医生应有的职业素质

医生应有的职业素质 为人要有好的素质～从事不同职业的人有共同的素质要求和各自的特质要求。有志于医学者～首先必须是个好人～才能争取作为一个好医生。在希腊哲学家在西方尊为医学之父的希波克拉底(Hippocrates ～公元前1460 -前377 )的弟子为其编篡的《希氏文集》中～收录了一篇《希波克拉底誓词} (Oath of Hippocrates) ～是门生入室后终生不渝的操行守则。誓言强调从事医术者"将以纯洁与神圣为怀"、"将竭尽能力与智慧～以己之才～帮助医患"。我国唐代医药学大师孙思邈(公元581 - 682 年)在《备急千金要方》首卷《大医精诚》一文中指出:要"广施善术"、"以病患者安危为念～远避不善之举。" "凡大师治病～必当安神定志～无欲无求～先发大慈恻隐之心～誓愿普救含灵之苦"～不问患者贫富贵贱、长幼怨善～"普同一等～皆如至亲"～"为医之法～不得多语调笑～道说是非～议论人物～誓毁诸医"～ "不得持己所长～专心经略财物……"。告诫医者要端正态度、规范行为。古今中外都要求医生首先要有高尚医德～再有高超的本领～才能为患者解除病痛～尽到医生的职责。《希氏誓词》提出"从医济世"、"尽我所能与判断为病人利益着想"～孙思邈《大医精诚》中更提出"学者必须博极医源～精勤不倦"。行医是一种职业～目的是减除患者之疾病痛楚～因而～医者需具有高尚的医德～还要有精湛的医术～才能成为良医。 从为人品德、医学道德和职业要求来看～一个医生特别是内科医生应具有以下素质: 一、奉献精神 从医首先要有奉献精神～对患者、对事业的奉献应该是全心全意的、忘我的。有人学医是受家庭社会的影响和诱导～以为从医会有丰厚的收入、受人尊敬。医生工作辛苦～责任沉重～多些薪酬～无可非议。但臵个人利益于患者利益之上～则为古今所不齿。 奉献精神还表现在:为了患者不辞辛劳、不计较个人名利得失～"不得瞻前顾后～自虑吉凶" (孙思邈语) ～在抉择的关键时刻不要推脱畏缩。 奉献精神还可以延伸到:对患者的高度同情心和责任心。没有对患者的同情心～就不能急病人之所急、痛患者之所痛～即孙氏所谓"见彼苦恼～若己有之"。没有同情心～就不会想到多到病人床边～多给他们一些关心、安慰、温暖和信心。具有足够的责任心～才能对工作认真仔细～一丝不苟～避免疏漏;要能像孙氏所言:"省病诊疾～至意深心～详察形候～纤毫勿失～处判针药～无得参差"。要随时想着病人的安危～经常把未解决的问放在心里。有对事业的责任心和奉献自我的精神才能有"神农尝百革"的思想境界～才能有Marshall 和Warren 两位医生(2005 年诺贝尔奖获得者)为证明幽门螺杆菌与溃痛病的关系～而在自己身上做实验的壮举。 有志从医者要有足够的心理准备～为了患者的利益～常会加时 工作～打乱个人安排和家庭生活～而金钱和名誉都不能成为追逐的目的。应该自问能否永葆奉献精神～否则会充满矛盾、烦恼和不悦。由此可见～选择医生为职业～应该经过慎重考虑～不能凭一时激情而草 率决定。一旦下了决心～就要按照从医的要求努力去作～争取成为一名合格的好医生。 二、求真务实 医学是科学～应以科学态度对待。医疗工作的目的是认清患者疾病的真实面貌～追本溯源找出病的根源～并以最准确的治疗和处理解除患者的病痛。因此对医疗中的每一个环节都必须认认真真、仔仔细细。古今医学大师都告诫医务人员应该实事求是、虚怀若谷～知之为知之～不知为不知～不能不懂装懂～自欺欺人。为了病人的最大利益～应该广开思路～兼收并蓄他人意见～而不能自持自傲～更不可贬低别人～抬高自己。决不允许丝毫欺骗行为～绝不可以弄虚作假。应该有承认错误和失败的勇气。 三、勤奋融业 医生要具有博大精深的知识～丰富多样的临床经验。工作上要 兢兢业业～技术上要精益求精。为了快速高效地解决病人的问题～要不辞辛苦～勤奋努力。要有上进心～进取心。不能故步自封～停滞不前。面临医学的快速进步和发展～更要不断学习～更新知识。勤奋不但指学习～还要实干、多想、多动手。救治病人～要像孙思邈所说"勿避险峨、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳～一心赴救"～学习要"博极医源～ 精勤不倦"。敬业要求勤奋～勤奋是敬业精神的具体体现。 四、机敏、灵活、周密、有序 医生的工作面临形形色色的变化和多种影响因素～要想透过现象看本质～抓住问题的要害～必须有机敏的头脑～要能从大量的表现中～ 看到少数或个别的重要线索～敏感地发现微小的初期的但有重要意义的变化。医疗工作面对的问题是繁复的～工作头绪是纷杂的、多种多样的～因此～医务人员还要养成思维上的逻辑性、条理性和工作安排上的性、高效性、合理性。还要具有预见性及应变能力。医疗工作大都有时间性～要求在特定的时间完成～因此医生的工作要安排得先后有序、井井有条。但患者的问题又充满变数～医生的工作常因问题的出现而变化。但如孙思邈所云"虽曰病宜速救～要须临事不惑～唯当审谛覃思～不得于性命之上～率尔自逞俊快～邀射名誉～甚不仁矣! "所以～面对变化～不能慌乱～要能急速应变～不能草率从事。可见～不论在思维上还是工作安排上～医生都必须具有灵活机智、应变力强、周密有序、遇事不乱的能力。这些都视应为一个医生职业的素质要求。 好的医生必然要有好的素质。好的素质不是天生的～而需要培养。教育{包括医学教育)要重视素质教育～在工作中把培养良好素质放在重要地位。 (2006 年3 月26 日) 参考文献 1. Magner L W, A History of the life sciences , 1979. Warcal Dekker ～李难等译.生命科学史.华中工学院出版社～ 1985 ～P35 2. Porter R. The Cambridge illustrated history of medicine , 1996. 张大庆等译.剑桥医学史.吉林人民出版社～ 2000～ P92-93 3. 协和医院[张孝骞]编辑组.张孝骞.北京中央文献出版社～ 1998 再读"大医精诚"有感 如今已经进入21 世纪～然而重读先贤千余年前的大作～仍然感到十分贴切。医生以治病救人为己任～是一种纯洁高尚的职业。医生要有自己的理想、价值观、道德标准和行为规范～孙思邀在千余年前的叮嘱～现在依然适用～足见正确的理念是可以跨越时空的。 当前～"看病难、看病贵"己受到广泛关注。这是发展中国家普遍存在的问题～何况我国又是一个人口大国。解决要有一个过程～而且主要靠医疗卫生体制改革和增加政府投入。从计划经济转向社会主义市场经济～人们的价值观也会发生变化。医生责任重大～工作繁重～多一些薪酬～无可非议(美国、香港、台湾等地的医师与律师、建筑师、会计师等都属于高收入阶层)。但是～医疗卫生工作具有重大的公益性～名利和财富不能成为追逐的目标～尤其不能为了个人利益而伤害病人利益～或以服务对象的利益为代价。有人说"不能赚大钱的医生不是有本领的好医生"或是说:"有本领的医生必可赚大钱"～这都是极端错误的论点～有本领与赚大钱之间没有必然的关系。医生的天职是治病救人～不但要有精湛的技术～而且更要有高尚的医德～要把病人的利益放在第一位～要能自律、自爱。不忘古人的教诲～以社会主义荣辱观规范自己的思想和行动～是我们为人从业之本。 当前学习社会主义荣辱观～结合医务人员的道德观和素质教育～再次细读该文～更有感情。 文中一些论点和警句需要认真领会并牢记: 1.医乃仁术:文曰"凡大医治病～必须安神定志～无欲无求～先发 大慈恻隐之心～誓愿普救含灵之苦。"要作"苍生大医"～"志存救济"～"广施善术"。孔子说"仁"者"爱"人。治病救人是医生体现爱心的纯洁的天职。 2. 对患者要有同情心～不畏艰辛～及时救助:"见彼苦恼～若己有之～深心凄怆～勿避险巇( xian xï ～险峻)、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳～一心赴救。"面对脏臭～不得嫌恶。"其有患疮庚、下痢～臭秽不可瞻视～人所恶见者～ 但发惭愧凄怜忧恤之意～不得起一念蒂芥( dì jie～嫌隙不快)之心"。面对患者苦楚和家人忧虑～仍泰然自得～乃"人神之所共耻～至人之所不为"。 3. 对患者要一视同仁"若有疾厄(jí è ～病灾)来求救者～不得问其贵贱贫富～长幼妍媸(yán chï ～美丑) ～怨亲善友～华夷愚智～普同一等～皆如至亲"。 4. 对工作要勇于负责～少考虑个人得失:他说:处理问题"不得瞻前顾后～自虑吉凶～护惜身命。"医生要有责任心～为了患者的最大利益～要敢于作出决定。 5. 工作要谨慎细致～临事不惑:他说:要"省病诊疾～至意深心～详察形候～纤毫勿失～处判针药～无得参差"。又说"虽曰病宜速救～要须临事不惑～唯当审谛( dì～仔细)覃( tan～深)思～不得于性命之上～率尔自逞俊快～邀射名誉～甚不仁矣!"。医疗上的决定要果断但不能草率～更不可臵病人的安危于不顾去表现自己。 6. 医生要虚怀若谷、好学不倦:他说"学者必须博极医源～精勤不倦～不得道听途说"～不得自满。又说"世有愚者～读方三年～便谓 天下无病可治;及治病三年～乃知无方可用。"在医术上自满其实是"愚者"～在医疗实践中才会感到自己所知不是。 7. 医生要注意行为举止:孙氏要求:医者的举止要得体～庄重大方。去到病家～无论家道贫富～陈设如何～不得"左右顾眄( mian～斜视)" ～而要"看有若无"。医生还要注意自己的语言～"为医之法～不得多语调笑～谈谑(xue～开玩笑)喧哗～道说是非～议论人物～炫耀声名～訾毁(zï hui ～诋毁)诸医～自矜( zÌ jïn ～自大自夸)己德"。