农村合作医疗制度

农村合作医疗制度 农村合作医疗制度 篇一: 新型农村合作医疗制度 一、什么是新型农村合作医疗? 新型农村合作医疗制度是由政府、农民个人和集体多方筹资形成新农合基金，农民看病就医得到费用报销报偿的医疗保障制度。 二、为什么要建立农村合作医疗制度, 中国有13亿人口，其中多数生活在农村，农民的医疗卫生问题一直受到政府的关注。20世纪 五、六十年代，中国政府曾经在全国推行农民与乡村集体共同出资、农民之间互助共济的合作医疗制度，较好地解决了农民的基本医疗卫生问题，受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。20世纪80年代以后，随着经济体制改革的推进，合作医疗赖以生存的集体经济逐渐解体，加上制度本身固有的缺陷，传统合作医疗开始出现大面积滑坡，大部分农民成为自费医疗群体，疾病经济负担日益沉重，“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。 为了减轻农民的疾病经济负担，缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题，201X年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发 [201X]13号)明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，到201X年，这一制度要基本覆盖农村居民。新农合制度是中国政府为提高农民的健康和医疗保障水平而进行的积极探索，是建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会的重要内容，并作为国家“十一五”发展规划的约束性指标，受到了各级党委和政府的高度重视。 三、参加新型农村合作医疗对农民有什么好处, 这是必须向农民讲清楚的问题。“天有不测风云，人有旦夕祸福”，这是中国的一句老话。人难免不得病。据专家研究，农民医疗费用如达到个人年收入的70%，就可能因病致贫。农民中有一句话: “不怕穷，就怕病”。如果一个家庭有一人得了大病，就可能拖累 全家，对生产生活造成影响。因此，必须建立农村医疗保障制度。农民参加合作医疗，首先是个人得益。从最低看，一年交20元钱，如果一旦得病，最高补偿可达到几万元，如果仍有较大困难，还可以申请医疗救助。其次，新型农村合作医疗有政府扶持，政府支持的资金超过农民个人的出资，如果农民不参加，也是一种损失。再次，即使自己不得病，也等于帮助了乡亲，做了一件善事，今后自己有病，还有机会补偿。如果一生不得病也不吃亏，这是最大的福气，是最合算的。 四、新型农村合作医疗的资金筹集 新农合制度实行农民个人缴纳、集体扶持、地方财政和中央财政补助相结合的筹资机制。试点初期新农合人均筹资30元，其中中央和地方财政补助20元，农民个人缴纳10元。201X年，新农合人均筹资额从30元提高到50元，中央和地方财政补助提高到40元。中国政府决定，201X年进一步提高新农合筹资水平，用一到两年的时间从人均50元提高到100元，其中中央和地方财政补助提高到80，个人缴纳参合费用由人均10元提高到20元。 五、为什么要农民出资参加新型农村合作医疗? 这是合作医疗互助共济的性质决定的。享受合作医疗保障是要承担相应义务的，农民必须自己要参加。只有承担相应的义务，才能享有得到政府资助的权利来。但是，确定合作医疗筹资标准一定要考虑农民的经济承受能力。有人提出，为什么不由政府设立一个基金解决群众就医问题,实际上，新型农村合作医疗已经体现了政府和集体的资金扶持，但政府和集体的资金是有限的，只有让大多数人参加进来，才能扩大合作医疗资金筹集能力。因此，除贫困人口外，对有能力的农户，应引导其自己出资参加合作医疗。即使少数经济条件较好的地方，也不应该由集体把农民应出资的部分包起来，否则农民还是不能养成自觉参加社会保障制度的习惯，农村医疗保障制度也就不可能真正建立起来。 六、为什么新型农村合作医疗要以农民自愿参加为原则, 新型农村合作医疗与城镇职工医疗保险不同，农民参加合作医疗以自愿为原则，不是法定义务，不能硬性要求农民参加，也不能硬性要求集体经济组织出资。这是由目前农村经济发展水平决定的。允许农民自愿参 加，就不会人为加重农民负担，避免把好事办成坏事。