食品经营许可证申请书电子版

NO《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期：年月敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。.住所应当与营业执照上标注的住所一致。.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上一致。.申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称.《食品经营许可证》申请书；.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作等文件；.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章；.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。《食品经营许可证》申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）_村（路/弄）_门牌号码经营场所使用囿枳仓库地址（如有）省（区/市）_市（区/州/盟）_县乡（镇/街道）_村（路/弄）_门牌号码主体业态口食品销售经营者□商场超市□便利店口食杂店口食品贸易商口食品自动售货商口网络食品销售商口药店兼营口食品销售连锁企业总部口餐饮服务经营者大型餐馆口中型餐馆口小型餐馆中央厨房口集体用餐配送单位小餐饮口饮品店□糕点房口餐饮服务连锁企业总部口餐饮管理企业□单位食堂□学校食堂口托幼机构食堂口养老机构食堂口职工食堂□工地食堂口其他食堂备注：是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。经营项目口预包装食品销售口块包装冷藏冷冻食品口/、含预包装冷藏冷冻食品经营项目口散装食品销售□含散装冷藏冷冻食品口不含散装冷藏冷冻食品口含散装熟食口/、含散装熟食口特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售具体品种：□热食类食品制售口冷食类食品制售口含烧卤熟肉口不含烧卤熟肉口生食类食品制售□糕点类食品制售□含裱花蛋糕口不含裱花蛋糕口自制饮品制售口含自酿酒口不含自酿酒□其他类食品制售具体品种申请副本数（份）后效期（年）经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社口其他职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件TL如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公早。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别学历户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管理人员食品安全专业技术人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：在舁厅P设备名称数量位置备注1234保证中明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月—日至年—月—日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章:年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打，；第5项按授权内容自行填写。（委托代理人身份证明复印件粘贴处）