医生不能多话～不可随便开玩笑～不能议论别人～更不可贬低他人～抬高自己。 8. 医生更要注意自己的行为:孙氏曰:应"以病患者安危为念～远避不善之举。" "医人不得恃(shi～依赖)己所长～专心经略财物"～"又不得以彼富贵～处以珍贵之药～令彼难求～自炫功能"。医生应该以病人利益为重～不能以医术作为谋求财富的手段～也不可看到患者有钱而有意用贵药或不易找到的怪药。 附1 :希波克拉底誓言(OATH OF HIPPOCRATES) 我谨在医神阿波罗、阿斯克来彼斯、健康之神海基雅、痊愈之神巴拿西以及男女诸神前发誓:我决尽我之所能和判断履行此誓言。我当尊业师亲如父母～与之同甘苦～共有无;视其子女如昆季;如彼等愿从我学医～我当尽心传之以业而无须酬报与契约;对于吾子及吾师之子～以及凡照医法与我订约宣誓之生徒～我均将以口授、书传及其他方式尽心而传之;凡未宣此誓之人～我当弗教。我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之～永不存一切邪恶之念。即使受人请求～ 我亦决不给任何人以毒药～亦决不提此议。我决不行堕胎之术;我决定保持我之行为与职业之纯洁与神圣。我决不给膀脱结石患者行刀割之术～而听其由精于此术之匠人施之。凡我进入任何人之房舍～皆为病人之利益～决不存任何谬妄与害人之企图～更不诱使男女奴隶或自由民行淫秽之事。凡我执业或社交～所见所闻～无论与我之医业有无关系～凡不应宣泄者～我当永守秘密。倘我履行此誓～始终不渝～愿神灵佑我事业永昌～以医济世～受人尊敬;倘我食言背誓～则甘受一切责罚。 (这首誓词相传为希波克拉底所写～实际上是希氏门人在老师死后草拟～供收徒时宣誓所用。它只是毕达格拉斯学派的一家之言～并不代表古希腊的一般思想。但它却成为后世许多医德的基础。近代各国许多医学生毕业时～举行宣誓仪式多以本文或稍加修改作誓词。这篇译文和坊间流传的稍有出入。) 录自[意]卡斯蒂格咯尼: {世界医学史}>～ 1947 年～第二版 增订本。北京医科大学医史教研室主译～商务印书馆～ 1986。第 132 页 附2: 大医精诚(节录) 选自唐.孙思邈《备急千金要方》 ……故医方卜筮～艺能之难精者也～既非神授～何以得其幽微?世有愚者～读方三年～使谓天下无病可治;及治病三年～乃知天下无方可用。故学者必须博极医源～精勤不倦～不得道听途说～而言医道已了～ 深自误哉! 凡大医治病～必当安神定志～无欲无求～先发大慈恻隐之心～ 誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者～不得问其贵贱贫富～长幼妍媸～怨亲善友～华夷愚智～普同一等～皆如至亲之想～亦不得瞻前顾后～自虑吉凶～护惜身命。见彼苦恼～若己有之～深心凄怆～勿避险巇、昼夜、寒暑、饥渴、疫劳～一心赴救～无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医～反此则是含灵巨贼。……其有患疮痍、下痢～臭秽不可瞻视～人所恶见者～但发惭愧凄怜忧恤之意～不得起一念蒂芥之心～是吾之志也。 夫大医之体～欲得澄神内视～望之俨然～宽裕汪汪～不皎不昧。省病诊疾～至意深心～详察形候～纤毫勿失～处判针药～无得参差。虽曰病宜速救～要须临事不惑～唯当审谛覃思～不得于性命之上～率尔自逞俊快～邀射名誉～甚不仁矣!又到病家～纵绮罗满目～勿左右顾眄～丝竹凑耳～无得似有所娱～珍馐迭荐～食如无味～醽醁兼陈～看有若无。所以尔者～夫一人向隅～满堂不乐～而况病人苦楚～不离斯须～而医者安然欢娱～傲然自得～兹乃人神之所共耻～至人之所不为～斯盖医之本意也。 夫为医之法～不得多语调笑～谈谑喧哗～道说是非～议论人物～街耀声名～訾毁诸医～自矜己德～偶然治差一病～则昂头戴面～而有自许之貌～谓天下无双～此医人之膏肓也。……所以医人不得恃己所长～专心经略财物～但作救苦之心～于冥运道中～自感多福者耳。又不得以彼富贵～处以珍贵之药～令彼难求～自衒功能～谅非忠恕之道。志存救济～故亦曲碎论之～学者不可耻言之鄙俚也。 弘扬协和精神 我1929年8月出生在北京协和医院～20 年后即1949 年～又以北京协和医学院四年级学生的身份正式步入协和医院。1954 年毕业后即在协和工作～从上学到工作～在协和度过了四十年。我对协和医学院和医院有深厚的感情～我爱协和～希望协和的好作风、好精神及出人才、出成果的一切好经验、好办法长年延续下去～对人民作出更大贡献。在协和七十年院庆之际举行这个"协和精神研讨会"～分析协和取得成绩的原因～激励广大职工发扬优点～继续前进～是一件很有意义的活动。在此我想谈两个问题: 一、"严谨、求精、勤奋、奉献"是一个整体 "严谨、求精、勤奋、奉献"非常确切地概括了协和精神。我从医学生到教授～在协和经历了个人成长的全过程～我能回想到的协和的好的传统～一切值得称颂的好精神～无不包含在这八个大字之中。通俗一点说～"协和精神"就是高标准～严要求～对本职工作极端认真负责～对人民健康和卫生事业有崇高的献身精神。在我做实习医师和住院医师的年代～内科流传着一个未经证实的传说～说是张孝骞主任查房时～看到不合格的病历～就当众扔在地上。从张老师的修养和人品看～我认为不大可能发生这种事～但从张老对病历的一贯严格要求～出于惧怕而产生这种想象～也是可以理解的。张主任要求病历不仅内容要准确齐全～而且单位要标准化～字迹不得潦草～绝对禁止自编的简化字和缩写。要求忠实于事实～在重要的地方还要做分析～不能写成流水账。他常说"病历是有历史意义的公共财富～不能看成个人的 小事而漫不经心～要对别人和后人负责。"老一辈的协和人都很重视病历书写～他们认为从一个人写的病历可以看出"这个人做事是不是认真、仔细～科学性、条理性如何～甚至有没有整洁的习惯"。他们把书写病历看成是培养"观察、分析、思维和表达能力"的良好途径之一。协和的老前辈们自己也为后人作出了榜样。我们常常可以看张孝骞教授在讲课或查房时～突然眼睛一闭～不作声音～那是在选择最恰当的表达方式～甚至是在推敲一个字词。吴英恺教授不止一次在三条礼堂为全院青年医师讲如何做科研记录、写学术论文。大家若有时间可以翻翻上世纪30 年代刘士豪教授、林巧稚教授当年写的病历～不仅内容充实～而且那笔漂亮的英文字更使人百看不厌。林大夫的字又大又清楚～有人说林大夫写的病历宛如一幅书画。刘士豪大夫虽然又高又大～但是他写的字却非常端庄秀气～看得出充满内秀。更令人叫绝的是:我曾偶然在病案室看到当年刘士豪大夫写的一份"阵发性睡眠性血红蛋白尿症"病人的病历～描述十分翔实～有每天每次尿液检查的记录。当时没有更多的特异检查～但根据病情的详细叙述和最基本的24 小时尿分段检查结果～可以确信那个病人就是这种病。当时的刘士豪大夫不过是普通的住院医师～不是血液病学家～但他对病情的观察是如此仔细周全～对病情的记录和叙述又是那么清楚详尽～因而具有宝贵的科学和历史价值～是研究疾病和发现新病种的重要依据。 写好一份病历或是一篇学术论文～即使不说需要千锤百炼～至少也非一日之功。写病历如此～要做好任何一件事也一样。在一个高标 准、严要求的环境里～要想跟得上～站得住～就必须付出更多的劳动～经过更多的磨练。有人说～ "协和的业务水平高～是因为协和的学生是经过严格挑选出来的尖子～协和大夫、护士都是历经层层淘汰～留下来的精英～归根结底协和人的素质好。"素质好是事实～但好的素质不是天生的～而是要在环境中培养、形成和不断发展的～关键是要"勤奋"。协和人从来不是夸夸其谈的空想者～而是脚踏实地的实干家～协和人中的佼佼者张孝骞、林巧稚、曾宪九、方圻等博得人民的信赖与尊敬～是由于他们对病人认真负责～有精湛的医疗技术～别人未能诊断的病～他们能诊断～别人不能做的手术～他们能做～凭的是硬功夫、真本领。丰富的临床经验是一点一滴积累而来的～高超的医学技艺是一招一式锻炼出来的～不用心、不勤奋～真本领是不会从天而降的。在我做住院医师的时候～晚上走过各办公室、各实验室～挑灯夜战者～比比皆是。在晚饭后～不论是值班的还是不值班的～都要来到病房～整理病历～为第二天查房做准备～然后带着问题去看书。每个星期天早晨～在图书馆新期刊室里必然可以找到张孝骞大夫、王叔咸大夫、谢少文大夫、曾宪九大夫。这些老一辈的协和人已经把星期天上午去图书馆作为长年固定生活日程中一个不可缺少的部分。只有这样～在他们自己丰富的临床经验基础上～吸取国内外的最新知识和进展～勤奋努力～精益求精～才使他们的医学技能达到炉火纯青的程度。 高标准、严要求是上级对下级～也应是自己对自己的要求。换言之～在协和～高标准、严要求是被动的也是自觉的～并且更主要的是自觉的。这是出于什么动力呢?人的觉悟有高有低～在不同的历史时 期～人们受到的教育不同～觉悟也不一样～但协和人有一条起码的觉悟～那就是要以最高的技术为病人服务～要为我国的医学科学发展而献身。正因为有这种献身精神～他们才能夜以继日～埋头苦干～做出成绩。老一辈的协和毕业生几乎都出过国、留过洋～在当时他们具有更多的条件留在国外～但是翻开人名册回顾一下～可以说没有一个在出国学习期满后滞留国外～而是全部返回协和～继续发挥作用。这是为什么?当然协和的生活和工作条件当时在全国是首屈一指的～但更重要的是他们认识到:外国人重视你是因为你与协和、与中国的紧密关系。在国外类似协和这样的学校和医院为数很多～协和人留在国外～最多是与人家自由竞争～搞不好还会因为你没有黄头发、蓝眼睛～而遭受白眼和歧视。翻开协和的历史～闻名于世的协和人:刘士豪、钟惠澜、黄家驷、吴英恺等～都是因为在协和、在中国做出了卓越的成绩才在国际医学界受到尊重的。大家明白～只有把自己与协和与祖国的医学事业紧密联系在一起～才有个人的前途。