然而新型农村合作医疗的性质又要求有一定数量的人参加才能正常运作，因此，农村基层组织要积极引导农民参加合作医疗保障制度，一方面要做好宣传、教育和发动工作，讲清互助共济的意义;另一方面，要根据财力状况给予扶持，引导农民参加。 七、为什么新型农村合作医疗筹资不属于增加农民负担, 合作医疗是农民互助共济的医疗保障，农民自愿交纳的合作医疗费属于农民个人消费性支出，不是农民负担项目，农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。这是有政策依据的。这些资金完全用于农民医疗保障，而且政府和集体还要给予资金扶持，将大大减少农民的负担。 八、新型农村合作医疗的资金管理办法 新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立新农合基金专账，实行收支两条线管理，专款专用。统筹地区财政部门和卫生行政部门对基金进行管理监督，并由新农合经办机构具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。 (一)农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构应在经管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。 (二)农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡(镇)设立的派出机构(人员)或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户;地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户;中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。中央和地方各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用账户，并通过新型农村合作医疗逐步完善补助资金的划拨办 法，尽可能简化程序，易于操作。要结合财政国库改革和完善情况，逐步实现财政直接支付。关于新型农村合作医疗资金具体补助办法，由财政部商有关部门研究制定。 (三)农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。各县(市)要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。 (四)加强对农村合作医疗基金的监管。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况;要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。农村合作医疗管理委员会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。审计部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。 开展新型农村合作医疗的政策建议 (一)加大宣传力度，强化政策宣传工作，把宣传工作作为提高农民参合意愿的主要突破口。 1、在宣传主体上 政府部门应深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，把新型合作医疗制度的意义及有关政策不折不扣地传达给广大农民群众。 2、在宣传内容上 要明确表明政府的立场和承诺，消除农民的思想疑虑。 3、在宣传方式上 要结合农村和农民实际，积极探索多种宣传途径，以达到最好的宣传效果。 一是采用 农民群众喜闻乐见的宣传方式，逐步引导农民认识、理解、接受、支持新农合。如设计新农合形象代言人、通过电视、报纸、 农村建筑墙体等载体，运用通俗易懂的方式进行宣传，把新农合的意义及有关政策不折不扣地传达给广大农民群众; 二是用新农合受益的典型案例进行宣传。 三是政府牵头召开二次补偿资金发放仪式，请受益农民现身说法，谈体会和感受。同时辅以必要的行政动员，正确引导农民积极参与。 (二)配套医疗改革同步进行，做好衔接工作 1、新型农村合作医疗和公共卫生服务相衔接 不管医疗保障体系如何设计，它都只能建基于良好的医疗卫生服务体系上，接种免疫、对农村妇女病的普查等低成本的公共卫生服务可以有效提高农村人口的健康水平，这也是合作医疗和公共卫生服务体系的共同目标。 