沙盘游戏除了强调客观的观察与己录,还注重治疗师的感受和理解, 所以,选择个案除了强调其典型性,还须是研究者亲自参与治疗的。 基本信息 东东化名.男孩,年月出生,岁时进入福利院不始接受康复 训练接受沙盘游戏辅导时段岁个月到岁个月。 生史 剖腹产,足月出生,母亲报告怀孕早期有流产征兆,曾住院安胎。母亲工 作比较忙,出生前一个周还在做事情。 成长史 个案婴儿期跟奶奶比较多,很早会叫“奶奶”,但其他称呼小会叫。一岁多 时,父母发现薮二还没有不口说话,以为是随话晚,役重视。一岁半送幼儿 园.老师反映这个孩子从不跟其他梭子玩耍和说话,自已玩时有叫是刻扳行 为, 建议去做跨断。孩子经初步渗断为自闭症,母亲不始自己带孩于,经历个从 绝望到接受的过程,岁时,寄宿在福利院,外接受各种康复训练。 ..症状评估 量表评估:量表均山东东的啡亲进行评估。东东的量表得分是 分,总分高 分,并且有项的评分商】。分,删较最的自闭症。拒 人际关系、模仿词和动作、与非生命物体的关系、对环境变化的适应、言语 交流以及智力能力等维度中度或重度异常。量表得分是分,超过分. 可以做自闭症的诊断。这个量表还检查出东东一些具体的行为特征,时间身 体旋转、蚝时拿着某个东西、脚尖行走、不会使用代词、自伤生气时抓伤 自己的耳朵、小断重复短语、游戏时不会模仿等。 耵主题统觉测验评估:做初始评估,东东一进门就跑到书架旁,不 理会坐在一旁叫他名字的主试:拿出一本书《机器猫》的书,用手快速有力地 翻阅,一遍又一遍,口中自发的说一些词汇,比如“闪闪光明”、“妻护车”、“樱 花牌的”、“看过了”、“机器”、“门”、“电动车”、“出发”、“加菲猫”,这些 词语 有重复。东东对主试的指导语也不理会。在反复要求他看一幅图时,他看了 图 片说“老虎”图片上确实有老虎.继续问他“老虎在干什么”,他就盯始说“大 象”“猎豹”。再问.就不再理会,而是继续快速的黼书。主试再问,他还足兑 “老虎”。还有一幅阁他看了一眼,主试指着问“这是什么”他先醴是“老虎”, 然后说“猴子”这张圈片上是猴予而非老虎。总体而占,东东在耵测试过 程中对图片有次反应,大部分时间都是刻扳动作和刻板语言,过程中没有表 情,与主试没有目光接触等。 ..沙盘游戏过程与分析 东东从年月开始做沙盘游戏,至年月,共完成次沙盘 游戏。除春节假期的问歇.基本保持每周一次的频率。一般沙盘游戏的发展经 历几个阶段,在给自闭症谱系障碍儿童做沙盘时,我们参照了自闭症儿童玩沙 盘的行为特点确定了个阶段,包括沙盘游戏的启动阶段、建立与加强治疗关 系阶段、治疗与问题转变阶段和发展与结束阶段。 沙盘游戏的肩动阶段与初始沙盘 沙盘游戏的启动过程,一般是在参与者前一两次进入沙擞游戏寮完成的。 实施者介绍沙盘,并让参与肯自由表达,完成第一次沙盘,印初始沙盘。初始 沙盘往往很藁要.沙予和沙其引发参与者直觉和本能的反应.不仅提供发现参 与者问题的线索,而且提供潜在的治疗方向。 东东初始沙盘的拭述:东东山实施者带来, 进沙盘室就迫硼投待地冲向 沙盘和沙架。末东最先拿了些沙具,比如玻璃杯和鸟笼,拿到后,就玩起装 沙、倒沙来,剧 个沙具装沙子,然后倒向另一个沙具。 东东把拿到的所有沙其都当作容器用,甚至是鸟笼、房子、母牛、各种车。 当发现有些沙具盛不住沙时,他就开始寻找新沙具.他又陆续拿了船、铲子等。 然后就在杯、房子、铲子和船之问,反复地盛沙和倒沙。并不停地发出“” 音咋舌声。他每拿一个沙具,实施者就会问,“东东,这是什么”他前后拿了 仃个沙具,只有拿到一辆车时,给予了回答.说“救护车”。然后出现一系列 刻板语者,说“消防车”、“摩托车”、“搅拌车”,发音清晰但不断重复,有些 车 根本没在沙盘中出现。初始沙盘,东东与实施者有一个身体的接触,当要够高 出他身体的沙具时,实施者问:“东东,抱抱吗”,他伸开胳膊.仍然背着对实 施者。整个过程中,偶尔望望。东东此次沙盘游戏的完成照片见图 主要指标的情况见表: 一 目东东的初始沙盘照片 表东东初始沙盘 初始沙箭 日期 年月日 上午: 沙具情况 植物个、动物个、房子个、午个、船个、杯于 个、铲于个、笼门个 韭类个沙具 动作种类 拿沙具.放同沙具、装沙、倒沙、咋舌、刻扳语青、偶望门外 对话次数 微笑次数 身体接触 口光接触 ‘女十??“《十自?