斜疝手术同意书

斜疝手术同意书 术前诊断:双侧斜疝术后 左侧复发 拟行手术名称:左斜疝疝囊高位结扎术 患者因患 左腹股沟斜疝 疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。 谈话医师签名:_____________ 日期: 年 月 日 时 分 ___________________________________________________________________ 本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患 左侧腹股沟斜疝 疾病,在 且承担上贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。我选择手术治疗,述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。 (签署意见:) 患者(代理人)签名:_____________ 患者近亲属签名:_____________ 与患者关系:_______ 日期: 年 月 日 时 分 _______________________________________________________________________ 本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患 左侧腹股沟斜疝 疾病,需行手术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 (签署意见:) 患者(代理人)签名:_____________ 患者近亲属签名:_____________ 与患者关系:_______ 日期: 年 月 日 时 分 手术谈话内容 手术可能出现的并发症及不良后果列举如下: 1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发;麻醉意外、心脑血管意外; 2、可能发生大出血;术中出血，导致失血性休克; 3、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官: 肠管，精 索等;术中可能需切除部分肠管; 4、术后疝复发; 5、术后切口疼痛; 6、其他难以预料的情况。 患者(代理人)签名:_____________ 患者近亲属签名:_____________ 与患者关系:_______ 日期: 年 月 日 时 分