篇二: 新型农村合作医疗管理制度 管理制度 临 猗 县 新 型 农 村 合 作 医 疗 办 公 室 二00八年三月目 录 1. 临猗县新型农村合作医疗管理委员会工作职责 2. 临猗县新型农村合作医疗监督委员会工作职责 3. 临猗县新型农村合作医疗管理办公室工作职责 4. 临猗县乡镇卫生院新型农村合作医疗管理办公室工作职 责 5. 临猗县新型农村合作医疗管理办公室各科室工作职责 6. 临猗县新型农村合作医疗管理办公室工作人员守则 7. 临猗县乡镇卫生院新型农村合作医疗办公室工作考核标 准 8. 临猗县新型农村合作医疗定点医疗机构医务人员工作守 则 9. 临猗县新型农村合作医疗管理办公室服务承诺 10. 临猗县新型农村合作医疗信息管理制度 1 1. 临猗县新型农村合作医疗宣传工作制度 1 2. 临猗县新型农村合作医疗证管理规范 1 3. 临猗县新型农村合作医疗参合登记及缴费办法 1 4. 临猗县新型农村合作医疗参合农民就诊及补助结算办法 1 5. 临猗县新型农村合作医疗基金及财务管理制度 1 6. 临猗县新型农村合作医疗定点医疗机构及外诊补助资金 审批办法1 7. 临猗县新型农村合作医疗基金专用票据使用与管理的办 法 1 8. 临猗县新型农村合作医疗定点医疗机构审批办法 1 9. 临猗县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法 20. 临猗县新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务合同书 2 1. 临猗县新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法 2 2. 临猗县新型农村合作医疗村级定点卫生所考 核 标 准 2 3. 临猗县新型农村合作医疗家庭帐户使用办法 2 4. 临猗县新型农村合作医疗住院管理制度 2 5. 临猗县新型农村合作医疗定点就诊、转诊制度 2 6. 临猗县新型农村合作医疗重症慢性病管理暂行办法 2 7. 临猗县新型农村合作医疗住院病人特殊检查及特殊治疗 管理暂行办法 2 8. 临猗县新型农村合作医疗重症慢性病补助办法 2 9. 临猗县新型农村合作医疗药品管理办法 30. 临猗县新型农村合作医疗参合农民意外伤害住院补助暂 行办法 3 1. 临猗县新型农村合作医疗不予补助的范围和内容 3 2. 临猗县新型农村合作医疗举报制度 3 3. 临猗县新型农村合作医疗公示制度 33,山西省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定 3 4. 临猗县参加新型农村合作医疗须知 1. 临猗县新型农村合作医疗管理委员会 工作职责 在县委、县政府的领导下，对全县新型农村合作医疗实施组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。具体包括: 一、发动引导农民积极参加合作医疗;制定新型农村合作医疗发展规划和。 二、制定和完善新型农村合作医疗实施和各项管理规章制度。 三、确定农民参加合作医疗的个人缴费标准、合作医疗支付范围和补偿办法、组织农民个人参合资金的收缴。 四、定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额拨付到位，保证基金公平合理使用、封闭运行，保持基金收支平衡。 五、由财政部门在代理银行设立基金专用帐户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用。 六、定期或不定期深入到定点医疗机构和参合农民中，全面了解新型农村合作医疗制度的运行情况，收集参合农民反映的意见和建议，指导全县新型农村合作医疗制度的实施工作。 七、定期召开会议，听取县新型农村合作医疗管理办公室工作汇报，认真研究解决新型农村合作医疗制度运行过程中遇到的困难和存在的问题。 八、对新型农村合作医疗工作运行情况进行年度考核、总结，表彰先进，惩处违规行为，促进新型农村合作医疗的健康持续发展。 九、定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作，主动接受县新型农村合作医疗监督委员会的监督。 