降低重度氟斑牙托槽粘接脱落率的临床和实验研究道

降低重度氟斑牙托槽粘接脱落率的临床和实验研究道 第四军医大学 硕士学位论文降低重度氟斑牙托槽粘接脱落率的临床和实验研究 姓名:徐璐璐 申请学位级别:硕士 专业:口腔临床医学(口腔正畸学) 指导教师:段银钟 20040601 猿麓性嘉嗡 秉承学校严谨的学风与优良的科学道甓，本人声明所呈交的论文是找个人在导评指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特鄹加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，不包含本人或他人已申请学位或其他用途使用过的戚果。与藐一同工作的同志对本研究所徽的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了致谢。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名:～金丛日期:～竺?～～～～ ,妒德氓产鞭奢嚆 本人完全了解第四军医大学有关保护知识产权的，即:研究生在校攻读学位期阿论文工作的知识产权单位属第四军医大学。本，保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位仍然为第四军医大学。学校可以公布论文的全部或部分内容(含电子版，保密内容除外)，可以采用影印，缩印或其他复嗣手段保存论文。学较有权允许论文披查阿和借阿，并在校园网上提供论文内容的浏览和下载服务。 论文作者签名 徐黼 导并签名翟竺望日期:型地～ 第目军砸:大掌硕士掌位论文 降低重度氟斑牙托槽粘接脱落率的临床和实验研究 研究生:徐璐璐 导 师:段银钟教授 辅导教师:唐立辉教授 第四军医大学口腔医学院正畸科，西安,,,,,, 中文摘要 托槽直接粘接技术是目前正畸界最普遍的粘接技术。托槽脱落一直是托槽直接粘接技术不可忽视的缺点，尤其是对氟斑牙，由于高氟釉质对酸蚀抵抗力强，对摩擦力耐受性差，更容易造成托槽的脱落，给临床的工作带来不便，对正畸治疗的进程甚至治疗效果产生不利的影响。本研究通过氟斑牙与正常牙托槽的剪切粘接破坏力和拉伸粘接破坏力的对比性研究，探讨正畸临床重度氟斑牙采用光固化复合树脂直接贴面粘接托槽，降低临床托槽的脱落率、增加氟斑牙托槽粘接强度的方法。方法 ,(离体牙实验研究:选择拔除的重度氟斑牙,,颗和正常牙,,颗，做为实验样本。将正常牙设为对照组。氟斑牙按着氟斑牙釉质表面处理方法的不同分为氟斑牙直接粘接托槽组，氟斑牙表面磨除粘接托槽组，氟斑牙直接贴面粘接托槽组，每组为,,颗牙齿，每一牙面粘接方丝弓托槽。采用万能材料试验机分别对四组牙齿进行剪切粘接破坏力、拉伸粘接破坏力的测定。并对每一粘接破坏面发生的部位进行记录分析。 ,(临床实验研究:选择,,例(共,,,颗)需用固定矫治器进行正畸治疗的重度氟斑牙患者，按其氟斑牙釉质表面处理方法的不同临床上随机分为氟斑牙直接粘接托槽组(,,颗)、氟斑牙表面磨除粘接托槽组(,,,颗)、氟斑牙直接贴面粘接托槽组(,,,颗)。每组牙经酸蚀和釉质表面处理后，每一牙面均粘接方丝弓托槽，观察四周、八周、十二周托槽的脱落率。 , 第四军匿大掌硕士掌位论文结果 ,( 实验室研究显示:正常牙粘接托槽组，氟斑牙直接粘接托槽组，氟斑牙表面磨除粘接托槽组，氟斑牙直接贴面粘接托槽组，四组间的剪切粘接破坏力、拉伸粘接破坏力均存在着显著性差异(,,,(,,)。