可复用高通量血液透析器对血清β_2微球蛋白和甲状旁腺激素的清除作用

可复用高通量血液透析器对血清β_2微球蛋白和甲状旁腺激素的清除作用 可复用高通量血液透析器对血清β_2微球 蛋白和甲状旁腺激素的清除作用 囝 【临床研究】??论文? 可复用高通量血液透析器对血清p2微球蛋白和甲状旁腺激素的清除作用 李杰,张启蒙 (北京中关村医院血液透析室,北京100190) 摘要:目的比较普通血液透析器(HD)和可复用岛通量血液透析器(HFDR)对血液透析患者血清p:微球蛋白(p:M)和全 段甲状旁腺激素(iPTH)的清除作用.在我院接受长期血液透析的29例患者,随机分为HD和HFDR组,观察两组 患者治疗前后血清pM及iPTH水平变化,比较两组单次治疗后pM及iPTH水平的下降率.结果治疗后两组血清iPTH 水平均未见显着降低.HD组血清p:M水平升高,但与透析前相比差异无统计学意义(P>0.05);HFDR组血清pM水 平较透析前显着降低(尸<0.01),与HD组相比差异有统计学意义的显着性(尸<0.O1).结论HFDR可有效降低患者血 清B,M水平,但对iPTH水平降低效果不显着,提示HFDR对中等分子量物质的清除具有一定的选择性,临床应根据患者 病情作个体化选择. 关键词:血液透析器;可复用高通量血液透忻器;13,微球蛋白;甲状旁腺激素;个体化治疗 中图分类号:R459.5文献标志码:A文章编号:1672—9188(2011)03—0152—04 Highfluxdialysisreusabledialyzerintheclearanceof ~2-microglobulinandparathyroidhormone LIJie,ZHANGQi—meng (HemodialysisCenter,BeijingZhongGuanCunHospital,Beijing100190,China) Abstract:ObjectiveTocomparetheeffectofhemodialysisdialyzer(HD)andhighfluxdialysisreusabledialyzer (HFDR)intheclearanceof132-microglobulin(B2M)andintactparathyroidhormone(iPTH)forthepatientswhoneed hemodialysis.MethodsTwenty-ninepatientswhoneedlong— termhemodialysisinourhospitalwererandomlydivided intoHDgroupandHFDRgroup.Thelevelsofsertlm132MandiPTHbeforeandafterhemodialysisweredetected,andthe declineratesofthelevelsofB2MandiPTHintwogroupswerecomparedaswel1.ResultsAfterhemodialysis,thelevel ofiPTHdidnotdeclineinbothgroups.Thelevelof32MinHDgroupincreasedaftertreatmentbuttherewasnosignificant diffierencecomparedwithpredialysis(P>0.05).However,thelevelof32MdecreasedramarkblyinHFDRgroup< 0.O1)andtherewassignificantdiffierencebetweentwogroups(P<O.O1).ConclusionHFDRcanreducethelevelof serumB,Meffectively,buthasnosignificanteffectoniPTH.ThisfactindicatesthatHFDRiSofcertainselectivitytothe clearanceofmiddlemolecularsubstances. Keywords:hemodialysisdialyzer;highfluxdialysisreusedialyzer;B2一 microglobulin;parathyroidhormone; individua1jzedtreatment 近年来,可复用高通量透析器(HFDR)因膜面 积和膜孔径大,超滤系数高,可显着改善透析器的 生物相容性,提高患者生存质量,节省医疗资源, 收稿日期:2010.12—17;修回日期:2011.O1.23 作者简介:李杰,医学硕士,主治医师,丰要研究方向为血透患者 长,短期并发症的研究. 基金项目:北京市海淀科委支持项目(编号:K20090078). 减少医疗费用而逐渐受到关注.