2. 临猗县新型农村合作医疗监督委员会工作职责 一、检查监督全县贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况。 二、检查监督合作医疗实施方案和的落实情况。 三、检查监督合作医疗基金的落实情况。 四、检查监督五保户和贫困人口参合补助资金的落实情况。 五、检查监督合作医疗补助及时到位情况及有无超范围、超标准补助等问题。 六、检查监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题。 七、检查监督定期公示合作医疗收支、使用情况。 八、监督检查合作医疗定点医疗机构服务规范情况。 九、检查监督定期组织对合作医疗基金进行审计情况。 十、对合作医疗运行、管理情况进行进行分析评估，并将监督检查情况向县政府、合作医疗管理委员会、卫生行政部门、财政部门、民政部门、经办机构及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题。 十 一、受理群众的举报和投诉。 十 二、依据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截流合作医疗基金的单位和人员。 3. 临猗县新型农村合作医疗管理办公室 工作职责 一、在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下，认真执行有关决议、决定，负责合作医疗具体业务管理工作，指导全县新型农村合作医疗制度顺利实施。 二、严格按照标准审定合作医疗定点医疗机构，监督检查和考核全县各乡镇卫生院新型农村合作医疗办公室及各级定点医疗机构合作医疗工作，督促各项工作措施落实。 三、严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金，做到合作医疗基金专户储存、专帐管理、专款专用、封闭运行，确保基金安全和公平、公正、合理、有效使用。 四、严格执行合作医疗实施方案，规范医疗转诊审批程序，审核拨付县内各定点医疗机构补助费用，对县外住院病人费用进行审核、核算、补助。对违规支付、弄虚作假、冒名顶替等不良行为及时查处。 五、认真审核各乡镇参合农民名单，并如实上报参加人数和筹资金额。认真做好合作医疗证的发放和档案资料的整理工作。 六、及时向社会公布合作医疗基金的 收支和使用情况，落实公示 制度，主动接受参合农民的监督，取信于民。 七、监督检查定点医疗机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为。 八、按照规定及时准确填写各种统计报表并及时上报。 九、定期召开乡镇卫生院农合办和定点医疗机构负责人参加的例会，听取工作汇报，认真研究解决新型农村合作医疗制度运行过程中遇到的困难和存在的问题，安排下一步工作。搞好工作动态分析，至少每月编发一期“临猗县新型农村合作医疗工作简报”。 十、每年召开一次新型农村合作医疗工作会议，总结工作经验和成绩，查找不足与问题，全面评价工作效果，部署全年度工作任务。 4.临猗县乡镇卫生院新型农村合作医疗 管理办公室工作职责 一、在县新型农村合作医疗管理办公室、乡镇卫生院新型农村合作医疗工作领导小组的领导下，组织协调、监督检查和考核本辖区新型农村合作医疗工作，确保各项制度和措施的落实。 二、定期不定期深入到乡、村两级定点医疗机构和参合农民中，全面了解新型农村合作医疗制度的运行情况，收集参合群众反映的意见和建议，指导辖区内新型农村合作医疗制度实施工作。加强对辖区内定点医疗机构的监督和管理，严格控制不合理的医疗费用开支。 三、每月召开一次合作医疗工作会议，听取乡村两级定点医疗机构工作汇报，认真研究解决新型农村合作医疗制度运行过程中遇到的困难和存在的问题，安排下一步工作。 四、配合当地政府搞好辖区内新型农村合作医疗的宣传工作，利用各种媒体，采取多种形式，进行深入广泛宣传，不断增强辖区居民对新型农村合作医疗制度的认识，逐步提高农村居民的参合率。 五、对年度内参合农户进行注册登记和人员复核，核发新型农村合作医疗证，并协助乡镇卫生院将农民个人缴费资金，及时转入县新型农村合作医疗专用账户。 六、定期对本辖区新型农村合作医疗基金使用情况和参合农民补助情况进行公示，接受群众监督，取信于民。 