在当今出国热、定居国外热的浪潮中～我们协和人中也有些人具备到国外定居的优越条件～但这些人中的绝大多数没有走～仍然留在国内～他们不计较领导和周围人是否理解～更不奢望什么表扬和奖励～默默无闻、勤勤恳恳地工作着。这样的协和人在我们周围又何止是个别的!在他们的内心深处是什么力量促使他们这样去做?那是对祖国的深厚感情～是对我国医疗卫生事业的自发的责任感～是对医学科学发展的无私奉献精神。 因此～我认为～七十年来逐渐形成和体现出来的协和精神"严谨、求精、勤奋、奉献"是一个整体～协和之所以得到人民的信赖～蜚声 国内外～是因为协和的高标准～对工作、对病人认真负责～一丝不苟;在技术上精益求精～永无休止;在管理上严格、规范～从不马虎。一个人要想在高标准、严要求的环境下生存～就必须付出更多的努力～奋发图强～不断上进。而一个人能勤奋不己、高标准要求自己～一定有个内在的动力～协和人的动力就是对事业的执著追求～对病人的关心和爱护～对祖国的忠诚和热爱。一个人能做到协和精神的任何一个方面都是可贵的～然而～假若有一颗肯于奉献的心～经过刻苦努力～就能在任何岗位上取得出色成绩～因为协和精神是一个整体。 二、协和精神的形成、弘扬和延续靠榜样的作用～更靠广大普普通通的协和人在七十年的历程里～协和出了一些医学界的名人～他们使协和驰名中外～他们给协和带来了荣誉～协和精神在他们身上得到了体现～又通过他们身体力行影响别人～使协和精神得到了弘扬和延续。榜样力量是无穷的～但没有广大的普普通通的协和人的奋发努力～协和的整体素质就难以保证～协和的好传统、好精神、好作风就不能维持下去～也不能继续发扬。有一种错误的概念:一提到协和就以为 指协和的毕业生～一说到协和精神就认为那要看协和一些知名专家做得如何～殊不知协和人不是少数人的专有名称～而是包括广大的协和职工。协和能不能成为闻名于中外的高标准的协和～主要看协和精神是不是在广大协和职工的身上体现。没有高水平的检验科、放射科就没有高水平的内科诊断～没有高水平的麻醉科和手术室就很难做出高难度的手术～没有高水平的后勤工作就不能保证高水平的业务活动和高水平医院的运转。在协和工作时间较长的人都知道～病案室的老周 同志～几十年如一日～勤勤恳恳～经常加班加点～做的是送病历、收病历～把化验单和检查结果送到指定的地方～把用完的病历放回原来的位臵。我们常说病案是协和的一宝～但假若没有老周这样的同志～该有的病历找不着～应有的检查结果查不到～病案怎能成为宝贵的可利用的科学资料!花房的脱师傅～不管寒冬酷暑～兢兢业业～很少听到他说话～但我们亲眼看到他从年轻力壮到今天满头白发～把一生最宝贵的时光都奉献给协和的美化～使协和医院青枝红花～终年不断～和金漆朱染的楼宇相映成辉。我们的门卫果师傅～长年守卫着协和的门户～他要记住成百上千个职工～还要从大量的不断变换的新职工、进修生、研究生、临时工的新面孔中辨认出不该进门的陌生人～这是多么艰难复杂的业务工作啊!他们若不是高标准、严要求自己的工作～会给协和带来什么样的影响～是不言而喻的。在我的周围有一位同志～对病人一贯认真负责～富有同情心～对工作一向勤勤恳恳～不图名利～不计个人得失～不挑肥拣瘦～对自己个人的事马马虎虎～简朴谦让～但是对待工作一丝不苟、严谨慎重～虽然已是很高年资的大夫～但是为了病人的问题～她四处请教～不耻下问。她经管的病人若在诊断上稍有延误或是病重死亡～不管有多少客观原因～她总是认真检查自己。正由于她能严格要求自己～因此博得病人的高度信任～也正是由于这种严于律己的态度使她得以积累丰富的临床经验～成为一个公认的信得过的好医生。最近有一位由于长期服用激素而发生白内障几乎双目失明的血液病患者～她为了病人的利益～宁愿承担手术风险～术中术后关心备至～病人终于重见光明～病人赞扬好医院～也感谢好大夫。 协和在人民心目中的形象～就是有赖于这样的一个个默默无闻、不为人知的普通协和人在各自的岗位上努力工作所塑造而成的。 1953 年我正式来到协和医院～在内科做实习大夫～开始了我的临床生涯。我的启蒙老师就是最初带我的住院医师何培昆大夫和黄大显大夫。他们都不是协和毕业生～但来到协和～受到协和的影响和熏陶～吸取了协和的好传统、好作风。他们把带好实习大夫视为己任～手把手地教我～给予我严格正规的训练。他们认真修改我写的病历～改好了就要我重写重抄。他们教我做骨髓穿刺、腰椎穿刺等操作技术～不仅手法和操作步骤准确～而且要病人不痛。遇到病人的问题～必须要我先分析判断～拿出自己的处理意见～才能开口去问。他们对我的严格要求和训练～使我终身受益。记得有一次跟着住院医师去晚查房～向一个病人解释病情～我未加思索地脱口说出一个俏皮话～没料到病人脸色一沉～勃然大怒～把我吓得不知所措。事后带我的住院医师对我说"大夫与病人之间是一种特殊的人际关系～不管你是否年轻～在病人心目中你是大夫～你的话就有特殊的分量。有些话你无意说～但病人有心听～所以对病人说话要特别注意内容和技巧～绝不能在谈论病情时开玩笑～说俏皮话。"这件事和这番话我一辈子铭记在心。又有一次～我跟主治大夫早上巡诊～来到一个肝硬化病人的床前～病人突然呕血～站在主治大夫身后的我～下意识地向旁边一闪～但就在此刻我的上级大夫却俯向病人帮助他擦拭～紫红的血沾染了一身。这件事对我震动很大。我想:虽然我的自大衣是洁白的～但我的内心是不干净的～主治大夫虽然弄脏了白大衣～但他的心灵是干净的。我的上 级大夫很可能根本不知道站在他身后的我在这一刹那想些什么～然而就是他向前还是向后这一瞬间的行动～对于初进临床的我已是莫大的教育。几年之后～我做了主治医师～有一天发生了完全同样的一幕～当病人大口呕血时～我毫不犹豫地俯下身去用痰缸接呕吐物～用毛巾给他擦嘴～当然～也弄得我满身是血。事后～跟着我的实习大夫告诉我:"您的行动像是给我们上了一堂课～大夫怕不怕病人脏了自己～躲闪还是向前～病人会有多么不同的感受啊!"我体会到上级大夫对下级大夫的影响有时是无形的～身教往往胜于言教。在协和～对每一岗位的每一个人～一层对一层都有严格的要求。当年我做实习大夫、住院大夫的时候～上级大夫对我的病历有严格要求～就连用词是否恰当～字迹是否清楚～署名签字能否辨认～样样都不放过。到了我做老师～我对学生及下级大夫又说"必须永远记住:病历是写给别人看的～而不是自己的笔记。必须让别人看的准确、明了、舒服。"又过了几年我又听到我的学生对他的学生说"病历是科学的记录～不是杂货铺的流水胀。"我听了很高兴。因为当年我的话没有白说。协和的好传统、好作风～就是通过言传身教～一代又一代的传递下去。协和精神能不能在协和延续发扬～要靠思想教育～要有一套规章制度～要发挥先进的、有经验的人的作用～做好传、帮、带～也要激励后进的和没有经验的人的进取心～不断前进。协和精神的延续和发扬靠协和的每一个人～人人都有责任～年轻的一代～尤其是关键。 提起协和精神～我好像有许多话要说～有体会、有看法、也有感触～在欢庆协和光辉的七十年之际～举行这次研讨会～总结协和的成 功原因～剖析协和精神的内涵～是很有现实价值和长远意义的。 让我们在党的领导下～弘扬协和精神～把协和办得更好～为祖国的医疗卫生事业作出更大贡献! 后记 本文原为1991年9月北京协和医院七十周年院庆"协和精神研讨会"的发言～先被收录在宗淑杰主编《协和人讲传统话医德》～华文出版社。1993 年～第24 -31 页。后转载于董炳琨主编《协和育才之路》～中国协和医科大学击版社。2001 年～第366 -373页。 十五年过去了～国家在进步～社会在发展～科学技术在腾飞～人们的理念也在变化～但优良的传统不能丢。今天重看本文～感到并不过时～协和的好传统还要传承～协和精神仍要发扬。故重载于此。至于在科学技术不断高速发展的同时～不能忽视医生对患者的人文关怀;在诸多客观检查结果和指标面前医生仍要重视自己的临床思维;在专科和专科技术日益专业化的状况下～不能忽略医疗工作的整体性～医生个人诊治疾病的技能再精湛～也要注意团队作用～发挥集体智慧和力量。将在另文阐述。 (2006年8月10日) 临床学习方法 从理论中领悟～从实践中学习。 丰富知识～提高能力～积累经验～学以致用。 临床学习需要开动脑筋～善用五官～手脚勤快。 按: 1997年张之南、单渊东主编的《内科疑难病诊断》由北京医科大学中国协和医科大学联合出版社出版。北京协和医院领导决定向中青年医生赠书～每人一册。让我在全院赠书大会上谈谈如何在临床实践中学习～以下就是我的发言。 如何在临床实践中学习 今天～院领导决定将《内科疑难病诊断》这本书赠给各位～不仅是对大家的关心～也是对本书作者的鼓励。在此我代表全体作者、编者向院领导表示感谢～并希望这本书能对大家有所帮助。 本书的基本内容已由书的副题(协和临床思维例释)说明～内容是本院大内科的一些专家、教授针对一些他们亲身经历的疑难病讲述如何进行临床思维。知识和经验的积累很重要～但是如何运用已有的知识和经验进行正确的思维去发现问题和解决问题则更为重要～这就是编写本书的出发点。本书不是包罗万象～面面俱到的教科书、工具书～而是个人经验体会的总结～希望给人以启迪～读者还需举一反三～自己进行思考。关于临床思维的重要性以及在协和如何培养这种思维方法已在陈敏章部长写的序言、主编的前言和罗慰慈教授的文章中有所论述。院领导让我在这个会上再讲讲～我想:这本书是为内科医生写的～内科领域里的一些诊断思维准则(例如能用一个病解释全貌时就不要同时诊断有两个病、在诊断恶性病、原发病之前一定要先除外良性的、继发的可能、不要用化疗作为治疗性诊断的手段等等)对其他各科固然可能也有一定借鉴作用～但是～今天面对众多的年轻同志～应该讲得再宽些～所以我试图讲一个稍大的课题。