自: 沙?《描.日&?口? 和动作: 是?尝?和情巷应接指标,包对次数、微冀次数、自体接触目光接 触。 初始沙盘的分析:东东做沙盘时,征照片的方位置,’虫施者在照片的 边位置。东东的衲始沙盘出现了些.要的沙盘游戏模型,房子个左边和 中问、船个偏直、车个中问和偏左、牛个中?、杯 个 阳】、鸟笼个中?、铲个右边、树个右边,共类仃个沙 具。初始沙盘中表达了以下主题: 受伤主题混乱:初始沙盘给人的感觉很混乱,各个沙具方向不一. 无法找到排列的顺序。 受伤主题倾倒或倒置:大部分的沙具是倾倒或倒鹭的,车子、动 植物等都是是倾倒的,红房子是倒置的。 受伤主题受阻:所有车子都是受阻的.被困在一个半圆之内.没 有出路。受伤主题受挫:出现具有约束性的鸟笼,东东使用鸟笼反复装沙, 沙子都漏了出来。东东还往牛身上倒沙,牛无法承载,沙子都滑落下来。 受伤主题无边界:倒沙时,沙子会漏在沙盘外.东东没有注意。 受伤屯题陷入掩埋:有些杯子,左边的房子,都陷入在沙子罩, 米东一些倒沙的动作,导致一些沙具被埋在沙子下面.东东没有意识。 治愈主题生命能量:出现了动物和植物等生命能量,但植物后来 被放回沙架,功物也只是往身上倒了一次沙,再也没有动。 东东在此次沙盘游戏过程中,并没有去“摆”沙具,而只是从沙架上取了 沙具,随意地放在沙盘早,然后又继续反复倒沙的动作。这个随意放沙具的过 程。恰恰能够反应他的一些无意识的内容。沙盘中间的房子、鸟笼、牛、杯 子、 车等,代表着东东对现实生活的感受,房子可能表达一种基本的安全感,动物 牛是孩子对身体的感受,鸟笼可能代表受束缚的自我,车也被封闭在一个空 间 里。沙盘左边代表着父性及其影响,倾倒陷入沙子的房子和完全倒置放的房子。 沙盘右边代表着母性及其影响,有着绿色的希望,但后来又被放回架子中,可 能这个力量的支持不够稳定。实施者恰好也坐在右手位置,东东把绿色植物放 在实施者的位置,也代表着发展的母子一体关系。 社会互动情况:整个过程中,东东一直在沙盘照下方的位置做沙盘游戏, 除取沙具,没有变化位置。对于实施者的常规问题“这是什么”,只凹答了玖, 而且没有情绪反应。身体接触发生次,但是被动的,当他需要帮助的时候, 实施者提出抱他,他伸不胳膊接受。整个过程没有目光接触。 整体评价:东东在第次沙盘就很快熟悉了沙盘,从沙盅主题:分析,看 到很多受伤的表达,跟他的臼闭状态有关。但仍然能够看到些于愈力量, 尽管小够稳定。与实施者的关系处接受阶段,即实施者在,不会感受到影响, 问时也没;『更多的交流。同时,在操作电不符合一般的规范,比如次拿多 个沙具,把沙倒在沙盘外而。初始沙盘反应出了东东的主要问题,刻板的动 作与语占.刚避社会互动,姐有神不得不的情况接受帮助。 建立与加强治疗关系阶段 参与者熟悉沙盘游戏环境后,面最首要的事情是建立实施者与参与者之 间信任接纳的关系,治疗的重点是实施者对参与者的情绪和沙盘信息进行关注 和反应。乜是在这个阶段,自闭症儿童的社会互动得以发展,币如前文所提及 的,对参与者的语吉、参与者对实施者笑、与实施者身体接触和目光接触等 的 考察。一面,首先对这一阶段沙盘游戏的主题进行分析。 东东关系建立阶段历经第次到第次沙盘,这个过程很长,因为对自闭症儿童来晚,建立社会关系是非常困难的。下面就几次变化比较明显的次沙 盅展开描述与分析,分别是第次沙盘、第次沙盘和第次沙盘。 第次沙盘 东东第次沙盘的描述:到做沙盘游戏的时问时,他还在做感觉统合训练, 听到要做沙盘游戏,马上翻越门口的屏障,跑了出来。实施者向他伸出手,他 抓住手快并带着实施者跑进沙盘室。先拿了房子和船、鸟笼.后义拿了塔、小 盐,拿小衙叫 中叫着“小盆”。还在重复装沙?倒沙的动作,但址这次.绿色 腐于倒沙时,用手将房子的门卸下来,从门里倒沙进去。大约钟的时候, 他主动跑去关沙盘室的第二层门,回来之后变化位置继续玩。又拿了杯子和车, 边玩边笑。中间有人来参观,他似乎没有觉察.以前他会张单。他还拿了一张 小椅子放在地上,要坐坐看,并看着实施者笑。整个沙盘游戏过程中,东东都 很活跃,不仅变换位置.与实施者有目光对视和笑,而且选择了大量沙具,并 能够把不用的再放回沙架。结束时,把小椅子放回沙架才肯走。尔尔此次沙盘 游戏的完成照片和额外沙具动过但最终又放回沙架照片见图,主要指标 的