篇三: 我国新型农村合作医疗制度【数据库】经济类201X年四季度 【文 献号】1506 【原文出处】中国卫生经济 【原刊地名】京 【原刊期 号】201X10 【原刊页号】42,45 【分 类 号】MF1 【分 类 名】体 制改革 【复印期号】201X12 【标 题】我国新型农村合作医疗制度 设计缺陷分析及对策研究 【英文标题】Design Defect Analysis and Develping Strategy Research f Ne Rural Cperative Medicare System f ur Cuntry 【文章日期】201X-08-07 【作 者】任延禄 【作 者简介】任延禄，博士在读，主任医师，卫生局局长，天津大学管理 学院。(天津 300072) 【内容提要】我国农村医疗保障问题已经不 仅仅是一个社会公平或道义的问题，更是一个需要重视的经济和社会 问题。中共中央及国务院从201X年起开始倡导在农村进行新型农村 合作医疗制度的试点，近几年取得了可喜的成绩。但新型农村合作医 疗制度在设计上存在一些缺陷，目前全国各地参合率仍不稳定，文章 将对我国新型农村合作医疗制度进行分析并对其持续发展的对策进 行深入研究。 【摘 要 题】医疗卫生改革 【英文摘要】The questin f rural medical security is nt nly a scial justice r mrality, but als an ecnmic and scial questin hich need t be paid great attentin t. The Chinese Cmmunist Party Central Cmmittee and the State Cuncil has prpsed t set up pilt prgram f ne rural cperative medical system (NCMS) in cuntryside since 201X. In resent years, it has gt great result but there are als sme questins in design f NCMS. At present, the rate f jin-cperative medical is still unstable. This article ill make an analysist NCMS f ur cuntry, and study deeply t the strategy f it s cntinuance develpment. 【关 键 词】新型农村合作医疗/可持续发展/对策 ne rural cperative medical system/cntinuance develpment/strategy 【正 文】 中图分类号: R19 7.1 文献标识码: A 文章编号: 1003-0743(201X)10-0042-04Chinese Health Ecnmics, 201X, 27(10):42-45 新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，规定实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。在这3种筹资来源中，个人缴费是基础，集体经济扶持是条件，政府资助是引导多渠道筹资的前提[1]。新农合基金主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用，兼顾门诊医药费用补助。基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理，同时，建立健全基金管理规章制度。所有新农合资金全部进入代理银行基金专户储存或管理。银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。 但是，在试点运行中，新农合制度暴露出了诸如筹资成本高、实际补偿水平低、补偿标准确定和基金管理不科学、发展不稳定等诸多问题，表现出明显的短效性。到目前为止支撑新农合可持续发展的制度基础基本还没有形成，这一新制度的设计本身，就有内在的制度缺陷，在这里对此进行深入探讨，为探索该制度可持续发展对策提供依据。