约四十年前我曾写 过一篇"如何作实习医师"发表在当时和现在发行量最大的中级医学杂志《中级医刊》上～今天我想根据自己在协和就读和工作近五十年的体会谈谈"如何从临床中学习"的问题。 首先～要从临床中学习就要多参加临床实践。医学泰斗William Osler在120年前就说过: "Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom." (医学是在床边而不是在课堂里学的) ～他所指的是看病的真本领～而不是过去有些儒医那样～满腹医学经纶～可就是看不好病。临床实践包含的内容很多～然而首要的是多接触病人～参与和病人诊治有关的一切工作～包括亲自观察病人的病理片子、亲自参与或观看允许参加的各种影像学以及其他科室进行的检查和治疗过程～了解判断结果的依据～内科病人因诊断不明而转到外科做手术探查时～内科主管医生应在许可的条件下争取在场观察。经过亲身耳闻、目睹、触摸、体验过的事实会给你留下最深刻的印象。 其次～在临床实践中向谁学习?第一是向病人学习～病人是最生动的教材。然而像其他教材一样～要学的多就要看得细。由于种种原因～病人的疾病表现不可能一下子表述得清清楚楚～一切都呈现出来～因此对病人要仔细、反复、动态、多方面的观察。一个医生常常会有这样的体会～提到一个病～特别是特殊一些的病～印象最深刻的往往不是教科书上的描述～而是过去曾经管过的某个具体病人～这就是向病人学习的优越性所在。临床经验的积累没有跳跃之说～一就是一～十就是十～一不能代替十～所以要多看病人。看的多～看到的不典型、有变化的就多～判断就更加扎实可靠。第二是从错误、失败中学习: 从某种意义来讲～医学的进步、医生的成长是从总结错误和失败的经验教训中来的。说的直率些～难听点～一个医生的成长代价在一定程度上难免是有损病人利益的。所以我们应该十分珍惜和重视本不该付出的牺牲～从错误和失败中认真汲取教训～找出原因所在～提高认识～不再重犯同样错误。出院病例、死亡病例以及偶然发生的医疗事故的讨论更应成为严肃认真、有准备、有反思的重要活动。第三要重视从随访中学习:有些问题不是在某一个时间片断所能认清的～因此必须追查。我有一个百验百应的体会:在病人身上凡有不能解释的病状必然隐伏着未发现的问题～遇此情况～更需要重视观察～穷追不已。急诊科的医生定期到病房看看收入院的病人～检查一下自己在急诊诊治中正确的和疏漏的甚至错误的地方;对科间或院外会诊的病人过一段时间去追问结果～检验自己的抉择正确与否;对病人进行长期随访～观察治疗效果、转归与预后～这些都是其他方法无可替代的良好学习方式。第四是借鉴别人的经验:有些问题可向有关人士请教～向上级请教～这是捷径。但提问之前必须自己先想过～得到答案之后要再和自己原来所想的进行比较～找出不足～不能不加思索地囫囵吞枣～要经过消化变成自己的东西。书本、杂志、文献也可提供大量别人的经验～但也要带着问题去看。实习医生新收一个病人～对着书寻找自己没有问到、查到、拟诊讨论没有想到的地方～这样可以收到立竿见影的效果～并且容易吃得透～记得牢～印象深刻。住院医师、主治医师要针对病人的问题～以及准备向下级医师讲述的带有延伸和预见性的问题～去查书找文献。对于年轻医生而言～不要花太多时间精力去泛 读浏览～要带着病人的问题有目的地读书学习。还有另一种借鉴既往经验的好途径～就是翻阅过去的类似病历。 第三～如何建立正确的诊断思维方法?首先要学会去伪存真、由表及里～准确地抓到病人多种表现中的核心问题～以此为本才能思考恰当的诊断。要先从常见病或常理考虑～实在不行再想少见的变异的可能性。要学会从类似疾病的比较中思考问题;假如一个病人有两种或多种看起来彼此独立的重要问题～就需想到是有不同表现的不同疾病同时存在～还是某种疾病有多种表现。我体会学好病理学对临床诊断和理解疾病的变化至关重要。若是你想到的诊断在病理解剖和病理生理上能够解释得通病人的所有表现～大概诊断会是正确的。医学知识宽阔深奥～学无止境～但是应该在浩瀚的学海中牢固地掌握一些基本知识特别是基本概念～在此基础上～学会获取新知识、积累新经验的方法。然而要记住"知识重要～运用知识的能力更重要"～临床医学尤甚如此。运用就是训练思维～把死的知识变成活的思考通道～加快联想～开阔思路～使头脑更加灵活～有更大的思维空间。要学会如何运用知识～学用脱节等于没学。 第四～临床实践中的表述问题～用简单精练、通俗易懂的语言把复杂的问题说明白需要一种表达能力。一个医生从事面对人的工作～能很好地表述也是必须具备的基本技能之一。时常看到一些有多年工作经验的人上台讲述不清～写文章词不达意、白字连篇～标点符号、术语、单位不规范～缺乏足够的表达能力～更谈不上精练流畅、言简意赅的更高要求。这正是由于过去没有经过严格的训练。有些年轻医 生不重视病历书写和报告病例～上级医生也没严格要求和认真修改～现病史中病人怎么说大夫就原样写～看不清病情发展的脉络和时序;病程记录犹如流水账～看不出主管医生对病情的分析和思路;字迹潦草～用词不加斟酌。日常的书写病历和报告病例实际上正是表达能力的经常性的训练机会～长期不严格要求自己～有朝一日要写文章发表～遇到严厉的批改甚至一退了之～到那时将追悔莫及。我常常向年轻同志说"要时时记住:病历不是自己的记录本而是写给别人看的"～本着这个基本准则要求自己～写好病历。我们大家都昕过一句话"字就是一个人的门面"～电脑可以帮助进行文字处理～但文笔、文风、自己的笔迹是不能代替的。顺便告诉大家～1956年我在中华内科杂志发表的第一篇学术文章～经张孝骞老师反复修改后～投出之前还重抄了三次～缘由是稿纸上涂改了三处以上～而涂改的主要原因是发现自己写了错别字。从此以后～一本小学生用的《新华字典》、一本《英汉小词典》永远放在我身边～以便选字、笔画、拼音没有把握时随时查阅。语言文字的表达是一种技能～也是一门艺术～简明、生动、流畅、真实～引人人胜。表达要求逻辑性强～条理清楚～用词准确～语言精练。对病人家属要用简单而又通俗易懂的话解释清楚病情、采取的措施和 可能发生的变化;对病人更要注意说话的态度和分寸～不同病人对自己病情的了解、要求了解的程度和对疾病的态度都会不同～医生应区别对待。但是～基本准则是谈及病人的病症时要绝对严肃～要使病人感到亲切～得到同情～更加明白～更为开朗。医生也需要换位思维～将自己臵于病人地位～考虑自己的语言是否得体～易于接受～这些都 需长期磨炼而非朝夕之功。 最后～简单说说医疗实践与教学、科研的关系:医疗工作常由一个集体完成～你会有上下级～谁都愿意有个得力的集体～因此你的上级有责任教好你～你也有义务带好你的下级。不要把教学视为负担～教学相长～千真万确。要给别人讲明白～首先自己要弄明白～要说出个道理来～必须自己先把思路梳理清楚～同时～讲解本身也是一种表达能力的训练。所以～医疗与教学、教与学是互相促进的。再说到研究～有人以为一提到研究就意味着进实验室～其实不然～临床现象多种多样～问题繁多复杂～需要研究的课题很多～观察到一些新现象、弄清一些规律、明白一些道理～都需要研究。需弄清疾病的自然规律、观察某种治疗的效果、长期追查阐明转归、预后及其影响因素～以及诊断治疗上的改进～都是很好的临床研究课题。临床研究常常不被重视甚至被认为比实验室研究低一等～这是错误的。实际上临床研究直接面向病人～从某个角度看～比动物实验、细胞和分子水平上的研究更为困难;大宗病例、多因素、长时间的观察分析～以及通过一个病例发现一个过去未被认识的新问题～都是高水平的研究。目标明确、设计合理的临床研究应该得到鼓励和推动。 以上～对如何在临床中学习～从原则上谈了一些个人的经验～还需要各位在实践中不断尝试～才能有体会。谢谢大家的耐心。 (一九九七年十月二十七日) 后记 本文曾先后被转载于几个报刊、杂志。 《中国医学科学院院刊》1997年12月11日～“如何在实践中掌握 正确临床思维”。编者按:北京协和医院以诊治疑难病著称～以临床思维为特点～反映了我国临床医学的精髓。为了弘扬协和精神～展示协和医生临床工作的智慧结晶～医大联合出版社邀请张之南、单渊东教授主编了《内科疑难病诊断——协和医生临床思维例释》。该书的出版在内科学术界引起较大的反响～其精彩之处可在张之南教授的讲话中得知。 《健康报》1997年11月29日～“如何从临床中学习”。主持人按:优秀的临床工作者不仅要有丰富的知识和经验～更重要的是要有正确的思维方法。近日～由北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社编辑出版～由协和医院30余位专家纂写的《内科疑难病诊断——协和医生临床思维例释》。堪称研究临床思维的典范之作。日前～该书主编之一的张之南先生,中华医学会血液学学会主任委员、北京协和医院血液科教授,就这本书为协和医院的年轻大夫们作了一场具体生动而极富指导意义的报告。以下～我们就为读着刊登此报告的主要内容～相信报告中那源于张教授50年实践的质朴文字会给我们每一位有志于事业成功者以极好的启示。 《中国实验诊断学》杂志～1998年第2卷第1期第5-6页。“如何在实践中掌握正确临床思维”。编者按:北京协和医院素以长于诊治疑难病著称。八十年的协和培养了一代又一代名医大家～成为我国临床医学的圣殿。为了解其中的奥秘～体会什么是协和精神、协和智慧～我们不仅向您推荐张之南、单渊东教授主编的《内科疑难病诊断——协和医生临床思维例释》～还要向您推荐这篇张之南教授在协和医院 赠书大会上的讲话。尽管“深蓝”战胜了卡斯帕罗夫,尽管现代化的科技手段已渗透到医学的各个领域,尽管目前出现了一种盲目依赖先进仪器的倾向～但我们仍然相信～甚至尤其要强调～扎实而深厚的临床基本功、科学而缜密的思维方式是协和医生之所以优秀的根本。