【doc】规范护理文书管理增强举证责任倒置的效果

【doc】规范护理文书管理增强举证责任倒置的效果 规范护理文书管理增强举证责任倒置的效 果 ?774?中国奁诵瞑掌杂志f原名<交通医学》)2004年第18卷第6期 最低要求是消除附着其表面的病原微生物.根据疾病的 流行特点.对支气管镜的消毒方法特别强调要能够杀灭 结核杆菌;对胃镜的消毒则要能灭活肝炎病毒,据报道. 中国人群幽门螺杆菌感染率为60%左右,传染源是患者 和带菌者.FL-'R证实,在检查完幽门螺杆菌患者后.61% 的胃镜可查出幽门螺杆菌.如胃镜检查时进行了活检.交 叉感染的危险性显着增加.总之,目前对内镜消毒观点 淡薄,清洗消毒不规范,清毒剂使用不当,消毒时间过短, 是导致内镜污染的主要原因. 口腔科器械,医护人员手,工作台处理不当?口腔 科诊疗以侵入性操作为多,许多忌湿忌热口腔器械使用 频率高,接触HBV血液唾液机率也较高.是构成医源性 传染的潜在危险.牙钻高速涡轮手机及附件.由于存在 着复杂的腔隙和难以探入的管道,口镜,车针,探针及牙 钳是口腔科的常规器械.因用量大.周转快.一直是消毒 方面的棘手问.目前,虽然部分器械采用了高压蒸汽 灭菌.但牙钻高速涡轮手机仍以酒精棉球擦拭多见;?工 作人员手,工作台}?污染十分严重.流动水肥皂卫 生洗手虽能将细菌量减少.但不能去除}?.工作台清 理不及时,消毒剂作用时间过短.甚至不消毒是? 污染的主要原因. 2.管理对策 提高认识.加大投入.加强领导提高对传染病控制 的重要性,紧迫性,长期性和系统性的认识.将传染病防 治专项经费落实到位:?合理布局房屋的建造.传染病 房,门诊要远离人群聚集区.设有单独的污水排放,处理 系统;?消毒,灭菌必需的仪器,试剂;?用于疫情的检验 检测,预防控制,医疗救治等相应的设备仪器配备和疫 苗,健康教育宣传等;?完善传染病管理组织建设,明确 岗位职责.定期各级人员的工作;?加强培训.规范 各级人员的培训内容.提高诊疗水平.减少诊断盲区,尤 其是要培养医师有敢于怀疑新传染病的胆识. 传染病管理与时俱进造成传染病传播,流行的因 素和条件很多,如粪便,污水,垃圾无害化处理程度不高. 宿主和媒介生物在自然界广泛存在,病原微生物产生抗 药性和逃避免疫保护的新的病原体的出现等.这些在短 期内还难以发生根本的改变,有可能随时导致疫情反复. 以肺结核为例.主要传播途径是空气传播,接触传播.现 在重提传染性肺结核的隔离问题,已经得到共识,但与过 去通行的隔离方法所不同的是隔离对象,现在强调对那 些可能患有,而不限于已经确诊的传染性肺结核的患者 尽快隔离以阻断传播.直到排除肺结核为止;以前医生的 任务是治疗病人,而现在发现与治疗病人并重;结核分支 菌在医院内传播及其职业人员的职业危险性在化疗时代 一 度被忽视和误导.而在结核病"卷土重来"以及多重耐 药菌出现的今天重新引起人们的重视.新形势扩展了传 染病管理的内涵.也赋予了新任务. 规范消毒灭茵,加大监督力度内镜的消毒,灭菌严 格按卫生部的<内窥镜消毒规范》要求进行操作.口腔器 械,医护人员手,工作台等按2002年最新版《医院消毒技 术规范》进行消毒灭菌.加强现场监督.并与考核挂钩. 规范护理文书管理增强举证责任倒置的效果 孙淑翠李瑞云.李淋淋 (莱西市生育技服务站.山东266600;中铁十四局机关门诊部,山东省交通医院) 中图分类号R197.322 护理文书是住院病历的重要组成部分,是可复印的 内容之一.当发生医疗争议时.病历是医疗事故技术鉴定 中医疗护理过程的重要文书.是处理医疗争议的法 律依据.随着<医疗事故处理条理》的出台和举证责任倒 置法的实施.对护理文书的书写提出了更高的要求.为了 保障医疗安全.保护医患双方的合法权益.必须强化护理 文书的书写规范.我院自实行院科两级护理文书质量控 制以来.书写质量有了很大的提高.现报告如下. 1.护理病历规范化管理在举证责任倒置中的重要意义 举证责任倒置举证责任倒置是举证责任分配原则 的倒外.是指在一定情形下.不应当按照举证责任的分配 原则决定某个案件中的举证责任的分配,而实行与该原 则相反的分配,即将原来由原告承担的法律责任予以免 除,而就该待证事实的反面事实,转由被告负举证责任. 