心脏早搏病理分析及其治疗

心脏早搏病理分析及其治疗 【什么是心脏早搏】 什么是心脏早搏, 很多人都会问什么是心脏早搏,其实正常心脏的跳动是规则的，各次心跳间隔时间基本相等，如果出现突然提前的心跳，在医学上称为过早搏动(早搏)，或称期外收缩。心脏早搏是主动性的异位搏动，是较常见的心律失常之一。 心脏早搏是因为心脏内某一部分的兴奋性过高而引起，若心房内有一处兴奋性过高而产生的早搏，便称为房性早搏;如在房室结或心室内有较高的兴奋点引起的早搏，则称为房室结性或室性早搏。搭脉搏时可出现早跳或“漏跳”。作心电图检查可以将其分辨出来。按早搏发生的频度，每分钟在6次以上的，被称为频发性早搏，不足6次的为偶发性早搏。若早搏两两成双地出现，则称为二联律;若三个三个一组出现，则称为三联律。 引起心脏早搏的原因有很多: 1)有一些健康人的心脏也可能发生早搏，而在病态心脏更易发生。健康人的心脏早搏往往有一些人为的诱因，如情绪激动、饱餐、过劳、上呼吸道感染、胆道系统的疾病、电解质紊乱、药物作用等。 1 2)心脏早搏约40%发生于心血管疾病，易发生心脏早搏的心脏疾病有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、心肌炎、心肌病、心包炎等。 3)引起心脏早搏的其他疾病有甲状腺机能减退、贫血、低血钾等。各种对心脏的刺激性因素，如心导管检查，由于对心壁的直接刺激，可出现房性或室性早搏;在心导管检查过程中过度用力，或过快地抽取血液标本，或加压快速向心脏腔内注射造影剂等，都可以发生心脏早搏。 4)心脏手术时对心脏的按压、牵拉或者进行瓣膜分离、安装心脏起搏器都可以产生心脏早搏，这些刺激因素一旦消除，心脏早搏就可以消失。应用某些药物也可以引起心脏早搏，尤其是洋地黄类药物，其他如咖啡因、异丙肾上腺素等，停用这些药物心脏早搏可以消失。 【疾病概述】 过早搏动(premature beat) 亦称期前收缩、期外收缩，简称早搏。是一种提早的异位心搏。按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性最多见，其次为房性，窦性过早搏动罕见。过早搏动是常见的异位心律。可发生在窦性或异位性(如心房颤动)心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 【病因病理】 病因学 过早搏动可发生于正常人。但心脏神经官能症与器质性心脏病患者更易发生。情绪激动，神经紧张，疲劳，消化不良，过度吸烟、饮酒或喝浓茶等均可引起发作，亦可无明显诱因，洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感神经类药物、氯仿、环丙烷麻醉药等毒性作用，缺钾以及心脏手术或心导管检查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病变、心脏病、心肌炎、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等常易发生过早搏动。 发病机理 2 可能通过多种方式产生。 (一)异常自律性所致冲动形成异常 ?在某些条件下，如窦性冲动到达异位起搏点处时由于魏登斯基现象，使该处阈电位降低及舒张期除极坡度改变而引起过早搏动(图1)。?病变心房、心室或浦顷野纤维细胞膜对不同离子通透性改变，使快反应纤维转变为慢反应纤维，舒张期自动除极因而加速，自律性增强，而产生过早搏动。 (二)折返现象——环行折返或局灶性微折返 如折返途径相同则过早搏动形态一致;如折返中传导速度一致，则过早搏动与前一搏动的配对时间固定。 (三)平行收缩 (四)触发激动(triggered activity) 【临床表现】 过早搏动可无症状，亦可有心悸或心跳暂停感。