多项研究发现,p: 微球蛋白(pM)和全段甲状旁腺激素(iPTH)异常 与透析患者不良预后(包括死亡及心血管疾病等) 密切相关,并可导致多种病理生理异常.pM和 iPTH己成为血液净化治疗中的重要监测指标,也是 检测透析器分子毒素清除能力最常用的指标.但相 01_/,0一-3Z0.u 李杰,等.可复用高通量血液透析器对血清D.微球蛋白和甲状旁研冤沦文隙激素的 清除作用.2O11年第32卷第3期 同的血液净化方法时iPTH和pM的清除效果并不 , 致. 可复用高通量透析器对p,M和iPTH的清除 效果至今国内尚未见相关对比性研究报道.本研 比较 究以目前临床常用的F6HPS透析器为对照,F6HPS普通血液透析器(HD)和Primel350可复用 高通量透析器对患者iPTH和p2M的清除情况,现 将研究结果报道如下. 1资料与方法 1.1病例选择 选择2009年7月一2009年9月在我院血液 透析室接受透析治疗的患者,入选:?年龄 20,80岁,性别不限;?符合慢性肾功能衰竭诊 断标准,病情稳定,透析均使用白体动静脉内瘘, 每周透析3次,每次透析4小盹?签署知情同意书. 排除标准:?伴有急,慢性感染者;?近6月内发 生过心脑血管事件(如急性冠状动脉综合征,出血 性脑卒中及新发缺血性脑卒中等)者;?肿瘤患者. 1.2仪器 使用日机装DBB一26,DBB一27血液透析机, 康德成双极反渗水处理机,紫薇山浓缩透析液.普 通血液透析采用费森尤斯公司生产的F6HPS聚砜 膜透析器,有效面积1.6m,超滤系数16mL/ (h?mmHg),仅为一次使用.可复用高通量透析采用 明泰科公司生产的primsl350聚砜膜透析器,膜面 积1.35m,超滤系数34mL/(h?mmHg),每个透析 器复用次数均小于15次.复用方法严格按照卫生 部血液透析器复刖操作规范执行,以1%次氯酸钠 及0.3%过氧乙酸消毒,每次复用时进行容量及压 力检测,上机前进行消毒液残留检测.研究中使用 的可复用高通量透析器的复用次数存15次内随机 使用,没有规定具体的复用次数. 1.3观察指标 透析患者使用不同透析器进行血液净化治疗,检测血液净化前后忠者血清中尿素氮(BUN),肌酐 (cr),磷(P),iPTH及pM的浓度,比较使用不同 透析器进行血液透析治疗后患者血清中BUN,Cr, P,iPTH及B,M水平的变化. 1.4参数设置 透析中均使用普通肝素抗凝.HFDR肝素用 帚:首次剂量在既往使用HD时的首次剂量基础上 增加10mg,追加剂量不变.以治疗后透析器凝血 情况为0或1为标准肝素使用量.治疗时血流量 200,300mL/min,透析液流量500mL/min. 1.5样本采集 治疗前由静脉端采血,即刻送检验科,1小时 内化验检查,治疗后仍由静脉端采血,采血时降低 血流速度50mL/min,30S后取血.按下式计算变 化率(AC):AC一_(C治,前一C治疗后)/C治疗胁×100%. 1.6统计学方法 所有结果均用均数?标准差?S)表示. 数据统计使用SPSS17.0软件,对BUN,Cr,P, iPTH和p:M实际浓度分别进行正态分布和方差齐 性检验,对于计量资料符合正态分布的使用两独立 样本均数的检验,对于计量资料不符合正态分布 的使用两独立样本非参数检验,以P<0.05为差异 有统计学意义. 2结果 2.1患者一般资料 本研究共入组29例患者,按入院时间随机分 为可复用高通量血液透析组(HFDR,n=14)和普通 血液透析组(HD,n=l5).表1显示两组患者入组 干体重及平均透析时间等一般 时性别,平均年龄, 资料的对比,结果显示,组问差异无统计学意义 >0,05),具有叮比性. 2.2患者血清中BUN,Cr和P及其下降率 两组患者透析前后血清BUN,Cr,P水平降低, 其AC见表2. 从表2可以看出,透析前两组BUN,Cr,P水 平相比无显着差异(尸>0.05);透析后两组BUN, cr及P水平较透析前显着下降(尸<0.01);两组透 析后BUN,Cr及P水平下降的变化率组问比较差 异无统计学意义>0.05). 2-3患者血清iPTH的变化情况 两组患者透析前后血清iPTH水平及其下降率 见表3. 圜 固 表129例血液透析患者一般临床资料 组别BUN(mmol/L)Cr(gmol/L)P(mmol/L) 透析前透析后AC透析前透析后?C透析前透析后AC 与透析前相比,P<0.O1 表329例患者透析前后血清iPTH水平 及其下降变化率(单位:pg/mL) 从表3可以看出,经HD和HFDR两种透析器 进行血液净化治疗后,血中iPTH有下降趋势,AC 分别为(29.18?38.41)%和(40.17?28.15)%,两组 透析后iPTH水平与透析前相比差异均无统计学意 义>0.05).两组AC相比差异也未见统计学意 义(尸>0.05). 2.4患者血清中p2M下降情况 两组患者透析前后血清D:M水平及其下降率见 表4. 