以氟斑牙直接贴面粘接托槽组的剪切粘接破坏力(,,,，,,(,)和拉伸粘接破坏力(,,,(,?,,(,)最大。正常牙粘接托槽组、氟斑牙表面磨除粘接托槽组粘接破坏面多发生在粘接剂与托槽之间，氟斑牙直接粘接托槽组粘接破坏面多发生在釉质与粘接剂之间。 ,( 临床研究结果显示，氟斑牙直接粘接托槽组、氟斑牙表面磨除粘接托槽组、氟斑牙直接贴面粘接托槽组三组间托槽的脱落率有显著性差异伊,,(,,)。氟斑牙直接粘接托槽组粘接托 槽,,个，四周、八周、十二周总脱落率为,,(,,，氟斑牙表面磨除粘接托槽组粘接托槽,,,个，四周、八周、十二周总脱落率为,,(,,，氟斑牙直接贴面粘接托槽组粘接托槽,,,个，四周、八周、十二周总脱落率为,(,,。表明氟斑牙直接贴面粘接托槽组的疗效最佳，且氟斑牙直接贴面粘接托槽组效果好于氟斑牙表面磨除粘接托槽组，氟斑牙表面磨除粘接托槽组效果好于氟斑牙直接粘接托槽组。结论 氟斑牙直接贴面组的剪切粘接破坏力和拉伸粘接破坏力均高于正常牙直接粘接托槽组，,例(,,,颗)采用光固化复合树脂直接贴面粘接托槽的氟斑牙患者疗程进行的比较顺利。光固化复合树脂直接贴面粘接托槽明显降低了托槽的脱落率，可以用于重度氟斑牙固定正畸矫治中。本研究为正畸临床氟斑牙托槽的粘接提供了一种新的方法。关键词氟斑牙;粘接强度;粘接;托槽;剪切粘接破坏力;拉伸粘接破坏力;托槽脱落率;牙贴面 第四军巨大掣？煎士掌位论文 ,,,,;,,, ,,,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,, ,,,,,,,,,,; ,,,;,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,; ,,,,, ,, ,,,,, ;,,,,,,,, ,,, ,,;,,,,; ,,, ,,,,, ,,,,:,, ,,,, ,,,,,,,,,,:,,,,(,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,;,，,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,，,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,,,;,, ,,,,,,,,,,，,,?,, ,,,,,,(,,,,, ,,, ;,,,,,,;, ,,,,;, ,,,,,,, ,,;,,,？,, ,,, ,, ,,,,,,,,,,; ;,,,,;(,,,,,, ,,,,,,, ,,,;,,, ,, , ,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,;, ,,,,,,, ,,,;,,, ,,;,,,？,,，,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,,,; ,,,,,(,,;,,,, ,,,,,,,,; ,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,, ,,,,,,, ;,, ,,,,,,,, ,;,, ,,, ,,,,,, ,,,;,(,, ,, ,,,, ,, ,,,, ,,, ,,,;,,, ,,,,,,(,,,,,,,,,, ,, ,,,, ,,,,, ,,, ,, ;,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