频发的过早搏动可致(因心排血量减少引起)乏力、头晕等症状，原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。听诊可发现心律不规则，早搏后有较长的代偿间歇。早搏的第一心音多增强，第二心音多减弱或消失。早搏呈二或三联律时，可听到每两或三次心搏后有长间歇。早搏插入两次正规心搏间，可表现为三次心搏连续。脉搏触诊可发现间歇脉搏缺如。 【诊断鉴别】 (一)病史、症状:由于患者的敏感性不同，可无明显不适或仅感心悸、心前区不适或心脏停跳感。高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病病史的询问有助了解早搏原因指导治疗，注意询问近期内有无感冒、发热、腹泻病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判断。洋地黄类药物、抗心律失常药物及利尿剂的应用有时会诱发早搏的发生。 (二)体检发现:除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇(代偿间歇)，提早出现的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。 3 (三)辅助检查:心电图对早搏有诊断意义。房性早搏为提早出现的QRS波其前有一异形P波，其后有一不完全代偿期，QRS波形多与正常QRS波形一致。结性早搏提早出现的QRS波与正常QRS波相一致，其前无P波，代偿期完全。室性早搏提早出现的QRS波宽大畸形，代偿期完全。24小时动态心电图可详细早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。心脏超声检查可发现心肌病和部分冠心病患者。长期服用利尿剂和怀疑洋地黄中毒者应测定血电解质，必要时测定血洋地黄浓度。 心电图表现 过早搏动的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。 (一)房性过早搏动 P波提早出现，其形态与基本心律的P波不同，P-R间期,0.12s。QRS波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ST及T波相应改变的称为心室内差异性传导(图2)，需与室性过早搏动鉴别。房性过早搏动伴心室内差异传导时畸形QRS波群前可见提早畸形的P,波。提早畸P,波之后也可无相应的QRS波，称为阻滞性房性早搏。需与窦性心律不齐或窦性静止 ,波的，可确诊为阻滞性房鉴别。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P 性早搏。房性早搏冲动常侵入窦房结，使后者提前除极，窦房结自发除极再按原周期重新开始，形成不完全性代偿间歇，偶见房性早搏后有完全性代偿间歇。 (二)房室交接处性过早搏动 除提早出现外，其心电图特征与房室交接处性逸搏相似(图3)。早搏冲动侵入窦房结的形成不完全性代偿间歇，不干扰窦房结自发除极的则形成完全性代偿间歇。 (三)室性过早搏动 QRS波群提早出现，其形态异常，时限大多,0.12s，T波与QRS波主波方向相反，ST随T波移位，其前无P波。发生束支近端处的室性早搏，其QRS波群可不增宽。室性早搏后大多有完全代偿间歇。基本心律较慢时，室性早搏可插入于两次窦性心搏之间，形成插入型室性早搏。偶见室性早搏逆传至心房的逆行P,波，常出现于室性早搏的ST段上。 房性及室性早搏，按其与基本心律的关系可有二种类型，以心室早搏为例: 4 1.配对型 即所有早搏和其前一个QRS波有固定距离，此型多见。 2.平行收缩型 早搏与前面的QRS波群不配对，但早搏之间有固定规律，最长的早搏间距与最短早搏间跑之间呈整倍数关系，且常出现室性融合波。 