我们倡议:学科学精神～做会看病的好医生。 《中华结核和呼吸杂志》1998年第21卷第5期第259-260页。“如何从临床中学习”。以访谈的形式刊登。 按:1979年我在医院的大力抢救下脱离了一场险恶的大病～在住院恢复期间～我曾教过的好学生高居忠医师(后为泌尿外科专家～曾任北京朝阳医院院长)、唐整医师(后为皮科专家)到病房～要我说说如何在临床工作中学习～做了录音。大约八年前～潘华珍教授帮我根据录音整理成文。由于谈话距今已有26 年～医疗和学习条件已有很大变化和提高～本文内容可能有些已经不合时宜～但原则上仍可参考～言而未尽处留待另文补充。 如何从日常临床工作中提高 一一谈资料的积累和整理 与欧美国家的医生相比～中国医生见的病人更多～这是宝贵的财富～是知识和经验的来源～应该学会从临床工作中不断提高认识～积累实际经验。特别是在教学医院～由于病人的资料较全～在这种条件下总结提高更有实效。 学习与总结是紧密联系的～问题是:1.如何在日常临床工作中提高? 2. 如何在临床工作中进行资料积累? 3. 遇到问题时如何找资料?本文重点谈临床资料的积累。 临床资料的积累方法。每个人都有自己的方法～我的习惯是平时总带上一个小本～随时收集和记录有用的临床资料和遇到的问题～诸如门诊或查房时看到的特殊病例～包括成功的病例和诊治失败的病例～写下病历号和极简单的几个字的要点和问题所在～为的是提醒自己～有闲时较详细地写出。再如手术后发现原来判断有错误～就分析一下当初为什么判断有误～有何教训～当时有什么问题没考虑周到～记录 下来～免得以后再犯同样错误。记录的内容可以是自己的经验～也可以是听到的病历～特别是出院病例讨论或死亡病例讨论中所涉病历～有参考价值的应该简单记录下来。治疗有时也不总是一帆风顺的～会有曲折～问题何在～最后怎样取得成功～把经验教训简单记录下来。有什么新治疗、新药物～剂量如何～也应记下～以后如果遇到类似病人和病情～可以参考。记小本的方法不是我的发明～而是学习我的老师张孝骞教授。他每次查房都要记小本～这次记下的病人～下次查房时还要追问这个病人有什么变化。他查房时常常说这个病人与某个病人很相象～到病案室去查查他说的病历～确实很有启发。还要强调一点:要趁热打铁。例如在门诊看一个病人印象很深～颇有可借鉴之处～应立即记下来～加在小本内～以免遗忘。这小本很宝贵～因为有实际经验记载。 记下来的内容要定期整理分类～以便查找应用。分类很麻烦～而且分类还常常要变。我曾按图书馆或病案室的方法分类～后发现太复杂～往往不便查找～在自己的小本上也很难实行～常常不知病例应分别记在哪里～分错了地方～想查时又找不到。读书笔记也很难分类～因为有的属于基础医学～有的是关于临床医学～有的文章既有基础也有临床～那分在什么地方?资料多了往往找不到放在那里～几年前我即遇到此问题。现在我是把要记的东西写在活页纸上～分成大类。将来分类方法改变了～活页纸换一个位臵也很方便。读书笔记常常过时～也许过三年即没有太大用处了～也就不要了～活页纸可以随时随意增减、改变位臵～便于查找～查房、讲课、写讲义时方便使用。典型病例则 编上号～进行分类～写讲义、讲课时按号查找～即可用上这个病例。所以～我现行的方式是平时先记小本～然后有时间时将小本内容转记在活页纸上。另外～还可以采取写卡片的方式～便于携带和进行分类。有人认为卡片好～可以不断复习～星期天有时间把平时积累下来的卡片进行分类～这时实际上也是一次复习。我也这样干过～平时记卡片～星期天分卡片～但我感到比较费时间。再谈病例～我是一个病例一页或一张卡片～按时间次序记要点～因为要常随诊～最好记载的内容(包括分析)不要太多～一般不超过半页～把病的要点写下来～下边留出地方为记录随诊结果。如出去会诊～我也会回来立即把记住的写下来～下次复查或复诊时再记录～连贯起来～看到全过程～对经验积累很有帮助。我经常喜欢看看这些病历～很有意思。一些特殊的或是有曲折的病例～看后加强记忆～印象更深～日后很有用。这样做～在脑子里经常会有一些病人事例～随时可以参考而不会忘掉～这也是为讲课和交流准备和积累资料。 资料积累之后有什么用??有助积累临床经验。有实际病例～有随访～有经验教训～因此是很生动的资料。?教学用。需要讲某个病时～举几个实际病例即可生动得多。这些病倒还可供学生及实习医生课后自己去翻阅。?为写临床分析、总结或论文用。在临床工作中～常常会想一些问题～觉得应该分析总结后写出来～手头上有些资料～会丰富和充实这个想法。提出课题～查查自己的小本、卡片或活页笔记～就构成了最原始的内容。例如～我曾见到一位病人～是来看神经科的～其实是白血病～印象中～以不同表现来就诊的白血病、病人还 不少～查查自己的笔记就有好几例～于是想为什么不到病案室查查有多少类似的病例～结果把一些特别有教训的病例进行分析和比较～用了不长的时间就写成一篇关于"白血病的识别"文章～后来在杂志上发表。我有自己的经验和笔记～课题就不是凭空臆想～收集资料也不是大海捞针。我从分在截瘫的病案中找白血病人～再从白血病中找截瘫～有的白血病病人因牙痛看口腔科～又有的病人因骨头痛去看风湿病专家。我写该文时～请当时主管医师帮着写好病历摘要～我则对病例进行分析、整理、讨论～大家在一起合作～结果一天就把文章写出来了。不靠平时积累和事先的准备工作是不可能的～该文虽然谈不上有什么水平～但对鉴别诊断还是有一定意义的～以后其他人也做了一些类似的工作。总之～记小本是临床积累经验的一种简单方法～便于收集个案、整理素材。 临床研究有两种～一种是群体病例研究～需要较多病例～例如～要了解某种病可以有什么样的多种表现～这类病有何共同表现和特殊表现;疾病的转化、演变和预后;疾病的类整或分类方法～国内的分类方法与国外的分类有何不同～那一种分类更有指导治疗的意义;疾病的发生与什么因素有关～那些影响预后;某种治疗的效果～某种药物的疗效判断;这种类型的分析都需要大量病例或观察对象～某种病好发于什么人群～患病率如何～流行病学的调查则要更大数量的调查对象。过去～大医院病案室收集的病例多～有其优势～现在主张多单位合作～也有较规范的方法～一个单位的数量优势逐渐显得没有以前那么重要。临床研究的另一种是个案分析～对某一个病例进行深入的研 究观察～结合病例特点研究发病的有关因素～发现一种特殊的病理生理状态、一个病因、一种特殊表现、一种新转化等～通过一个病例发现疾病的一个新类型～甚至发现一种过去从未诊断过的病或是一种新出现的病。这就不是凭借数量取胜～而是要求细致深人的临床观察～以及结合实际的有针对性的实验室研究。这类观察研究的临床意义毫不亚于其他类型的病案分析和实验室工作～甚至有更重要的临床参考价值。针对一个病例进行深入研究不是随心所欲的～特殊的具有研究价值的病例也不是随手可得的～要有仔细的观察和灵敏的头脑～想得到、看得出～决心深入研究。当然～越是过去头脑中想的问题多、已经积累的经验越多～看出病例特点、找到切人点的可能性越大。这又一次说明平时积累的重要性。 临床上遇到问题查找什么资料、向什么人请教?前面已经说过～张孝骞老师常用的方法是介绍你去查查几个过去他经历过的老病例～到病案室查看～是很生动的可以借鉴的教材～他随手从小本中可以查到病案号。过去的病案室常常挤满了临床医师～有的在翻阅老病历～有的在分析病例～还有一组组的人在讨论出院病例、签首页～有的在进行死亡病例或特殊病例讨论～这些活动都是很好的积累知识和学习的方式。当然～有问题还可以直接问上级医师、请教同事、请教其他科室或其他专业的人～以及周围一切可以请教的人～请教也是解决问题的很好的捷径。图书馆的书籍和杂志更是查找问题答案的资源。进图书馆查看资料～有两种方法～一种是带着问题看～应该说是主要的方法～另一种是浏览～年轻医师不要花太多时间泛泛地看～但年资较 高的人要花点时间浏览范围较宽的书刊～以期能掌握有关方面的动向～原则上浏览的东西要广～但只有印象即可～不必过细。至于先看什么资料～我想教科书给的是最基本的、最为公认的～专著则更进一步～是对某一种病或某个问题有较为宽阔而细致的论述～杂志中则可找到与问题有关的综述、特殊表现、例外现象、超乎常态的东西等。所以～看什么资料也取决于想解决什么问题。文献资料的阅读和记录方法也是每人有自己的习惯～普通是边看边记～有人愿意看完之后再记下总的认识和必要的数据～有时好的讨论～精辟的思路～也值得记下备参考。记笔记只是记几个字、几行字～而不是整篇抄。如果是整篇都好的综述或其他内容～可以复印。笔记像前边说的单个记录～要定期分类、整理～过时的撤除。 总之～临床工作中可以学到许多知识～好的东西要记录下来～零星的材料要注意以适当方法积累起来;要对工作中遇到的问题进行思考、请教、查找资料～求得解决;实践中的学习结合理论上的提高～可以帮助你不断进步。 (2006 年1 月18 日再整理) 后记 近来～在报刊上也看到一些对话～一边常常是年纪较大的老者～另一边是年轻人。后者问前者～现在处于数字化、网络时代～有各式电脑～日常收集、积累和整理资料还有必要记笔记、写卡片、进病案室、图书馆吗,前者的回答往往是:这要看条件、工具、习惯和熟悉 程度。纸、笔、笔记本可以随时携带～使用方便～对某些人来说比掌上电脑更容易掌握。所以～用什么工具并不重要～重要的是注意随时记。至于查资料～会从网络上获取需要的东西当然很好～方便快捷～但是～大部头的教科书、参考书、需要反复阅读的书、需要几本书同时对照参阅的时候～纸质或平面媒介的资料还是要看的。我的意见偏向前者。 ,2006年8月9日, 如何从临床工作中学习: 谈"七多" 外科泰斗袭法祖教授曾告诉我～内科泰斗张孝骞曾说过"一个病人就是一本书"。