髋关节强直

髋关节强直 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 1 页 住院号: 279367 入院记录 聂强国，男性，36岁，汉族，已婚，河北省藁城县人，家住河北省藁城县屯兴村。2005年3月2日入院，2005年3月2日采集病史，患者本人陈述。 主 诉:左髋部疼痛19年强直10余年。 现病史:患者于1986年在工作时被砸伤，左髋关节脱位，右髋关节处骨折，在石家庄医院给予左髋关节复位，右髋关节骨折处内固定，术后恢复较好，数月后出现左髋部疼痛，酸胀不适感，开始为间歇性，行走及活动较久时加重，休息后可缓解。疼痛无放射，无畏寒、发热，无四肢、关节僵硬及游走性痛。于1987年到我院就诊，诊断为“左股骨头坏死”， 给予手术植骨，术后效果不明显，症状间断出现。十余年前出现左髋关节活动障碍，逐渐强直，当地医院进行一般治疗，效果不佳。为进一步治疗来我院，门诊以“左股骨头坏死术后关节强直”收入院。发病以来精神状态好，无发热、盗汗、胸疼，无消瘦，饮食、大小便正常。 过去史:平素体健，否认高血压、糖尿病病史，无结核、肝炎等传染病史，无药物过敏史。无长期服用激素史。 个人史:生于原籍，无疫水接触史。既往无嗜烟、饮酒史。预防接种随社会进行。 婚育史:已婚，育有一子一女，爱人及子女体均健。 家族史:父亲体健，母亲亡故(具体不详)，否认家族其他成员中遗传性、传染性疾病史。 体 格 检 查 体温36.8?，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形;眼睑无浮肿，睑结膜不苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏;外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛;鼻道通畅，付鼻窦区无压痛;口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，腹部叩诊无移动性浊音，肝肾区无扣击痛。肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱、双上肢无畸形，活动自如，各椎旁无叩击痛。双下肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况:患者跛行步态，双大腿肌无萎缩，局部无红肿，左髋部无叩痛，左腹股沟处内侧无深压痛。左髋关节屈/伸、内收/外展、内旋/外旋均为0度;左膝关节、踝关节活动自如。双下肢等长，左Thomas征阳性，右髋关节活动正常;双膝及双踝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。 化验及特殊检查: 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 2 页 住院号: 279367 双髋X线照片(外院2003-1)提示:左髋关节骨性强直。 最后诊断 初步诊断: 左股骨头坏死术后关节强直 余建 2005年3月2日 病 程 记 录 2005-3-2 聂强国，男性，36岁，汉族，已婚，河北省藁城县人，家住河北省藁城县屯兴村。以左髋部疼痛19年强直10余年2005年3月2日入院， 一、病例特点。 1、患者男性,36岁。 2、临床主要症状为左髋部疼痛19年强直10余年。 3、查体:患者跛行步态，双大腿肌无萎缩，局部无红肿，左髋部无叩痛，左腹股沟处内侧无深压痛。左髋关节屈/伸、内收/外展、内旋/外旋均为0度;左膝关节、踝关节活动自如。双下肢等长，左Thomas征阳性，右髋关节活动正常;双膝及双踝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。 4、双髋X线照片(外院2003-1)提示:左髋关节骨性强直。 二、拟诊讨论: 1、髋关节结核:发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼,股骨颈,股骨头。患病后食欲下降、消瘦，发热、盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能平卧，有时伴有膝关节疼痛。血沉加快。根据病史、症状及体征、化验及特殊检查排除本病。 2、髋关节骨关节炎:多为老年人，可单侧或左侧发病。患髋疼痛，活动受限。X片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。根据病史、症状及体征、化 验 及 特 殊 检查排除此病。 3、股骨头缺血性坏死(关节强直):患者有左髋关节外伤史，股骨头缺血性坏死，并手术治疗。术后效果不佳，症状持续时间较长。关节活动明显受限。X片可见髋关节骨性强直。 根据病史、症状及体征、辅助检查X可作出诊断。 三、初步诊断:左股骨头坏死术后关节强直。 四、 诊疗: 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 3 页 住院号: 279367 1.拟查项目 完成日期 ?血常规、尿便常规 2005-3-2 ?血生化、电解质、肝功、肾功 2005-3-2 ?HbsAg、HIV抗体 2005-3-2 ?心电图、 胸片、 2005-3-2 骨盆正位片、左侧股骨颈侧位片 2005-3-2 2、治疗 ?二级护理、普食。 ?进一步检查后制定治疗。 魏民主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗。 余建 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 4 页 住院号: 279367 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 5 页 住院号: 279367 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 6 页 住院号: 279367 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 7 页 住院号: 279367 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 8 页 住院号: 279367 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 9 页 住院号: 279367 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 10 页 住院 号:279367 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 11 页 住院 号:279367 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号:357921 姓名:聂强国 第 12 页 住院 号:279367