表429例患者透析前后血清112M水平 及其下降变化率(单位:(pg/mL)) 与HD组相比,Jp<0.叭;与透析前相比,P<OO1 从表4可以看出,经HD和HFDR两种透析 器进行血液净化治疗后,HD组血p:M浓度上升, 但与透析前相比差异无统计学意义(尸>0.05), HFDR组血中p2M水平下降,AC为(56.00? 11.17)%,两组相比差异有统计学意义的显着性(尸 <0.01). 3讨论 目前临床普遍使用的HD膜孔径平均为3 nm,只允许分子量小于500的物质通过,p:M的 分子量(11800)远大于500,不能通过透析膜,仅 能少量吸附于膜表面,所以清除极为有限.而在血 液与透析膜接触的过程中淋巴细胞和补体被激活, 促使BM合成和释放增加.Prime1350HFDR因其 膜孔径较大,可清除相对分子量大于5000的物质. 其膜内表面在患者首次使用后即可附着一层患者的 蛋白膜从而使生物相容性改善.Prime1350HFDR 透析患者体内pM水平明显下降.既往研究表 明,使用一次性或HFDR进行血液透析治疗,可较 好地清除p:M.本研究针对F6HPS普通透析器进行 血液净化治疗不能显着降低血清pM水平的患者, 随机复用数次Primel350透析器,可获得较好的清 除效果. 本组资料显示,Prime1350HFDR对p2M和 iPTH清除效果不一致,其可明显降低血pM的 含量,但对相对分子量小于pM,仅为9800的 iPTH,清除效果并不显着,仅稍有下降.这与以往 文献报道使用一次性高通量透析器可较好清除 pM和iPTH的结果不一致.单从分子量以及透析 膜孔径大小均不能很好地解释这一结果.同一透析 器以及不同的透析器产生的对:M和iPTH清除能 力的差别,可能与毒素本身所带的电荷与透析膜所 带的电荷是否匹配有关. pM等电点为5.7,在透析相关淀粉样患者体内 的pM是经过晚期糖基化终末产物(AGE)修饰的 p:M,较正常p:M等电点偏酸.因此,其在人体 液pH为7.4的环境下解离成阴离子.iPTH与p:M 李杰,等.仃J复用高通量血液透析器对血清B微球蛋白和Lff状旁研究沦文腺激 素的清除作用.2011年第32卷第3期 止相反,等电点约在8,9之间,在人体液PH为7.4 的环境下解离时会带有阳离了.膜在溶液液 相之间市甘对运动时剪切面上:牛的电位筹称为'电 位.透析膜在溶液L}J会荷电性是由丁不同膜木 身所带的荷电官能(如磺酸,羧酸或胺基)小 所致,和(或)[f1于溶液中物质存膜衣面的吸附 所致,所带电荷的性质以及电量的大小与血浆蛋 白的浓度以及月十素的浓度有关".体外试验…表 明,复用对透析器膜表面电性有很大的影响.与肾 小球基底膜的电荷屏障类似,如果毒素所带的电荷 与透析膜所带电荷为异性电荷,则有较好的清除效 果;如为同性电荷则清除效果较差.本研究显示, 可复删高通量透析器复用后更容易清除分子帚较大 且带有负电荷的DM,而对分子鼍较小却带有正电 荷的iPTH清除率较差.虽然目前尚没有发现经过 过氧乙酸复f}j处理可复用Prime1350高通量透析器 膜进行透析时膜表面所带电荷性质以及电茼最的报 道,但可以推测Prime1350HFDR复用后膜的内表 面附着'层忠者的蛋白膜",该蛋白膜的存在可使 透析器的内表面带有正电荷. 随着血液净化技术的不断改进,每种血液净化 方式具体到各品牌的透析器都有自身优点,但也有 不足.例如,血液滤过单次治疗虽然能够很好地清 除iPTH和D,M等L卜l等至人分子量分子,且血流动 力学稳定,但医疗费用较高,对?}|等分子量物质的 总体清除并不一定优于每周3次的HFDR,而且对 透析技术和透析设备也存特殊的要求.使用 HD进行血液透析治疗,医疗费用较低,但小能何 效地清除中等分了晕毒素,不能防止远期的发症. 使用血液灌流治疗,可明显清除iPTH等多种毒素, 但对,M清除效果尚不肯定,而Fi.肝素用量较大, 医疗费用偏高.可复用高通量血液透析月十素量虽然 较大,对iPTH清除效果并不明显,但可较好地清 除B,M等毒素,减少血膜反应,缓解皮肤瘙痒.因此, 了解不同种类透析器和不同透析方式本身的特点, 不『百J种类毒素的理化性质以及透析过程中毒素与透 析膜之『日J的相互作用对于毒素的清除十分重要.鉴 于每一例透析患者病情的差异,透析器透析方式也 应根据患者具体情况而定,争取做到个体化透析, 最大限度地提高透析效牢,提高患者生存质量. 4结论 HFDR可有效降低血清中pM水平,但对 iPTH的降低效果不显着.HFDR对中等分子量物质 的清除具有选择性,应根据患者具体病情个体化选 择透析器. 参考文献: [1]汤京华,方莉,}L5曦.不同血液净化方式对血清p微球蛋 白和甲状旁腺激素的影响[J].中国中西医结合肾病杂志, 2009.10(7):627.628. 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