,;,,,, ,,,;, ,,,,,,,,,,,,; ,,,;,,,, ,, ,,,,,,,,; ,,,,, ,, ,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,(,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,;, ,, ,,,;,,, ,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,; ,,,,, ,,,, ,,, 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第四军匮大掌司,士掌位论文 文献回顾 ,,,,年，,,,,,,〔,,首创口腔正畸粘接技术，现已在正畸固定矫治中得到广泛应用。但伴随而来的托槽脱落，尤其是氟斑牙患者托槽频繁地脱落却成为临床正畸医生的难题。其托槽脱落原因除了与氟斑牙釉质表面结构对酸蚀抵抗力强，对摩擦力耐受性差等原因有关外，还与牙面的清洁、酸蚀剂的浓度、酸蚀时间、粘接剂类型，以及托槽底面结构有关。一、氟斑牙的临床及病理特征,(氟斑牙的特点 氟斑牙又称斑釉牙。此症具有地区性，为慢性氟中毒早期最常见而突出的体征。氟斑牙在世界各国均有报道，它主要病因是牙齿在形成、矿化过程中，机体持续摄取过多的氟而造成的牙釉质矿化和发育异常〔,,。氟斑牙出现于牙齿萌出后，多发生在前牙和双尖牙牙冠之唇面。其临床表现主要为白垩、着色、缺损。轻者牙面上有白垩色条纹状或不规则而散在的小不透明区，中度程度的氟斑牙面形成不等程度小窝及染色，较严重的氟斑牙的釉质严重发育不全，牙面上有点状或线状凹陷，伴有牙本质缺损，从而造成整个牙齿形态改变。,(氟斑牙的发病机理 牙齿发育期间，长期或短期摄取氟均能引起氟斑牙。目前认为在釉质的成熟早期，有过多的釉质蛋白潴留而形成多孔结构并伴有表面下层钙化不良。发病机理包括氟能影响发育中的造釉细胞，使细胞功能发生改变，氟对釉质基质有影响，使釉质蛋白分解酶的活性降低，釉质蛋白潴留，从而影响釉质晶体的形成;另外，氟能直接影响釉质晶体的形成【,„,,。,(氟斑牙的病理特征 氟斑牙的病理变化是釉质表面过度钙化和表面下层钙化不全。过度钙化区由许多大而扁平的六角形晶体和小而形状不规则小晶体形成，晶体中间无穿孔或缺陷;钙化不全区的晶体排列稀疏，形状为扁平的六角形，晶体中间常有穿孔或缺陷【,】。 , 第四军医大掌硕士掌位论文 氟斑牙的组织病理学研究的很少。,,,;,和,;,,,(,,,,)，,,,,,,,,(,,,,)和,,,,,,,,,(,,,,)等局限制于光镜和肉眼的描述，,,,,,,,和,,,,,,(,,,,)，,,,,,,,,,(,,,,)用偏光进行过观察，同时,,,,,,,和,,,,,,,,,(,,,,)了对氟斑牙的显微,线像的研究,,,】。这些学者从组织病理学已观察到，过多的氟能引起牙釉质发育不全，氟斑牙的釉柱被描述为矿化不全，并见到釉柱排列的方向发生紊乱。这种釉牙本质界呈扇形或弓型表现较正常牙明显。在,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,;,,,,,, ,,,,,,(,,,,)等的研究中，肯定氟斑牙釉质的外,,,有明显的低矿化 或多孔性区域，在较严重的病例，氟斑层中显示的微孔量达,,,，极严重的甚至达,,,。孔最多的地方是位于釉柱间并沿横纹分布，甚至在严重的氟斑牙中，釉柱的方向仍是正常和规则的。