他很赞同。两位医学大师一致认为:向病人学习、在医疗实践中学习～是最好的学习途径。张孝骞还说过:"临床医学的最大特点就是一刻也不能脱离实践～不能离开病人。要深入到病人中去～而不是单纯地把功夫用在书本上"。临床是知识的海洋～从临床实践中可以学习和领悟到无穷的内容。 如何在临床实践中更有效率地学到更多的知识～获得更多的经验～我体会要做到"七多" 1. 多接触患者:要深入临床工作第一线～到病房、门诊、病人所在的地方去。直接地面对面地接触患者。只有这样～才能准确得知病人对疾病的反应～特别是其主观感觉和心理状态。唯有亲临身旁的交流～才能真实地了解患者想些什么～并给以信心和安慰。医生的这些作用不是任何媒介所能代替或转达的。再者～如何与病人交流也需学习。什么话该说、什么不该说～什么话应该语气肯定果断、什么只能说的含糊～什么问题可直问、什么只能婉转地问。医生的语言、态度对建立良好的医患关系～深入了解病人～至关重要。所以～如何接触病人～本身就需要学习～而且大有可学。 2. 多了解、多观察病人:亲身接触患者可以更直接地观察。中医讲"望闻问切"～西医讲"视触叩听"～都是要充分利用自己的感官和双手～尽量确定正常、捕捉异常～机智地观察患者的感受、情绪和心理 状态。另外～对病人往往还要作一些检验学、病理学、影像学等方面的检查。一般不主张采取"机枪扫射"式的方法去猎取异常所见～而是带着问题～有目的地检查～若有线索～再做进一步深入观察～直到疑问得到解决。临床问题不需要都采用贵的、复杂的、高级的检查手段解答～更不必"撒大网"式的捞取异常结果。总之～要有目的的、有步骤、有计划地进行辅助检查。另要强调的是观察需要连续性、动态。所以临床上要经常不断地反复多次观察～对一些辅助检查项目也要定期重复～以确定是否正常或异常、是否有了变化、好转或恶化。看过的病人还要注意随诊～观察短期或长期内有无变化～若有变化～与何因素有关。随诊所得的经验知识是十分宝贵的、难得的。因为亲自观察到的变化～印象最深刻～最能针对自己的思维获得启迪。例如在急诊看到一名腹痛待诊的病人～收入病房后～最后确诊是什么?如何得到最终诊断?自己在急诊的思维哪些是正确的～哪些是思考不足的～哪些做到了～哪些该做而没做到～随诊是一种很好的检查思维的方法。又如一名住院患者～出院后转归如何～哪些是预期之中的～又哪些是始料未及的～随访可以增加对疾病的认识。 3. 多动手、多跑腿:临床操作必须亲自多做～不能只看不做。小到骨髓穿刺如何麻醉使病人更不痛、腰椎穿刺如何一针见脑脊液～大到各种窥镜、微创检查、介入治疗、抢救技术～越多做越熟练～熟能生巧～才能最大程度地发现问题并减轻病人痛苦。"多跑腿"这里指的是多跑病理科、影像科室、血细胞形态学室、各个特殊检查室～去这些科室的目的不仅是尽早拿到有关结果的报告～更重要的是有机会与 有关科室的人员沟通～共同讨论检查结果的临床意义～结果是否与临床表现符合～能否得到认同、有什么进一步检查的意见。随着医院信息网络的建立～医生可以尽快地得到病人的检验检查结果～从这个角度看可以少跑路了～但医生多去这些科室～还有一个目的～就是加强与有关人员面对面的直接交流讨论～有益于病人的诊治～也是医生的良好学习机会。 4. 多思考、多分析:对观察发现的正常或异常所见如何评价、它反映什么病理生理变化或病理状态、有什么临床意义、对鉴别诊断有何启示、对确定诊断有何正面或负面的佐证、对治疗方法或具体的治疗措施的制订有何启示、应如何进一步检查、处理等～要提出一系列问题来思考。临床思维需要符合逻辑～遵循医学科学规律。对异常所见的分析可以一个个进行～也可以一组组分析～或者两种方式相结合;对临床异常表现的分析～可以从理论上的多种可能原因逐一与病人的情况对比～找到一个最合适的解释～也可从病人的实际状况出发～抓住其特点～径直切入～寻找最合理的可能性。临床思维过程中要学会横向和纵向思考。横向思考是指联想或推想到类似的现象或问题～找出它们之间的区别～不仅有助于扩展知识面～也有利于牢固的掌握巳知的事务的特点。纵向思考是指在时空上延伸～向更深远的方面扩展思路～例如～向前追究病因～向后预测变化和转归。临床思维的不断锻炼～能够更加熟练～可以加快临床思维过程～对临床问题的反应更敏捷～所以临床工作不仅要多用五官、多用手～更要多用脑。 5. 多请教咨询～多查阅资料:临床中的问题可以向上级、同级、 各专科专业有关人员请教咨询;初年医生不熟悉病房、门诊工作～也有很多方面要向护士、护士长学习;一些操作更需要向熟练的人员请求帮助。能者为师～要肯于虚心地向在某一方面比自己见多识广的人求教。面对面是最有效最快捷的学习方式～可以把问题问深问透～得到的解答印象最深。除此之外～遇到问题还可查找参考资料～例如～去病案室查看老病历～借鉴过去类似病例的诊断治疗经验～对比现有的病例的特殊点;可以去图书馆查书～看看比较公认的、成熟的或已经系统化了的论述;互联网更是当前最快最简单地获取相关知识的来源。 6. 多讨论、多交流:临床中的问题经过讨论常可得到更确切更合理的答案。从讨论中可获得启发～实际上也是从别人的思维和学识来充实和弥补自己认识不足的好方法～是一种生动有效的学习方式;对病人的诊断治疗可以进行更周全的考虑～因此也十分有利于患者。讨论有多种方式～较近的同事间(如同管一个病房)可随便进行面对面的讨论切磋～也可以是几个人或更大范围的专题讨论～譬如～出院病例讨论、临床病例讨论、临床病理讨论等～一方面是总结经验教训～另一方面也是思维方法和学识的交流～都是生动而且印象深刻的学习内容。另外～也要尽量多的参加本科室或其他相关科室的学术报告、交流活动。参与讨论和交流是扩展和运用知识的良好机会～要多听、多想、多提问、多谈自己的意见。 7. 多总结、多表述:临床工作中的一些体会、特殊病例、读书心得等～平时应当随时记录(可繁可简) ～积少成多～必要时归纳总结～ 整理成文～加深印象～或与他人分享。前述的各种临床讨论本身就是一种总结～例如～出院病例讨论就是对病人诊断治疗过程经验与不足的分析总结～临床病例讨论常常是诊断思维的交流～临床病理讨论则是以病理为依据的反思和验证～检查诊断与治疗的方向性和具体措施的正确性～事实上都是通过集体的智慧对临床实际问题的经验总结～对临床工作很有帮助。另外～自己的知识和经验应该向他人传播和表达～一是因为知识本不应私有～二是表达本身(不论是口头还是文字的)就要学习和锻炼。医生要以最恰当的语言向患者及其家属做病情解释～要向护士交代当前的观察护理重点及注意事项。同时～医生还应该提携后来人～巡诊时要结合具体病人讲解有关知识～要组织病房或门诊小讲课～这样的活动～有助于梳理相关知识～使自己的思路更加条理化、知识更加系统化～同时通过教学的反馈～促进更深的学习～起教学相长的作用。平时的讲解和表达能力的训练～不仅有利于交流～也有助于在不同场合下的学术报告和论文撰写。 最后～还要回到袭法祖教授的一句名言～大意是"做人要知足～做事要知不足～做学问要不知足"。临床工作是知识浩瀚的海洋～学无止境。 (2006 年5 月19 日) 临床思维方法 思维方法对～可以事半功倍, 思维方法不对～则会一事无成。 方向正确～最终可达目的, 方向错误～越走越背离目标。 正确的诊断治疗靠正确的思维。 正确的思维方法靠多想、多分析、多总结、多验证。 谈内科临床思维方法 临床思维是指在观察病情、分析病情、判断病情和处理疾病时的思考过程中所用的思维逻辑和方法。面对临床现象和病情～思维方法正确就可以得到正确的判断和处理～思维方法错误或不合理就会得出不正确的判断和处理～足见思维对临床工作的重要。 一、临床思维的基本准则 1. 从事物的联系性、整体性看问题:整体是由相互联系着的个体构成的。中国古代"五行生克"的中心思想是说事物之间是有联系的～现代医学越来越多的事倒也证实了这个观点。人的机体也是由相互联系的不同部位的脏器、组织、细胞构成的。医学研究正在逐步阐明机体内的各个部分是如何相互联系的～神经、体液、内分泌、免疫系统等都可能是联系通路或媒介～另外还会有许多其他机制。临床上一个脏器异常引起另一个脏器失常是很常见的～如肺性脑病、肝性脑病、肝肾综合征、多脏器功能衰竭等等～无不说明一个脏器、一种组织、一处损伤可以累及其他部位。中医有"肺与大肠相表里"的说法～临床实践中有时用通泻的方法可以退热～为何通便可以退热～至今还没有很好的解释～但事实说明这两者之间是相关的。机体整体中的一个脏器、一个部位、一种组织有病常常不是孤立的～因为它可以累及其他。从机体的整体性和事物的联系性看～一个病人有多方面的表现和多种病状时～要分析各个表现和病状之间的关系～考虑它们是否有因果关系～或者都是某一个共同原因的结果。在治疗上～同样鉴于诸多病症表现可能都有连带关系～若能针对主要病或共同病因给予治疗～或许 其他病状可随之解决～无需个个给予处理。由于疾病可波及其他部位～所以～临床观察时应有预见性～以便能够早期发现可能受累的部位。 2. 以矛盾统一的观点～善用分析综合的思维方法:事物都有其对立面～机体的功能也有对立面～中医的"阴阳"学说就是说明事物的矛盾统一的观点。对立面相依存在～不能有此无彼～也不可一强一弱～总要彼此消长～保持动态平衡～即中医所说的"阴平阳秘～精神乃治;阴阳离决～精气乃绝。" (《素问〃生气道天论》)。西医常说的第二信使cAMP-cGMP～是西医认可的最典型的一对作用相反的"阴阳"。实际上功能活动上的对立平衡比比皆是。细胞的增生与死亡、体内物质的代谢转换、免疫功能的调控、脏器功能的亢进与减退～无不包涵着矛盾～随时随处要求平衡。