1 新农合制度设计的缺陷与根源分析 1.1 新农合制度设计具有明显的传统合作医疗路径依赖 在20世纪70年代末传统农村合作医疗有90,的覆盖率，曾经以极低的投入解决了广大农民的看病吃药问题，被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。经过20世纪80年代的市场化改革后，越来越多的农民因不断上涨的昂贵医疗费用陷入贫病交加。在90年代初，当一些地方政府寻求建立新的农村医疗保障制度时，自然首先想到的是曾经拥有的传统合作医疗，提出重建农村合作医疗制度。然而，他们却忽视了此时已经不具备建立真正意义上合作医疗的制度基础。 1. 1.1 传统农村合作医疗制度是依托于“政社合一”的强有力的集体组织建立起来的。它诞生于20世纪50年代农业合作化时期，兴旺于六七十年代人民公社化时期，集生产、分配及政治权力于一身的农村 合作社及人民公社不仅为合作医疗提供财力支持，更重要的是提供了稳定可靠的组织基础，它能够有效筹集农民个人应缴纳的合作医疗基金。而目前大部分地区的农村集体组织已经瘫痪。 1. 1.2 传统农村合作医疗实行的是“三位一体”的卫生管理体制。传统农村合作医疗(制度)是与三级医疗保健网(机构)及数量巨大的赤脚医生队伍(人员)一起发挥作用的，制度、机构与人员“三大法宝”缺一不可。“医社合一”的管理体制将医疗费用的控制内部化，在制度安排上就根本不会出现当今严重的以药养医、诱导医疗消费等现象，从而易于控制医疗费用。当前仅靠建立旨在提供医疗费用补偿机制的新农合制度，而不考虑医疗机构及医务人员因素的影响，最终是不可能真正解决农民看病难问题的，而已经建立起来的新农合能发挥的作用也会不断下降。根据国际经验，如果卫生需方市场与卫生供方市场的管理是分割的，医疗保障制度的建立将促使医疗费用上涨，一般的公费医疗的平均费用是自费医疗的2倍以上，保障程度不高的新农合费用也会比完全的自费医疗高10,以上[2]。 1. 1.3 传统农村合作医疗的运行有极强的社区稳定性。传统农村合作医疗实行时的地域封闭性，使农村卫生供给和需求均很少受城市的影响，农民看病依赖于农村卫生所，保证了卫生机构充足的病源，而农村卫生所也坚持“土医”、“土药”的中医治疗为主，从而能维持低廉的医疗成本和价格。而目前大部分地区农村与城市之间的联系密切，农民就医的流动性很大，乡镇卫生院和村卫所在医疗模式上也是以价格高的西医西药为主。 1.2 新农合制度设计具有严重的城市路径依赖 具体表现在: 一是新农合制度像城市一样仅是解决卫生需方费用补偿问题，不考虑卫生供给问题，而且，在很多地区的新农合制度都采用个人(或家庭)账户与社会统筹相结合的运行机制，这与城市基本医疗保险制度实行的统账结合模式如出一辙[3]; 二是在筹资机制上，新农合制度也与城市社会保险相似，医疗保险 基金都是来源于个人、集体(企业)和国家3方。在这里，只是简单地把城市的“企业”换成了农村的“集体”。然而，不能忽略的是城乡面对的医疗保险的制度环境和基础是不同的。 1. 2.1 城市有较完善的卫生服务供给体系，医保制度只需重点解决医疗费用补偿问题。而在农村很多地区，看病难不仅表现在医疗费用昂贵看不起病，还表现在农村卫生资源的总体匮乏及医疗和药品市场的混乱，甚至而对缺医少药的卫生环境。这时仅靠建立支持需方医疗费用补偿的新农合制度是不能解决农村看病难问题的。 1. 2.2 城市经济的整体发展水平及城镇职工的保费支付能力明显高出农村社会的3,5倍。这时，在城市通过收集较高水平的保险费，既补偿发病率低但支出额高的大病医疗费用(主要通过社会统筹账户机制)，又解决经常发生的小病费用问题是可行的、有效的。而对于大部分仍处于低收入水平甚至贫困状态的农村居民，企图也通过设置个人账户与统筹账户来实现“保大又保小”的目标，最终只能是保不了大也保不了小。 1. 2.3 城市医疗社会保险依托于紧密型的企业组织，雇主(企业)承担了社会保险基金的大部分费用，而且个人缴费部分通过企业代扣机制运作，这就使得社会保险的费用筹集变得容易并且成本低。但在农村经济体系中，家庭经济是主导形式，家庭成为事实上的生产和分配的基本单位，大部分地区的乡、村集体在经济上是“空壳”，政治上是政府的代言人，乡、村政府与农民群众之间的关系主要是一种税费收缴和管与被管的关系，从某种意义上看是对立的。这种集体组织既不能充当企业组织的角色来承担大部分医保基金的缴费负担，更难以有效收集农民个人应缴保费。