这似乎显示造釉细胞能正常地产生釉基质，而高浓度的氟离子则阻碍釉质成熟过程。 氟斑牙有着较强的抗酸能力，这种抗酸能力尤以斑釉中矿化最差的柱间质最为明显。这可能是有机物的保护作用【,,,，也可能是聚集有较多氟离子的缘故【,,,。,(氟斑牙的分类方法 氟斑牙的分类是反应牙齿受损程度的重要标志。长期以来我国及世界各地均有许多分类方法。本世纪,,(,,年代我国大部分省区采用三型 (度)法，至,,,,(,,,,年全国统一暂定三型九度法，,,,,年后，,,,推荐,,,,氏法，我国也广泛采用此法。,,,,氏法是,,,,,,,,年提出的，诊断分为,度即正常、可疑、极轻、轻度、中度、重度,,,,，是按白垩、着色、缺损综合分度的，比较合理。采用,,,,氏法都能很好地判定预防效果，并能很好地反映病区流行强度。但在实际工作中，很难把可疑和极轻区别开来，并且量化指标不够明显。除我国统一应用过的两种分类法三型九度法和,,,,氏法外，还有,,,,,,,,,(,,,,,,,,,氏(,,)法，,,,,,,,,氏法,,“、三度法等。,(氟斑牙的鉴别诊断 氟斑牙应与釉质发育不全相区别。釉质发育不全的牙面有实质性缺损，即在釉质表面出现带状或窝状棕色的缺陷，本症的牙面常为棕褐色蜂窝状缺损，甚至无釉质覆盖。重症釉质发育不全患者的前牙切缘常常变薄，呈刀削状;后牙的牙尖常向咬合面中央聚合或牙尖消失，表面粗 第四军医大掣(,肚掌位论文糙，釉质呈不规则的结节状凹陷，如桑椹状。 氟斑牙的釉质缺损表现为坑凹状缺损，大小、深浅不一，呈鸟啄样或蜂窝状。在同一个牙上，除病损比较明显的区域以外，其余的釉面也有不同程度的氟斑牙表征，而缺损的分布与釉质形成无明显的年代关系【,,。 釉质发育不全呈缺损的边界比较整齐，氟斑牙为长期性损伤，斑块里散在云雾状，边界不明确。釉质发育不全可发生在单个牙或一组牙，而氟斑牙发生在多数牙，上前牙为多见，而且氟斑牙患者有在高氟区生活史。二、关于粘接机理及其影响粘接强度的因素,(粘台机理: 粘合剂在牙釉质上进行粘合，其粘合力的产生主要是靠粘合剂浸润并固化在牙釉质表层，釉质表层必须经过处理液处理造成轻度脱钙，而最终形成粘合剂与轻度脱钙的釉质表层交互镶嵌而产生机械性粘合作用口?,,。 ,(,粘合机理分析…: 粘结力主要靠釉质脱钙后产生的微孔与渗入其内的树脂突产生机械嵌合作用。目前人们在研究粘接机原理中认为产生粘合力的原因主要有:(,)机械性粘合力:这主要靠粘合剂渗入被粘物体粗糙的甚至具有微孔的表面，待粘合剂固化后产生的粘附力:(,)当粘合剂的分子和被粘物质表面分子的距离缩小到极小的程度(达到,,,,,,,,,,,)时，就会 因分子间产生的次价键力(即范德华力)而发生粘附作用;(,)由于某些粘合剂可以与被粘合物体表面产生化学性结合的主价,亦称化学键力，这就是一种理想的粘合力。 用酸处理液处理釉质表面是进行粘合操作中的关键一步。其主要作用是使釉质表面造成微孔结构，以利于具有一定流动性的粘合剂渗入， 并固化于其中，形成一个由树脂突与剩余釉质互相交叉存在的混合层 (或称树脂化釉质层)，从而达到机械性粘合的目的【”】。因此，适当的 以酸处理液处理牙釉质表面及粘合剂的充分渗入是产生足够粘合力的关键。经测试，酸处理过的牙面的粘接强度为未经酸处理的,,倍，较,,,,,,〔,,〕报告之,,倍大。经过以,,,,,,,,处理,分钟的釉质 面， , 第四军曩:大掌硕士掌位论文用扫描电子显微镜可观察到牙釉质表面形成多孔的蜂窝状结构，,,,,,,,】，,,;,,,,,,,,〕等均有相似报告。