过早搏动与前一心动无固定配对时间，早搏发生迟者与窦性激动相遇形成室性融合波(?第6个心动) 实验研究发现上述规律可由于窦性或异位冲动，在保护性传入阻滞区缓慢递减传导，而在阻滞远端产生阈值下电位，影响平行心律异常冲动形成的自发除极，使之提早，延迟或完全被抑制，而有所改变，称为电张电流调变的平行心律(electrotonic modulated parasystole)。 房性或室性早搏有时由两个以上异位起搏点产生，心电图表现为二种或二种不同形态、配对间期不等的早搏，称为多源性早搏。连续二次或三次和以上的早搏分别称为连发和短阵心动过速。 【治疗预防】 应参考有无器质性心脏病，是否影响心排血量以及发展成为严重心律失常的可能性而决定治疗原则。 无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β-受体阻滞剂。 频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。 除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房室交接处的?a、?c、?、?类药，而室性早搏则多选用作用于心室的?类和?类药(参见上文药物分类，也参见第七篇“临床药理学概论”)。有潜在致命危险的室性早搏常需紧急静脉给药。以?b类为首选。急性心肌梗塞初期仍常首选静脉内利多卡因。心肌梗塞后若无禁忌，则常用β-阻滞剂治疗。原发或继发性QT间期延长综合征患者，禁用?类药，原发性者可选用β-阻滞剂、苯妥英或卡马西平。继发性者去除病因，宜用异丙肾上腺素或心房或心室起搏治 5 疗。 近年研究(CAST 1989)提示，抗心律失常有增加死亡率危险。即使有心脏病患者控制室性过早搏动，亦无证据证明使猝死率降低(除心肌梗塞后用β阻滞剂外)。因此应用抗心律失常药应权衡其利弊。国内曾有非心肌梗塞心律失常患者(主要为过早搏动)较大系列多中心试验、较长时期随访，室上性心律失常用普鲁帕酮、莫雷西嗪、室性心律失常用普鲁帕酮、莫雷西嗪、美西律治疗具有一定疗效，未发现严重心脏事件，但用药过程中仍需密切随访监测其效果和可能产生的不良反应。对有心功能不全者尤需谨慎。 【心脏早搏的食物治疗方法】 方一:丹参芪归炖羊肉 将丹参、黄芪、当归、生姜、羊肉.水适量，一起煮熟，吃肉喝汤，每天早晚空腹服用。 丹参活血祛瘀、凉血除烦、安神定志、排脓止疼;黄芪补气升阳、固表止汗、托疮生肌;当归补血调经、活血止痛、润燥滑肠;生姜发汗解表、温中止呕;羊肉补虚劳、益气力。 方二:人参当归炖猪心 猪心，剖开洗干净，加生晒参，当归，加水适量，一起炖熟。食盐调味，喝汤食猪心。 方三:龙眼莲子粥 将龙眼肉，莲子，大枣，粳米，共同煮粥食之。 心脏早搏患者饮食宜清淡，应该选择容易消化的食物，少食豆制品，尽量不吃有刺激性的食物，如酸、辣等调味品。少喝浓茶或咖啡、戒烟戒酒等。 6 治疗心脏早搏的食疗方法只能起到辅助的作用，患者还是要选择心脏早搏的治疗方法，这才是最关健，那治疗心脏早搏用什么方法呢, 治疗心脏早搏可采用神奇穴位经络疗法，此疗法治疗心肌病既运用了祖国中医药学对心脏病发病机制的认识和治疗原则，首个实现了“穴位给药”，将药物直接敷在膻中穴上，提高了药力，促进了心脏侧枝循环的生长与粥样斑块的溶解。又吸收了国内外现代医药科学的理论，根据心脏和肺脏的关系，首次实现“心肺同治”，大大的降低了心肌炎的复发几率，用此疗法与治疗心脏早搏的食疗方法相结合可以得到更好的治疗效果。 方法四: 黄芪15克，放入杯中，加入热开水至离杯口1厘米左右，随泡随服，反复冲泡，至水淡为止。连服3日为1疗程，如能坚持1,2个疗程，常能收到消除早搏的效果。 