经瘘道气囊导尿管提拉法修复膀胱阴道瘘疗效分析

经瘘道气囊导尿管提拉法修复膀胱阴道瘘疗效 经瘘道气囊导尿管提拉法修复膀胱阴道瘘 疗效分析 2010年第l4卷第23期实用临床医药杂志 Journa1ofClinicalMedicineinPractice?41? 经瘘道气囊导尿管提拉法修复膀胱阴道瘘疗效分析 吴斌,徐仁芳,莫乃新,史红雷 (1.江苏大学附属武进医院泌尿外科,江苏常州,213100; 2.苏州大学附属第三医院泌尿外科,江苏苏,kti,215000) 关键词:瘘,膀胱阴道;瘘修补术 中图分类号:R694文献标识码:A文章编号:1672-2353(2010)23-0041-02 本院自2002年4月--2010年5月共收治膀 胱阴道瘘患者7例,采用经瘘道气囊导尿管提拉 法对膀胱阴道瘘进行修补,疗效满意,现报告如 下. 1资料与方法 1.1临床资料 7例患者平均年龄48.3岁(37--63岁),均在 ,13d出现阴道不自主漏尿症状. 妇科手术后6 原发妇科病中5例为子宫肌瘤,1例为?度子宫 脱垂伴子宫肌瘤,1例为?度子宫脱垂.其中5 例行经腹子宫切除术,2例行阴式子宫切除术. 人院后均经B超,IVU检查上尿路正常,膀胱镜 检查示7例患者均为单个瘘口,瘘口平均直径2. 3cm(0.8,3.7cm).4例位于输尿管间嵴,3例 位于膀胱底部,均无手术修补史.1例患者在尿 瘘形成后2个月行瘘修补手术,6例在3,4个月 行瘘修补手术. 1.2手术方法 术前准备:所有患者确诊后均先保留导尿届, 以减轻漏尿症状,并积极控制感染.7例患者均 经耻骨上膀胱途径,术前5d开始行0.5%碘伏液 阴道灌洗,及呋喃西林液膀胱冲洗,术前3d静脉 滴注抗生素,并常规进行术前肠道准备. 手术过程:连续硬膜外麻醉,患者取膀胱截石 位,6例作下腹正中切口,1例经原切口行下腹部 横切口,经腹膜外径路纵行打开膀胱前壁,用膀胱 拉钩暴露瘘口,检查瘘大小及位置,重点判断其与 双侧输尿管口及尿道内口的关系.常规行5Fr 输尿管导管双侧输尿管插管以防术中误伤,向瘘 口内插入14Fr气囊导尿管至阴道内,若瘘口较 小可予血管钳适当扩张或切开.1例患者瘘口极 小,且走行曲折,先插入输尿管导管,在其引导下 切开瘘道再顺利插入气囊导尿管.根据瘘口大小 收稿日期:2010—07—23 向气囊内注人生理盐水10--20mL,助手适当上 提尿管并维持一定张力以抬高瘘道,取小圆刀围 绕瘘道环形切除周边瘢痕组织,并在膀胱壁与阴 道壁之间的疏松间隙中充分游离,放空气囊后抽 出尿管.阴道壁在无张力情况下用2—0可吸收 线全层间断缝合,再分别用2—0可吸收线间断缝 合膀胱肌层,4-0可吸收线连续缝合膀胱黏膜层, 注意该3层缝合避免在同一平面.术后留置三腔 尿管及膀胱造瘘管,生理盐水低压慢速冲洗膀胱 2,3d,阴道填塞碘伏纱条,于术后24h取出,第 1周卧床,术后12,14d待阴道无明显分泌物后 先拔除造瘘管,术后14--21d拔除尿管令患者自 行排尿. 2结果 本组7例患者拔除引流管自行排尿后阴道漏 尿消失,随访3个月,2年,排尿正常,没有复发, 成功率为100%.7例平均住院时间23d,平均 留置造瘘管13d,导尿管16d. 3讨论 膀胱阴道瘘常见于产伤,医源性损伤或外伤, 近年来,国内随着产科水平的不断提高,膀胱阴道 瘘的主要原因由分娩损伤向妇科手术损伤发展的 趋势.本组7例患者的膀胱阴道瘘均由妇科手术 引起,这与发达国家的统计资料相符].膀胱阴 道瘘一旦发生极大地影响患者的生活质量,且绝 大部分患者需通过手术方式修补.目前尚没有固 定的修补术式,手术失败率较高,如何提高手术成 功率成为目前探讨的热点. 膀胱阴道瘘的手术时机,传统意见是等待3 -- 6个月,待局部组织炎症水肿消退,瘢痕组织稳 定.但近年来亦有学者建议早期行修补术l2, 认为等待时间过长会严重影响患者的生活质量, ? 42?实用临床医药杂志第l4卷 加重其心理负担.本组有1例患者在尿瘘形成后 2个月行修补手术,其余6例在3,4个月后行修 补手术,均获得成功.笔者认为这需要根据患者 的具体情况而定,可每2周行阴道指检,待瘘道周 围瘢痕消退变软,无明显炎症反应,患者全身情况 改善后即可手术. 在术式的选择上目前尚无固定模式,常用的 有经阴道途经,经膀胱途经及腹阴道联合途经,可 根据瘘口的具体情况及术者的习惯决定E5-8].本 组7例患者全均采用经膀胱途径,泌尿科医生对 该径路解剖部位熟悉,成功率高,不易损伤输尿 管,若术中发现瘘口大,缝合张力高,可很方便地 采用临近组织修补. 本组采用经瘘道气囊导尿管提拉法修补膀胱 阴道瘘,取得了满意的效果,其优点有:?