在进行粘合时，具有良好流动性的粘合剂便渗入这些蜂窝结构中去，并与其交织固化成一体。 酸处理后的釉质表面，经粘合剂进行渗入并固化后，再将牙齿组织彻底脱钙，最终显露出渗入并固化在釉质中之粘合剂有规则排列的树脂突，这些树脂突犹如树根扎入土中，使粘合剂扎在釉质表层。测量这些树脂突的长度约为,,(,,微米，相当于釉质表层厚度,,,,—,,,,,，国外的,,,,,,,,〔,,】报道平均长,,微米，最长达,,微米。,(,酸蚀处理的作用机制: 对于牙釉质表面进行酸处理，从理论上讲可达到四个方面的效果,,,】。,(,(, 清洁釉质表面，釉质经酸处理后，可见变为白垩色，这是酸的作用使釉质表层脱钙，露出新鲜釉质，同时清除了附在牙面上的各种污垢。,(,(,改善釉质表面的可湿性:平时釉质表面有一层有机的疏水性获得膜，与粘合荆的亲合性不强，处理后有机膜遭到破坏，改善了粘合剂在釉质上的流动性和渗透性。 ,(,,,使釉质表面极性化:牙科用树脂粘合充填材料中有羟基((,,)，羧基((,,,,)等极性基团。根据粘合理论，具有极性的粘合剂粘合效果好。牙釉质本身是没有极性的物质，但经过酸处理后，脱钙的表面形成羟基膜或羧基膜，成为极性物质。由这些极性基团与树脂材料的极性基团间的氢键引力或静电引力的作用，提高了粘合力。 ,(,(,使釉质表面粗糙化:酸蚀处理使构成牙体主要成份的无机物溶解脱钙。由于釉柱部分和釉柱间质部分的抗酸能力不同，釉质表面形成特殊的蜂窝样结构凹凸不平。又由于表面的极性化和可湿性改善，树脂材料得以进入粗糙化的牙面的细微角落聚合硬固后形成机械嵌合，是提高粘合力的主要原因之一。 ,(,酸蚀后釉质表面物理状态与粘接强度的关系: 进行适当的牙面酸处理是提高粘合强度的关键因素。酸蚀后釉质表 面物理状态与粘接强度的关系非常重要，它不但与酸处理液的成份有密 切的关系外，与被处理的釉质表面的局部釉柱的走行方向、钙化程度有 着重要的关系。根据机械性粘合观点推论:被酸处理后的釉面的釉柱如 第四军医大事硕士掌位论文果垂直于粘合面，则能产生理想的蜂窝状结构，其粘合力是最大的。如果被酸处理局部釉柱的走行方向平行于粘合面，则因为不会产生明显的蜂窝状结构，其粘合力是最小的。因此，正常恒牙釉质粘接强度大于釉质紊乱、钙化异常者。,(影响氟斑牙粘接效果的原因 氟斑牙是慢性氟中毒的主要病症之一，根据氟斑牙的发病机理，由于氟斑牙在牙齿发育矿化时期，氟浓度增高，造成釉质发育不良，从而使氟斑牙的釉质紊乱，酸蚀脱钙产生微孔的作用受到影响，加之氟化物含量高于正常牙，抗酸蚀作用也影响到微孔的形成，不能与粘合荆形成良好的物理嵌合的蜂窝状结构而影响粘接强度，造成粘接力低于正常牙。,(影响粘接强度的因素: 影响托槽直接粘接技术和临床效果的相关因素主要有牙面的清洁、酸蚀剂浓度、酸蚀时间、粘接剂类型，以及托槽底面结构【,,】。,(,牙面的清洁 不论来源于哪种粘合力，其重要前题是被粘合物体的表面必须能充分地被粘合剂所浸润。为此，在对牙齿表面或其他物体表面进行粘合前，必须先将其表面行脱脂、脱水处理，这样才能尽量减少粘合剂与被粘表面之间的接触角，加大被粘物的表面张力，以利于粘合剂的浸润。,(,酸蚀剂的浓度 这里的酸蚀剂是指磷酸，虽然,,,,,产,】等在实验室中曾使用丙酮酸代替磷酸，但临床上一般均使用不同浓度的磷酸作为酸蚀剂。关于磷酸的最佳浓度，,,,,等(,,,,)通过研究发现，浓度高于, ,,的磷酸作用于牙釉质表面产生单水磷酸钙，而较低浓度的磷酸作用于牙釉质表面则产生,水磷酸二钙，前者的深解性优于后者，更易被水冲洗掉。