在开展新农合试点的地区，大都是由当地乡村干部一年一年挨家挨户地宣传动员收集个人应缴纳的保险费的，收费十分困难。 1.3 新农合产生的第3条路径依赖是商业保险机制 具体表现是通过互助共济的方式，即风险分散或损失分摊机制，解决大病医疗费用 的补偿，以及坚持农民自愿参加的原则。然而，商业保险互助共济、自愿参加的机制是建立在等价交换和保险精算的制度基础之上的。商业保险公司通过精算确保了保费支付与风险承担之间的对等关系，不同程度的风险收取高低不同的保险费，并且通过严格的核保制度禁止高危人群的投保，有效避免了逆向选择和道德风险行为的发生。而新农合制度实行统一费率水平，使风险承担与个人缴费不对等，这显然对疾病风险发生率高的农民有利，最终使有限的新农合基金集中支付给了老人和老病号。久而久之，一些身体健康的参合农民就会逐渐发现这一对己不利的现象，于是，要么选择退出新农合，要么迫使新农合的组织者改变制度以体现平等的经济权利(如设置金额较高的个人账户)。前者将使新农合的规模逐步萎缩，难以符合大数法则(保险经营的数理基础)，不能使大病风险有效分散;后者则直接使大病风险基金减少，新农合的互助共济效能降低。另外，新农合坚持的“以收定支，收支平衡”原则，也与保险制度“以支定收”的事先费率精算，保险公司承担经营风险自负盈亏的原则相违背，将新农合的经营风险转嫁给了参合农民，政府仅承担有限责任(补贴部分)，使得患病农民的保险补偿利益得不到保证，从而难以确保新农合的稳定性，影响其长期可持续发展。 2 新农合可持续发展的政府责任定位与政策建议 政府是具有一定组织结构功能的、拥有强制权力、代表着公共利益在社会上从事经济社会活动的管理组织。作为社会公众的代理机构，政府的各种行为必须从公共利益出发，其行为原则及效果判断以公共意志为转移。政府对社会成员拥有强制性的权力，可以命令其成员从事各种经济活动、从历史的角度看，政府在经济运行和调节中发挥作用，并不是基于“政府优越”的考虑，而是基于“市场缺陷”(或者说“市场失灵”)的考虑 [4]。要实现新农合的可持续发展和效用最大化，需要政府的多方面参与和支持。在当前的新农合制度建设中，政府行为主要应包括设计和创新制度、提供法律公共品、筹集资金、监督管理并在道德舆论方面进行宣传等。 2.1 加强农村医疗保障立法以明确各方责任和保证制度发展稳定性 加强农村医疗保障立法，通过立法可以提高各级政府和农民等各方对农村医疗保障建设重要性的认识，并通过立法可以明确各方责任， 保障制度发展的稳定性。 建立农村医疗保障体系，首要的问题在于要提高认识水平，只有认识上去了，才能积极探索和采取切实可行的办法去落实。其中，各级政府和相关部门的认识是最为关键的。如果各级政府没有对建立农村医疗保障制度的迫切性和重要性的认识，就不可能带动全体农民和相关主体积极地去进行这项利国利民的事业。当然，政府还有责任去提高全社会，特别是广大农民的认识，使他们积极参与到这项事业中来。农民是这项事业的主要当事人和受益主体，没有农民的认同和积极参与，农村医疗保障体系的建立也就无从谈起。但是，农民的认同和参与，需要政府的宣传和引导。通过立法形式来加强各级政府和农民对农村医疗保障制度建设重要性的认识，是十分必要的。 因此，建议政府利用政治资源，通过中央人大立法，从无到有、从少到多地逐步设立“新型农村合作医疗保障法”、“农村基本医疗保障法”和“农村医疗救助法”等。依法规定农村医疗保障的管理服务机构和监督机制，各级政府的财政责任，医疗保障和救助的对象及其义务，医疗保障和救助基金的使用范围和受益人的资格条件、发放标准和补偿办法等。特别地，要通过人大立法，将中央及地方各级政府在农村医疗保障中应承担的管理责任和财政支持责任明确下来，从根本上规范各利益主体的行为,保证农村医疗保障体制的权威性和持续高效地运行，达到政府的责任到位和农民的信任和放心。若不能尽快实现全国性的农村医疗保障立法，建议有条件的省市区或计划单列市，可以先行通过地方立法来保障新农合制度的稳定运行，保护农民的医疗保障利益。 2.2 政府主导农村医疗保障制度供给并充当组织和监管角色 农村医疗保障制度是一种公共品，政府有责任为这种公共品提供制度支持，通过一系列的政策和制度供给来促进其发展。我国现有的农村医疗保障制度，远不能满足社会和农村发展形势的需要。政府应认识农村医疗保障的规律和现状，完善社会政策评估体系，根据不同地区的经济、社会特点设计和安排不同的农村医疗保障和救助制度，保证制度的科学合理和公平高效。