病历在医疗纠纷中的重要作用在医疗纠纷处理过 程中,病案作为重要原始资料越来越引起医患双方的重 视,它反映了医护人员对患者进行医疗护理活动的原始 情况,具有重要的法律效应,假如病案书写不规范,即使 医护人员在工作中没有失误,但由于病案的缺陷,会使院 方在举证中处于极为不利的境地,导致举证不能,甚至导 致在医疗纠纷中承担本不该承担的责任. 2.护理文书书写中存在的主要问题 ?记录不及时,不全,少记,不记或病历缺失:在护理 记录过程中,由于工作繁忙,病情发生变化时未能及时记 录而后进行回忆补记.或因护士观察不到位,造成病情 发生变化时不能及时发现,导致记录不全或少记;或者病 历管理不善导致病历缺页,丢失化验单等,这将不能证明 医务人员行使医疗行为的合法性和正确性,使病历失去 了证明价值;?记录不认真,不严谨:如班次记录形式雷 同,如上班记录什么,下一班照抄上一班的记录;体温单 记录大便失禁,护理记录病人大便正常.这样的护理记 录不能为院方提供有力的证据,而且患方可就此据对护 理质量提出质疑;?不符合以事实为依据的记录i对病情 发展及相关的医疗护理过程记录不详或描述不确切;记 录缺乏连续性,班次之间不能承上启下,如上一班记录病 情变化及处理情况,下一班没有继续跟踪处理效果和病 情的转归;或是医生开出特殊处理医嘱,护士没有记录执 行医嘱后的情况,没有对措施进行评价;?病历标识缺乏 可追溯性:在同一份病历中先后出现两个不同病人标识, 如名字,床号,住院号,性别,年龄等错误,有的护理记录 重抄,出现一人抄写代他人签名的不严肃的现象,这些都 会影响护理病历的真实性和可追溯性;?缺乏真实准确 的客观记录:个别护理记录中存在对病情描述出现与医 疗记录描述不相一致的地方:如护士记录手术名称与医 生记录手术名称不一致;病人死亡时间医生记录与护士 记录不一致.这些缺乏真实性的记录最终导致举证不 能,使医护人员处于被动的困境. 3.对策 增强护理人员的法律意识组织护士学习相关的法 守法,增强法律意识和自我保 律法规,使护理人员懂法, 护能力,提高对举证责任倒置的正确认识和应对能力.提 ? 775? 高遵纪守法的自觉性.明确在日常工作中书写护理记录 时.一定要清楚自己的法律重任,要靠法律,伦理来规范 自己的行为u). 提高护士的整体素质护理管理者要有计划,有目 的地对护士进行病历书写规范化的培训;加强职业道德 教育,培养护士慎独精神,提高护士遵守规章制度,操作 规程的自觉性;加强业务学习和文学功底的训练,使护理 记录体现出专科疾病的特点,提高病历书写的质量. 完善护理病历质量监控体系,做到环节质量控制与 终末质量控制相结合:护理病历规范化管理是一项整体 的管理过程,需要建立完善的质量监控体系.?从自我 做起,每个护理记录者进行自查自评,把好个人书写质量 关;?科室设置专门护理病历质控人员,协助护士长负责 本科室病历各环节的质量控制,把好环节质量关;?护士 长组织科室质量管理小组成员每月对护理病历进行检 查,出院病历由护士长审阅签名后送交病案室,把好出科 前的病历质量关;?医院护理病历质控人员,对护理病历 进行总体检查与评估,每月深入病房了解病历书写是否 客观,真实,准确,及时,完整;病历入病案室后进行抽查, 及时把质量问题反馈到相关科室,为各科病历质量的改 进提出制定措施;?护理部对病历质量进行动态管 理,制定护理病历质控措施,修订评分标准和提出改进措 施,建立奖惩制度,以更好地调动护理人员积极参与的自 觉性,增强病案的质量意识. 4.体会 规范护理文书管理可以增强举证责任倒置的效果, 在发生医疗纠纷无过错举证时,院方可依据合格病案,举 出当事医护人员无违反操作规程和诊疗护理常规,符合 行业要求的有力证据,为医疗行为的合法性提供法律依 据.由于护理病历的书写刚刚起步,规范化管理是一项 严肃而重要,长期艰巨的工作,必须持之以恒,使护理人 员从法律法规责任的角度去规范自己的行为以增强举证 到任倒置的效果. 参考文献 1.陈贤梓,何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响.护士进修 杂志2003;18(3):242