明显 抬高瘘口.通过助手调整提拉尿管的力度及角 度,可始终为术者提供良好的手术视野和操作平 台,大大降低了手术操作难度.有学者为抬高瘘 口方便操作,采取向阴道内塞入纱布球或乒乓球, 但该方法由于没有向上的牵引力,抬高幅度有限, 且术中易移位而至术野下陷.另有学者运用手指 抬举宫颈法抬高瘘口_9],该方法抬高效果明确, 但术者仅能单手操作,增加了手术难度.?为切 除病变组织提供了指引方向.由于气囊尿管从瘘 道中央通过,术中切除瘢痕组织始终以尿管为中 心,这样就为精准切除瘘道提供了有力保障,而这 是影响手术成败的一个关键因素[10].若残留过 多瘢痕组织,将致修补处血供差,影响愈合,而切 除过多组织将增加修补处张力,而增加手术失败 的风险.?减少了对周边组织的钳夹.由于气 囊导尿管的提拉,明显抬高了阴道前壁及膀胱后 壁,并能将该部位维持适当的张力,无需过多夹持 周边组织即可完成操作,大大减少了对修补处正 常组织的损伤. 膀胱阴道瘘修补手术有一定失败率,有报道 失败率达45.8%[n],且再次手术成功率明显低 于初次手术.本组7例患者均一次修补成功,笔 者认为提高手术成功率的关键在于:?充分的 术前准备.术前注意纠正贫血,低蛋白血症等,改 善患者全身情况,积极控制感染,待局部炎症吸 收,瘢痕软化后再行手术修补[12-14].?根据瘘 口情况及术者习惯选择适当的手术方式,原则是 减少再次手术创伤,缩短手术时间.?术中注意 精准切除瘘口周围瘢痕组织,膀胱壁及阴道壁间 隙需充分游离,以达到无张力缝合的要求,各层缝 合应保证无张力且不在同一平面,不能残留死腔. ?重视术后护理.保证引流管通畅,以维持膀胱 处于空虚状态,预防膀胱痉挛.有文献报道因膀 胱痉挛而致手术失败【J.术后早期避免下床活 动,防治便秘,咳嗽等各种增加腹压的因素,以防 瘘口裂开.术后3个月禁止性生活. 参考文献 【1]HafeezM,AsifS,HanifH.Profileandrepairsuccessof vesicovaginalfistulainLahore[J].JCollPhysiciansSurg Pak,2005,15(3):142. 12JI31aivasJG,HeritzDM,RomanziLJ,Earlyversu~laterre— pairofvesieovaginalfistulas:vaginalandabdominalapproach- es[J].Jurol,1995,153:1110. [3]李男,李娜,王树地.7例子宫手术后膀胱阴道瘘的早期 修补治疗体会[J].中国医疗前沿,2008,3(20):81. [4]孙祥宙,许成芳,戴宇平,等.妇产科手术后并发膀胱阴 道瘘的诊治(附2O例报告)[J].1临床泌尿外科杂志, 2004,19(6):352. [5]张卫兵,郑新民,李世文,等.膀胱(尿道)阴道瘘23例临 床分析[J].武汉大学学报(医学版),2008,29(5):644. [6]周戎,王鸿康,吴海成.膀胱阴道瘘的诊断与治疗[J].临 床泌尿外科杂志,2008,23(8):625. [7]杨勇,许勇,徐峰,等.同种异体脱细胞真皮基质在膀胱 阴道瘘修补术中的应用[J].中国临床保健杂志,2007, lo(2):135. [8]蔡俊,雷雨广,赵玉杰.全子宫切除术并发膀胱阴道瘘10 例临床分析[J].中国现代药物应用,2009,3(9):148. [9]刘照功,邹嗣祯.手指抬举官颈法修补复杂性膀胱阴道瘘 12例报告[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(5):249. [1O]程曙杰,屈平保,林炜,等.带蒂大网膜修补高位膀胱阴 道瘘I临床疗效[J].中国医药,2009,4(12):1008. [11]张新平.膀胱阴道瘘24例病因及治疗[J].中国医药导 报,2007,4(28):165. [12]倪影,傅广波,卢嫒,等.妇产科手术后并发膀胱阴道瘘 的诊治(附15例报告)[J].医学理论与实践,2006,19 (4):447. [13]王素梅,汪爱兵,孙勃.妇科手术并发膀胱阴道瘘15例 分析[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(7):537. [14]刘东胜.膀胱阴道瘘的治疗体会[J].现代中西医结合杂 志,2004,13(7):919. [15]黄连饴,王春红.经膀胱途径手术治疗膀胱阴道瘘(附28 例报告)[J].医学信息手术学分册,2007,20(5):396.