再微观一些～有抗原～就会产生抗体;有作用物～就要有受体～作用物与受体结合才能产生效应～作用物被血循环中的可溶性受体中和就不会对细胞发生作用～例如巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子(TNF) 可以引起炎性反应～用人工重组的可溶性TNF 受体中和～可使类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的关节炎在好转～但长期应用可又能减少正常应有的炎性反应～降低抗感染能力。按中医的说法:疾病的发生发展就是"正邪"相争的结果～邪是致病因素～正就是机体的抗病能力。因此～在观察疾病时～应分清哪些是疾病侵袭的表现～哪些是机体抗衡疾病的反应;看到缺陷或不足的现象时～要想到是否有亢进或增高的一面使然～反之～看到亢进时～要找有无减低的另一面～机体总是希图保持平衡和稳态的。另要注意平衡失调后的其他后果和连锁反应～例如～细菌引起感染～要想到是由于细菌致 病性很强～还是机体的抗病力很差～常在菌引发感染更要考虑免疫等抗病能力极差。若患者呈现多种异常表现～有的可能是致病因素的直接表现或结果～而另一些可能是代偿性的～或是机体自我保护性的～例如～细菌感染后外周血中性粒细胞增多～后者就是机体的保护性反应。再如～感染或非感染因素引起炎症反应～本来是正常的～但是～假若炎性反应过于强烈～则严重的炎性反应本身就能造成很大的危害～如严重炎性反应综合征(SIRS) ～甚至引起多脏器功能衰竭。所以～在分析病情时～要分清哪些是反映病情发展的～哪些是有利机体复原的～哪些是可预料的正常反应～哪些又是过分的。同样～在治疗上～根据阴阳消长的原理制订处理疾病的方针方法～更是在日常工作中屡屡运用的。药物中的兴奋剂、拮抗剂、阻断剂以及补充疗法、杀伤治疗～目的都在使"阴阳平衡"～达到正常统一。所以～对每一个现象、每一个措施都要加以分析～判明在机体诸多矛盾中的作用和意义。 3. 注意时空的连续性和扩展性～动态地观察和看待问题:由于时间是前后连续的～所以应该动态地看问题～由于事物是可以扩展的～因此应该发展地看问题。疾病不是静止的～而是变化着的。先后发生的病～应连贯起来考虑两者是否有因果关系或连带关系～原来只是一处疼痛的病～以后邻近的部位也痛～要考虑是否病变向邻近扩展。心脑血管病引起一时性缺血～可以进展为完全性血管堵塞:淋巴瘤引起的淋巴结肿大一般不伴有疼痛～但是急剧肿大的淋巴结则可发生疼痛;肿瘤的原发部位可能不痛～但若向邻近部位扩展～也可引发疼痛。可见～一时没有呈现的表现不一定今后不发生～今天出现的病症～几天 以后可以转为其他。学会动态地看问题～对早期诊断、注意随访、预防疾病转变复发、判断预后、增强预见性～都是十分有益的。 4. 注意事物的共性和个性～学会对比分析、综合推理:一种疾病的临床表现有一定特点和规律～但发生于具体病人时～受患者个体情况和不同因素影响～每个病人的表现就可能不一样。疾病的临床表现并不能千篇一律～常常因人而异。医生在识别疾病时要重视共性的典型表现～但也要结合病人的具体情况来分析。既要熟悉各种疾病应有的典型表现～也应了解在不同患者中的特殊现象～认识一种疾病可能有的个性表现～需要长期的经验积累。假如一个患者总体上像是某种病～而在诊断条件上缺少一两项～甚至有些地方又不太符合～在排除这种疾病诊断之前～要进行细致分析～考虑到疾病的共性和个性～异常表现的主次。例如～同样是肺炎～有多种原因～也可有多样不同表现～有的患者痰多甚至是黄脓痰～有人可能没有痰或是少量白痰～前者可能有细菌感染的成分～后者也许由病毒所致。有些心绞痛患者不表现为心前区痛～而是上腹痛～但都有胸闷。所以～一定要注意疾病表现的共性和个性～抓住疾病的要害～看看是否具有诊断上不可少的特点～即这类患者都有的共性。对一些非共性的表现～要找出合适的解释。当然～这里也要注意;若有实在无法解释的但又比较突出的孤立表现～也不能轻易放过～因为经验证明这里往往蕴藏着一些预料不到的问题～需要追查。疾病表现不典型也要追究原因～因为"不典型"往往也有其机制～或是叠加了另外因素或疾病。所以～要重视共性～也不能忽视个性。对疾病表现要抓住关键～分清主次～认清疾病的共 性和个性～进行正确的对比分析、综合推理。治疗中也要处理好共性与个性的关系～同一种病在不同患者身上～可能需要不同的治疗方法～因为患者之间会有体质、年龄、病程长短、起病急缓、对药物敏感程度和副反应大小之不同。这就需要在一定的治疗原则下～灵活决定治疗措施。 5. 观察与思维的关系:事物的客观存在是思维的基础～对事物的观察要真实可靠～思维才不致走向歧途。临床思维也是要以临床观察结果为依据～一定要对病情有最严密、最仔细、最正确的观察～才可能有合理的思维。病人的主诉或主观感觉常能为思考诊断提供线索～但对患者的自身症状的了解必须客观～有无某些感觉或不适～要靠患者自己主动叙述～不能用任何方式的诱导;对形形色色的检查结果要辨其真伪、明其意义～不能先入为主或以点带面、过分评价;另外～表面现象与本质要分清～对诸多表现要明辨主次、各自的重要性。思维是医生主观的～但病情是客观的～必需真实无误地明察病情～认识病情～才能有正确合理的思维。 6. 原有知识和经验的运用:思维以事实为根据～但思维的具体内容、思维什么、如何想、怎么判断、如何得到正确的思维结果则要运用已有的知识和经验。知识越广阔、经验越丰富、联想和思考越灵活～则思维的效果越好。如今新事物、新知识、新方法、新概念出现得太快太多～必须不断努力跟上新发展～加快扩展自己的学识～不断积累自己的经验～才能使思维更正确有效。 二、内科病的一般诊断原则 1. 能用一种病解释全貌时就不诊断为两种或几种病同时存在～能用常见病、多发病解释者～就少考虑少见病、罕见病:因为从概率考虑～发生一种病的机会比同时发生两种病的机会大、遇到常见病的机会比遇到少见病的机会大。当然这不是绝对的～还要根据具体情况分析。 2. 诊断"原发"病以前必先排除继发的可能:为的是避免只看表面～不寻根本～避免治标不治本。譬如～贫血只是疾病的一种表现～贫血可由多种原因引起～遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血都属于遗传性或可划归原发性～但很多疾病也可发生贫血～如慢性失血、营养不良等～在这些原因去除之后～贫血也可改善～因而属于继发性贫血。诊断应力争明确病因～以便从根本上治疗。不能满足于或停止在"症候"诊断～而应追根究底～不能轻易作出"原发性"、"特发性"、"原因不明"的症候诊断。 还有另一种类似情况～一种病是在另一种病的基础上发生的～由于后者表现不突出而未被认出～病情显现的是前者。经验不够的医生只诊治前者～经验较多的医生则可通过珍断前者～而将隐蔽的另一个疾病发掘出来。例如～肺炎可由多种原因引起～但更容易在抗病能力较低的疾病如多发性骨髓瘤、自身免疫病的基础上发生。有经验的医生往往不满足于肺炎的诊断～而能发现隐蔽的骨髓瘤等。 3. 诊断恶性病以前必先排除良性病:不要将机体的反应性改变看成恶性肿瘤～不要把一种预后较好的病误为一种预后差的病。例如～将炎性淋巴结肿大误为淋巴瘤～将反应性组织细胞增生误为肿瘤性质 的病症～使病人经受强烈的错误治疗～并使患者和家属蒙受精神上的沉重压力。当然～也不能将恶性病误为良性病而延误治疗时机。 4. 诊断功能性病以前必先排除器质性病:例如～头痛很常见～而且多数是功能性的～容易自然缓解或自愈～但在确定为功能性之前～必须注意观察～排除器质性病～因为许多原因如龋齿、鼻窦炎等都可引起头痛～而最容易犯的错误是将别的病诊断为神经官能症～其中最严重而又常见的错误是将脑瘤长期误为神经官能症功能病。器质性疾病需要积极的及时治疗～误为功能性疾病就会耽误治疗时机。 5. 正确对待每一项异常表现或发现:对观察发现的任何一项异常～都要重视～但不能孤立地看待～而要在全局和整体中衡量其意义～并要继续追查～特别是不正常的化验检查所见～更要反复核实～以免被误导。要重视阳性检查所见～但也不能忽视阴性结果的意义～因为阴性结果在疾病的鉴别诊断中也具有重要价值。另一方面～更不能随意放过任何未得到合理解释的异常现象。得不到解释的问题～往往蕴藏着诊断中的漏洞～也有可能是能影响全局的隐患。例如～一48 岁女性～因肝功能不正常一年余～视物模糊2月入院。肝功能异常～间接胆红素增高～多项免疫指标均阴性。查各项肝炎指标均阴性。B 超示肝弥漫性损伤～轻度肿大。一般肝病的外周血可有一种或2种血细胞减少～但患者全血细胞增高～血小板最高达720 X 109/L ～骨髓穿刺符合骨髓增生性疾患。说明血象不符合一般肝病常有的改变～没有被忽视～而是进行了进一步的检查～结果发现是另一种病～因肝功能异常来诊～最后诊断为骨髓增生性疾病(MPD) ～肝功能异常继发于MPD。 纠正了诊断思路。本例说明应透过现象求本质(基本病) ～也说明不好解释或有矛盾之处～常是分析问题的切人点～不可忽视。 6. 排除法和治疗试验都不是良好的诊断方法:当没有确凿的正面支持时～用"不是这～不是那～所以可能是它"的思考方式～或者用"既然怀疑可能是什么病～但又缺证据～不妨先按这个病治治～若有效则表明是这种病"的思维方法来诊断疾病～是不恰当的～有时甚至是有害的。有相同表现的疾病可能有很多～还有些是例外或不典型者～因此～"非此即彼"的想法过于简单;另外～例如能被硝酸甘油缓解的疼痛不一定就是心绞痛～因为平滑肌痊孪引起的疼痛还有其他病如胆绞痛等;更为严重的是:一个肿物～性质不明～试用化疗或放疗～若治后缩小～就认为是恶性肿瘤～这种作法是极不可取的～对患者可能造成很大危害。 三、内科病的一般治疗原则 1. 