国家药典委员会白晓菊副研究员点评: 早搏即心跳过早搏动，亦称前期收缩、期外收缩，是一种提早的异位心搏。早搏是最常见的异位心律。早搏常见于病毒性心肌炎、冠心病、心肌病、风湿性心脏病等器质性心脏疾患，也可发生于正常人，如过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动。临床表现为心悸不适、胸闷等，在中医中属“心悸”范畴。 黄芪素以“补气诸药之最”著称，具有补气升阳、固表止汗的作用。现代研究表明，黄芪具有抗心律失常的作用。因此，黄芪泡茶饮用对消除早搏可有一定的疗效。但值得注意的是，正常人如无明显症状，可不用药物治疗。而原有冠心病、肺心病、心肌病等心血管病者，如发现频繁早搏和较复杂的心律失常，应去医院做动态心电图、运动试验等检查，必要时做电生理检查，及时针对原发病给予治疗，并服抗心律失常药物，以防发生意外。 【心脏早搏应注意什么,】 7 为了防止或减少频繁心脏早搏， 心脏早搏患者在日常生活中应注意以下几点 : ,、心脏早搏患者应当注意休息:晚上宜早睡，还有坚持午睡，对失眠的心 脏早搏患者，要给他服镇静剂或安眠药，从而保证大脑皮层得到休息。 ,、心脏早搏患者应饮食:心脏早搏的饮食应以清淡容易消化的食物为主， 心脏早搏患者少食豆制品，避免吃有刺激性的食物。因为这些食物，都可能会引起脏早搏。心脏早搏患者尽量不要喝浓茶或咖啡，这些含咖啡因搞得饮料也会引起心脏早搏。 ,、心脏早搏患者应当注意锻炼:心脏早搏患者应当提高免疫力，增强体质，在心脏早搏病情允许的情况下，可以参加太极拳或气功等轻度锻炼， 心脏早搏患者的锻炼但一定要持之以恒，才能达到效果。 ,、心脏早搏患者应当按时服药:心脏早搏患者在日常生活，必须医嘱要求，按时服用心脏早搏药物。 ,、心脏早搏患者应当定期检查:心脏早搏患者在服用药物间，应定期到医院检查心电图，检测,,,间期有无明显延长(正常为,(,秒)，避免的室性心律失常的发生。此外，在家日常生活中，假如心脏早搏患者感觉到自己出现心悸频繁、伴头晕、胸闷等情况，心脏早搏患者应马上到医院作进一步诊断与治疗，避免意外的产生。 ,、心脏早搏患者应当避免感冒或咽炎:心脏早搏患者要时刻注意气候的骤变不要受到寒风侵袭，禁止拥挤的公共场所中去，避免患上感冒。假如心脏早搏患者有咽痛，要马上就诊。 8 早搏再分析 何谓心脏早搏 心脏早搏是老年人中最常见的心律失常之一。它是指在正常规律的心跳(叫窦性心律)和脉搏搏动情况下，发生了提前的或额外的心脏异位搏动(或脉搏跳动)，故早搏又可称之为期前收缩(或称额外收缩)，也称之为心脏的早搏或俗称为早跳。 我们知道，正常人的心跳都是由领导心跳(心脏收缩搏动)的总指挥部----窦房结(是一小块位于右心房上方含有起搏细胞的特殊心肌组织)发出电兴奋冲动，再传到心房，继由心房向下传到房室结交界区，然后通过房室束(喜氏束)下传到左和右两根束支再通过浦金野氏纤维而分别传到左右心室肌肉，引起心脏收缩(即心脏跳动)。所以，心电图上的正常心跳节律就叫做窦性心律，其每次跳动的间歇距离基本相等，而且和脉搏的搏动次数是一致的。正常人心跳(脉搏)次数每分钟是60~100次，大于100次/分为窦性心动过速，小于60次/分为窦性心跳过缓。 如果由于某种原因，使窦房结以外的其他部位(即异位，如心房、房室结或心室)的心肌自律性增高或折返而自行独立提前(或额外)发生一次心电兴奋击动，使心跳(脉搏)抢先发生一次搏动，然后出现一较长的间歇期(即心电代? 期)，令人感到好像心跳(脉搏)停跳了一次。这种现象就叫做早搏。 早搏的种类 一般而言，除了发源于窦房结的窦性早搏属于正常且罕见外，其他常见的 有临床意义的，可按异位节律点发出的部位不同而分有三种:?房性早搏----起源于心房。?交界区(房室结)性早搏----发源于心房、心室交界的房室结附近。?