排放污染物许可证申请表

排放污染物许可证申请 申请单位： （公章） 填表日期： 年 月 日 单 位全称： 法 人代表： 联系电话： 传真号码： 环保负责人： 联系电话： 单 位地址： 设区的市 县（市、区） 乡、镇及街（道、路） 号 邮 政编码；?????? 地 区代码：?????? 单位类别码：?隶属关系码：? 企业规模码：? 注册类别码：??? 行业代码：???? 申报登记码：???????????? 流域代排污口 码或海及编号 域代码 年废水排放最大日废水排年排放天数 量（吨） 放量（吨） 化学需 污染物名称 氨氮 石油类 氧量 年排放量（吨） 最大日排放 量（公斤） 排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放 削减期限后最大 日排放量（公斤） 注：以上排放量均为各排污口排放的合计量。削减期限为 年 月 日。 填表人： 审核人： 负责人： 排放口 及编号 污染物名称 烟尘 粉尘 SO 2 年排放量（吨） 最大日排放 量（公斤） 排放浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率不超过国家和地方规定的排放标准 无组织排放监控浓 度限值（mg/m3 ） 削减期限后最大 日排放量（公斤） 注：以上排放量均为各排污口排放的合计量。削减期限为 年 月 日。 填表人： 审核人： 负责人： 最低综合 削减期限后年排放量 利用率 处置（贮存）地点 每天最大排固体废物名称 （吨） （%） 放量（吨） 所有固体废物合计 注：削减期限为 年 月 日。 填表人： 审核人： 负责人： 临 近 中 高 考 期 间 其 它 期 间 （每年6月7日至7月10日） （每年7月11日至次年6月6日） 时 段 昼间 昼间 夜间及午间 夜间及午间 （不含午间） （不含午间） 边界噪声限值 所 dB（A） 有 边最高突发性噪 界 声峰值dB（A） 边界噪声限值 dB（A） 特 最高突发性噪 定 声峰值dB（A） 边 削减期限后边 界 界噪声限值 dB（A） 注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点之间。 削减期限为 年 月 日。特定边界是指 填表人： 审核人： 负责人： 流域代允许排污口 码或海（编号） 域代码 每年最大允许 每天最大允许 吨 吨 排放废水量 排放废水量 化学需 污染物名称 氨氮 石油类 氧量 每年最大允许 排放量（吨） 每天最大允许 排放量（公斤） 最大允许排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准 削减期限后每天最 大允许排放量（公斤） 注：以上核准的允许排放量均为各允许排污口排放的合计量。削减期限为 年 月 日。 填表人： 审核人： 负责人： 允许排放口 （编号） 污染物名称 烟尘 粉尘 SO 2 每年最大允许 排放量（吨） 每天最大允许 排放量（公斤） 最大允许排放 所有排放口排放的污染物浓度、速率不得超过国家和地方规定的排放标准 浓度、速率 无组织排放监控浓 度限值（mg/m3 ） 削减期限后每天最 大允许排放量（公斤） 注：以上核准的允许排放量均为各允许排污口排放的合计量。削减期限为 年 月 日。 填表人： 审核人： 负责人： 最低综合 削减期限后每最大允许排放利用率 允许处置（贮存）地点 天最大允许排固体废物名称 量（吨/年） （%） 放量（吨） 所有固体废物合计 注：削减期限为 年 月 日。 填表人： 审核人： 负责人： 临 近 中 高 考 期 间 其 它 期 间 （每年6月7日至7月10日） （每年7月11日至次年6月6日） 时 段 昼间 昼间 夜间及午间 夜间及午间 （不含午间） （不含午间） 边界噪声限值 所 dB（A） 有 最高允许突发 边 性噪声峰值 界 dB（A） 边界噪声限值 dB（A） 特最高允许突发 定性噪声峰值 边dB（A） 界 削减期限后边 界噪声限值 dB（A） 注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点之间。 削减期限为 年 月 日。特定边界是指 填表人： 审核人： 负责人： 公 示 记 录 公示地点或媒体： 公示时间： 年 月 日至 年 月 日 公示反映： 签 发 记 录 签发证号： 环[ ]证字第 号 有效期限： 年 月 日止 签 发 人（签章）： 签发日期： 年 月 日 领 证 人（签章）： 领证日期： 年 月 日 1、 申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有条件的打 印亦可。 2、 单位全称必须与单位公章完全一致。 3、 基本情况、申请内容、削减和申请事宜有关说明由申请 单位填写。排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的 基础上，按小于现状申请。削减期限后排放量，填写削减方 案实施后的预期排放量。特定边界填写临近“噪声敏感建筑 物”一侧的具体边界范围。 4、 审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门 填写（其中《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十 二条第一款所列单位，必须报经省环保行政主管部门复核）。 5、 申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《福建省 排放污染物许可证管理暂行规定》第十三条规定条件要求的 单位。 6、 申请单位申领《排放污染物许可证》，必须提供《营业执照》 （复印件）一份、《排放污染物申报登记变更与年审表》一 式四份、《建设项目环境影响评价书（表，或登记表）》 一份（备查）。再次申请办证的，必须交还旧证，同时还必 须提供近期污染物排放与控制审计书面意见一份。 7、 各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材 料等进行严格审核。不符合要求的，一律退回申请单位，待 齐全且符合要求后方可受理。