,,,;,等(,,,,)认为只有当磷酸酸蚀荆达到一定浓度时，才会产生可溶性钙盐，用水冲掉后，才能保证最好的粘接效果。因此，临床上普遍使用的磷酸浓度均大于,,,，一般为,,,。,,,,,,;,等口】也使用,,,的磷酸作为酸蚀剂。,(,酸蚀时间,(,(,各学者根据各自的研究结果，对酸蚀时间的长短存在着不同的看 第四军医大掌硕士掌位,,,文法。从临床观察托槽脱落率的角度来看:,,,,,,,,(,,,,)、,,,,,,,,,, (,,,,)、,,,,,,,,(,,,,)、,,,;,(,,,,)等将酸蚀,,,，,,,，,,,作比较，结果发现托槽脱落率无显著差异。从实验室测试托槽粘接强度的角度来看:,,,;,(,,,,)以,,,的磷酸作为酸蚀剂分别酸蚀,,，,,,及,,,，结果这三组托槽的粘接强度无明显差别，而,,,,,,等(,,,,)比较了,,,，,,,和,,,酸蚀时间的托槽粘接强度，却发现均存在显著性差异。,,,,,,等【,,】将酸蚀时间进一步延长至,,,和,,,,，结果发现酸蚀,,,与酸蚀,,,，,,,，,,,的粘接强度无明显差异，而酸蚀,,,,时托槽粘接强度却明显下降。从酸蚀后牙釉质结构变化的角度来看:,,,,,,,,,,等【,,】发现对于年轻恒牙，酸蚀,,,牙釉质固位型最好，而对于成年恒牙，酸蚀,,,牙釉质固位型最好。,,,,,,;,则认为酸蚀,,,,能产生最好的牙釉质固位型【,,】。由此可见，不同实验得出的结论存在着明显的分歧。目前，对采用多长的酸蚀时间为最佳尚无定论。主要存在着两种倾向:一种是,,,的磷酸酸蚀,,,,，另一种是,,,的磷酸酸蚀,,,。,(,(,对于氟斑牙的酸蚀时间，一般认为氟斑牙有较强的抗酸能力，酸蚀时间应延长，,,(,,,,为时间。但有学者曾研究报道〔,”，因牙釉质损害程度不同其耐酸能力也不同。,(,、,和,(,度氟斑牙的酸蚀时间以,,,为首选，这是因为,—,、,度氟斑牙牙齿表面呈点状改变，对酸蚀的抵抗力不明显。,(,度氟斑牙时，釉质外层缺损，其大小、深度差别较大，虽抗酸能力较强，若酸蚀时间长，可加重牙釉质的蜂窝状缺损，修复后遇到外力，可成片状脱落。,(,、,度氟斑牙的酸蚀时间以 ,,,,为首选，因为牙釉质表面的改变累及至少,,,(,,,以上，表面层相对完整或偶有小间断，对酸蚀的抵抗力很明显。在本实验纳入标准为,(,度的重度氟斑牙，所以根据文献报道酸蚀时间选为,,,。,(,粘接剂的类型,(,(, 牙釉质粘接剂的类型，按照不同的方法，可以分为以下几类: (,)以固化方式分类:化学固化，光固化(紫外光，可见光):(,)以 使用剂型分类:双糊，糊液，粉液等;(,)以应用类型分类:水门汀， 偶联剂，复合树脂，窝沟封闭剂等【,,,:(,)以组成成分分类:含氟，不 含氟阱,,】, ,(,(, ,,,,,,在临床上最早以丙烯酸树酯(,;,,,,; ,,,,,)作为粘接材 第日军医大掌,弧,葶,”文料【,】，他提出理想的粘接材料应包括以下特征:粘接寿命长，能耐受各种各样的力，能耐受口腔环境的降解退化作用，容易去除且不影响牙釉质的完整【,”。随着托槽直接粘接技术在临床上的广泛推广，粘接技术亦得到迅猛发展。到,,年代末，复合树脂(;,,,,,,,,,)代替丙烯酸树酯。不少正畸学者指出，托槽粘接强度的大小主要取决机械型固位，这就涉及到粘接材料的渗透性问题，粘接材料的渗透性能愈强，就愈易渗入到酸蚀后牙釉质表 面所形成的不规则小孔深部，形成树脂突，其固位作用就愈强，就临床效果而言， 其粘接.