室性早搏----发源自心室肌。这三种早搏性质的判定单靠听诊心脏和摸脉搏是不能明确的，必须依靠心电图才能判定。所以有早搏的病人一定要做心电图，必要时加做24小时动态心电图。这不仅能确诊早搏是房性、交界性或室性的类型，还可查出早搏是否多种类，还可检查出早搏是否多源或多形性，是偶发性还是频发性，有否二联律(即每一个正常心跳后即有一次早搏)、三联律(每两个 9 正常并联或搏动后即有一个早搏)，有否连串发生或插入性或被阻滞了未能下传的房性早搏等。这些对评价早搏的意义和指导治疗都是有帮助的。 早搏的原因 早搏的原因较复杂，成年人几乎100%都发生过早搏，但不一定都有心脏器质性疾病，故早搏的原因可分为功能性和器质性两类:?功能性早搏多为心脏病以外的因素，如紧张、激动、疲劳、缺氧及吸烟、饮酒、浓茶、咖啡等诱发，某些疾病如感染、肠道疾病或肾石发作、甲状腺病、电解质(如血钾、血镁等)或酸碱的失衡，以及对心脏有影响的药物或心导管介入性心脏诊治等均可引起早搏。待病因一消除，则早搏可自行消失。?器质性心脏早搏，老年人尤多见，它可以发生于各种类型的心脏病，如冠心病、高血压病、肺心病、心肌病、心肌炎、风心病、先心病等，故对老年人的早搏更应注重和监测其变化。 早搏的症状 偶发的单个性早搏，几乎人人皆有过;由于它不影响心脏功能和血流动力学，故可无任何症状，较敏感者有时可偶感心悸，心前区不适，心肌跳不规则或心跳会有暂时停跳一下的漏搏感觉。而频发或连续发生的早搏，特别是原有心脏器质性疾病者可使心排血量下降，导致生命重要器官血流灌注减少，故除上述心慌、心悸等症状更显著外，还可表现有乏力、胸闷、气短、头昏甚至引发心绞痛等。连续的室性早搏(5~6次以上)可形成短阵室性心动过速，甚至转变为恶性室性心律失常，而危及生命。 早搏的临床意义 偶发性早搏常见于健康青年人，不能作为心脏病的证据，多无重大意义。但频发的早搏或并联或连串发生的早搏，尤以多源性或发生于老年人则提示有病态意义。如要估计其危害的严重性，则必须综合患者的体检和心脏体征、心电图的全面情况予以综合考究，例如频繁房性早搏发生在风心二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎、甲亢病或冠心病者，可能是心房颤动的前兆。较多的室性早搏发生于急性心肌梗塞者，则可能演变成阵发室性心动过速和心室颤动，宜特别警惕。至于因感染或药物毒性引起心肌损害而导致的早搏则应分别控制感染源和及时停药。 10 早搏的疗治措施 原则上应具体情况具体对待。一般对偶发单个的早搏，没有不舒适的自觉症状，又无心脏病证据的所谓功能性良性早搏，可不予治疗，只需正确对待，消除顾虑，杜绝前面所述及的各种诱发因素。吸烟、饮酒诱发者应戒烟限酒，疲劳、紧张、激动所致者应劳逸结合，心态平静。因感染、胆或肾结石绞痛或甲亢等疾病引起的，应针对该病治疗。对有电解质(低钾等)和体内酸碱平衡失调者应予纠正。缺氧者应输补氧气。药物(如洋地黄等)引起者应停该药。为缓解病发顾虑，必要时可视情况适当用点镇静安神剂(如安定类药物)。 对自觉心慌、心悸、胸闷等症状明显又频繁发作的早搏(多于75次/分钟)或构成二联律或三联律的，甚或并联或连串发生的、或多形性室性早搏，特别是有器质性心脏病者和老年人，应积极考虑药物治疗。目前常用的抗心律失常药有心律平、美西律(慢心律)、?茁-受体阻滞剂(倍他乐克等)、安他唑啉、丙吡胺、胺碘酮等对房性或室性早搏均有效。还有维拉帕来(异搏定)对房性早搏有效，还有普鲁卡因胺、乙码噻嗪(莫里西嗪)、室胺卡因(妥卡尼)等对室性早搏均有效。 值得注意的是，所有可治疗心律失常(包括早搏)的药物，也可能导致其他心律失常，故药物应用的选择和用法、剂量等都必须在医师选择、指导和配合下慎用，并定期作心脏检测和心电图监护。处方不可自作主张，擅自滥用。 11