政府不仅要设计出制度，同时要像城市社会保障一样充当农村医疗保障和救助制度的组织者，一定要改变当前新农合的“民办公助”为“公办民助”形式，体现出政府在农村社会保障体 系中应有的责任。如果各地仍然坚持“民办公助”形式，那么大部分地区建立起来的新农合或其他基本医保制度，注定是“短命”的，不可能具有可持续性。在农村医疗保障和救助制度的长效机制建设中，政府必须着重解决保障组织形式的选择和保障基金的筹集、保障标准和补偿办法的制订和各级职能部门在农村社会保障方面的权力归属等问题。 2. 2.1 坚持新农合依托于农村卫生服务体系，认识上树立双轮驱动，相互促进的思想。建立新农合的目的是解决农民看病难、看病贵的问题，新农合作用的发挥离不开农村卫生服务体系的支撑，健全完善的农村卫生服务体系有利于新农合作用的充分发挥;同时，新农合的开展增强了农村卫生需求，卫生部门参与新农合有利于密切医务人员与农民群众的关系，有助于更好地控制医疗费用的上涨和进行农村卫生规划，促进卫生事业的发展。在贫困地区，不仅农民收入低看不起病，而且农村卫生基础薄弱，甚至缺医少药，不仅要解决农民无钱看病的问题，还要解决有地方看病、看得好病的问题。因此，要真正缓解贫困农村看病难、看病贵的问题，必须坚持新农合制度建设和卫生服务事业发展双轮驱动，相互促进的思想，单靠新农合孤立发展是难以获得成功的。 2. 2.2 指导医保基金的社会化管理，科学确定门诊、住院费用补偿标准，既要防止崩盘风险也要避免过多沉淀。为使医保基金高效运行，并在尽可能广的范围内分散疾病医疗风险，要求医保基金的运行高度社会化，要建立社会化的基金管理体系，包括资金收支体系、资金运营体系、基金监督体系和权益仲裁体系，以及医疗费用理赔和补偿体系等。特别地，新农合制度在经过2,3轮的发展后，要逐步稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导，通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时，在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金，建议计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要适当提高补偿比例， 保证在一个较长的时期内(如5,10年)实现医疗基金的收支平衡。中央新农合政策所提出的“以收定支，收支平衡”的管理原则，并非要求每1个年度都要保证当年的收支平衡，科学的医疗保险经营目标应是追求长期的财务收支平衡。 2. 2.3 监控医疗基金的安全运行，建立新农合奖惩考评制度。在当前各地试点中，新农合基金沉淀现象严重，无论是家庭账户基金还是统筹基金都有较多的沉淀。对于连年沉淀不断累计的资金，一定要加强监控，防止贪污或挪用，同时要设法正确消化运用沉淀基金(如计提为风险准备金或开展二次补偿等)，保证新农合基金的安全运营。同时，要把新农合制度建设列为各级领导干部政绩考核的重要内容，实行目标责任管理，列入基层年度考核内容。对达到新农合工作示范县(市、区)标准的单位和个人，由政府给予表彰和奖励。对达不到标准的县(市、区)，属领导工作不力、管理措施不到位或有违规行为发生的，要追究主要领导责任，并责令制定限期整改的工作意见。对新农合管理人员和定点医疗机构医疗服务人员利用工作之便，玩忽职守，营私舞弊，弄虚作假，情节严重的要通报批评，有关单位对违规者要做出相应处罚和党政纪处分。特别是对截留省市新农合扶持资金、将资金挪作他用或举办单位和定点医疗机构合伙套取新农合资金的行为，一定要严肃查处，构成犯罪的移交司法机关处理。 2.3 完善以财政资助为主体的多方筹资机制并不断提高筹资水平 2. 3.1 建立以政府资助为主的多方筹资体系，并建立出资额稳定增长机制。鉴于在现行经济体系中，农民和农村的弱势地应，中央和地方政府财政的强势，政府应承担类似城镇职工医疗保险中的雇主(企业)角色，承担新农合供款的主要责任。在各级政府的财政预算中，要合理确定政府出资额应占财政总支出的比重，并且政府对新农合的出资额应随着经济社会的发展和财政收入的增长不断增加，建立新农合筹资额稳定增长机制。当前，首先要提高中央政府在推进新农合中承担的经济责任，原则上要保证三分之一的出资额。在地方政府出资中，应明确省、市、县各级财政的分担比例，对于贫困县市应坚持以省级 政府出资为主。