明确治疗目标～了解预期效果:一般来说～能发现并有办法去除病因者～应该进行病因治疗～因为可达根治。但有时发现不了病因～或无法去除病因(如某些遗传病)或者已经造成组织器官的损伤～则不是针对病因的其他治疗也是必要的。例如～地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血)是遗传性基因异常引起的分子病～不能产生正常的成人的珠蛋白～遂有贫血。目前除异基因骨髓移植外没有根治办法～但可以用药促进胎儿珠蛋白的生成～代偿成人珠蛋白之不足～然而需长期用药。又如～肿瘤或产科意外情况等引起的弥散性血管内凝血(DIC). ～ DIC本身也是可以致命的～有些情况下～时间上不许可根除原发症之 后再去处理DIC～DIC这个非病因治疗就成为首要的了。再如～胃肠道大出血招致失血性休克～立即输血就是最紧急的对症治疗措施。非病因治疗可有不同的针对性～例如针对发病机制、病理生理状态、针对某些受损器官及其功能～还有针对某些突出的、困扰病人较多的症状的对症治疗等。从疾病的发生发展而言～理论上～大多数情况下～非病因治疗是不必要的～但从尽快减轻病人病痛、尽快减缓病情进展的角度出发～有时病因治疗和非病因治疗是互补的、相辅相成的～只是要慎重掌握尺度～原则上是应该抓住主要矛盾～能简则不繁。治疗的切人点可能有多个～一定要全盘考虑～选择最关键的～分清轻重缓急～有目的、有计划地作好先后安排～对可能产生的反应和效果要心中有数～以便有准备地作下一步的治疗。 2. 要看到治疗手段的两面性～权衡利弊～选择最适宜的治疗方针:药物有治疗作用～也有副反应;有适应证～也有禁忌证;有的病人敏感～有的则差;药物之间还会有相互作用;年龄、体质、肝肾功能状态不同～耐受性也有差别。因此～考虑到上述因素～原则上用药越少越好～用药不在多～而在精。中医主张处理好"正""邪"关系～"邪"泛指疾病～"正"泛指机体抗病、恢复能力。正要扶～邪要除。手术、化疗、放疗都是治疗恶性肿瘤的重要手段～但假如治疗本身给机体的打击过重～超出身体的承受能力(包括原有体质、营养状况、肝肾功能、心肺状态、免疫功能、血象等) ,则后果严重、会发生很多并发症或者是需要艰难的恢复过程。对恶性肿瘤～何种情况下要强烈的治疗、什么状态下只能采取姑息治疗、保守治疗～都应因人而异。又如～ 肾上腺皮质激素是很好的一种抗炎性反应药～效果好～见效快～但长期、大量应用会引起糖尿病、高血压、股骨头坏死等～甚至可因并发严重感染而致死。所以～任何治疗都要权衡利弊～考虑各方面因素～任何疾病都应在治疗规范的原则指导下～根据患者的具体情况确定个体化的和措施。 3. 要看"病"更要看到"病人"～不可只对病不对人:疾病发生在人身上～所以内科医生治疗的不只是病～而是人～这就要求注意:?病人是有头脑、有思维、有情感的人～所以治疗上一定要注意心身之间的关系。器质性病可以引起功能障碍～心理和精神状态不健康～也会引起功能失常～功能紊乱特别是长期的功能失调～也给病人带来痛苦～对健康、体质、精神造成损伤～对疾病的恢复不利～因此也须重视。?人的心理状态和机体状态都不间～因此患同一种病但反应和表现可有不同～处理上也应该注意区别对待～特别是心理学方面的处理～要有所不同。?人是有社会属性的～有家庭、有社会环境的。罹病的根源、患者在家庭、社会中所处的地位以及可能受到的照顾不一样～在诊断、处理、康复治疗、预防复发等方面都应将这些因素考虑进去。最核心的思想是:人需要关爱～有病的人更希望得到关心和爱护。医者应给病人关怀、同情与温暖～鼓励患者要有信心和勇气～要保持乐观和坚毅。有人担心:在医学技术高速发展的时代～医疗会不会走向冰冷的高科技统治一切的道路。换言之～要注意给患者更多的人文关怀～不能只见病不见人～不能因为有了高科技而减少对病人的直接观察、接触和交流。 4. 综合治疗、全程关注、通盘考虑:除了患者的各个方面都需要考虑在内之外～也应知道药物不是唯一可用的治疗方法～针灸、按摩、理疗、膳食、心情、身心的动和静、周围环境的影响等～都对疾病的恢复有一定作用。另外～医护人员的指导和帮助也可促进疾病的康复好转～例如～有些心肺病患者在指导下进行一些主动活动～可能有助病症的好转和功能的恢复。病人离开医院之后～还在医院帮助下做些康复治疗～更有利恢复健康。康复治疗的理念应贯穿在治疗后的全程。总之～医者应关心患者的医疗和康复的整个过程～应给予通盘考虑。 5. 注意亚健康状态～加强保健防病意识:有些人没有明显的不适～检查化验结果也都正常～看不出有何疾病～但不一定就是完全的健康状态。健康人应该对外部环境的变化有足够的适应和耐受能力～换言之～要能保持稳态和足够的应变力。假如一个人容易疲劳、易于得病、精神体力不佳、对环境的适应力差～也许算不上健康～而可能是处于所谓亚健康状态。这种人表面上都正常～但实际上处于疾病的边缘～别人能承受的各种外来剌激和致病因素～亚健康状态的人不能承受～出现病状反应～或是发病。这种状态严格来说已到健康的临界～濒于患病～应该引起注意～采取措施加以纠正～增强适应和抵御能力～以期防止疾病的发生或疾病复发。不论是亚健康状态还是病后～都应该积极地进行强身、养生的措施。中医说"上工治未病"～就是说:好的医生要能防患于未然。平时要注意健康生活～要重视健身。总之～内科学工作者也要有保健、强身和养生的意识。 6. 减低经济负担～节约医疗卫生资源:原则上是少花钱多办事～ 或是说用最少的代价～获得最大的效益。当前医疗检查和治疗手段日新月异～新的仪器设备、药品更新换代很快～价格也日趋高昂～个人及社会承受力有限～各国都在考虑、医疗保障的负担问题～因此必须要考虑医疗资源的合理使用问题和经济问题。就医疗而言～最好的是效果最好的、最有效率的、效价比最高的。最贵不一定是最好的～更不见得是最必要的。一个好的医生应该能用最简单便宜的手段做出明确的诊断～给出最有效的治疗。在医疗资源短缺、分配不均衡的情况下～更要注意动用最少的医疗资源办更多的事。能由家庭医生或社区医院解决的～就不必都去三级甲等的大医院。大综合医院或大专科医院要设立普通内科～把真正需要专科医生的病留给专科医院处理。疾病给个人和社会带来负担～在治疗的过程中应该尽量减轻这些负担。 总之～治疗的目的是用最合理的策略和最有效率的措施～使疾病痊愈～使患者重新获得良好的精神状态和生活质量。 (1997年初稿～经几次增修～2006年9月完稿) 内科疑难病的诊断思维 一、何谓疑难病? 疑是疑惑～不能决断确定;难是艰难～不容易不好办。疑难病是指不易确定诊断、不易治疗处理的病。 有些患者的病情表现特别复杂、特殊或是隐蔽～给诊断带来困难～但是有的情况对任何医生都是诊断难题～但也有些情况对某一个医生而言是难题～而对另一个来说则不构成诊断困难。一般而言～对一个经验不足～学识尚少的人来说～疑难病就会多一些;同一个病人在条件差、所见特殊病人不多的基层医院而言～可能被视为疑难病～但对设备条件较好、见识较多的三级甲等医院或医学教学医院而言～也许就不难做出诊断处理～算不上疑难病。所以～不易诊断处理的疾病是客观存在的～但对不同医生而言～疑难或不疑难往往是相对的。 疑难病的正确诊断处理要靠学识经验、设备条件～更重要的是看能否运用已有的学识经验和现有的客观条件去解决疑难病的诊断治疗～这就取决于是否具有正确的临床思维方法。 二、造成"疑难"的原因 (一)真正的"疑难病" 1.疾病早期～缺少明显的主观或客观表现～典型的表现尚未显现～如某些肿瘤的早期。 2. 以少见表现出现的常见病:疾病有多种临床表现～而呈现的是不常见的表现形式。例如传染性单核细胞增多症可以表现为肝炎～血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少～而且可以是急性的～ 也可以是慢性的;再如白塞病～据522 篇文章的芸萃分析～我国白塞病病人的临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、血管、心脏、肺、血液、肾等。据我院173 例分析～发现口腔渍痛、外阴溃疡、眼部受累是最常见的表现和首发表现;可累及重要脏器;可在起病一年后出现眼部病变～平均4年后中枢神经受累或消化道受累～平均3年后出现血管受累现象。由于首发表现～几种表现的组合和先后出现～使病人临床表现多种多样～增加诊断难度。 3. 集两种或几种疾病表现于一身～可为一病继发另一病;可原有一病～后有一病;可以是一个新病使一个老病复发或加重;也可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病;也可能就是一个综合征。例如骨髓纤维化和血行播散性结核可以互为因果; POEMS综合征可以表现为四联征或五联征。 4. 疾病的发展～演变:不同时期的表现不一～或同时有几方面的异常。如恶性组织细胞病～开始可发热～肝脾大～全血细胞减少～后导致出血～感染、肝衰、肾衰。 5. 新发生、新出现的病:如SARS 、人患禽流感、人患猪链球菌感染。或是国内过去未曾诊断过的病～如首次诊断AIDS 、附红细胞体病等。 6. 不熟悉的外国或外地人的病:例如不熟悉的外国人(如非洲～东南亚)的常见病、地方病(如外宾门诊见到的镰形红细胞病引起的腹痛等) ;或是不熟悉外地人的常见病、地方病～如肺吸虫病、肝吸虫病、疟疾等。 (二)相对的"疑难病" 1.临床经验不够～学识不足～又不善于学习～诊断能力不强～过去见过则易想到～从来没见过就难。例如～我曾在香港见一友～表现为反复发烧及皮下结节～经当地内科专家诊断不明～我提出复发性非化服性脂膜炎( Weher-Christian disease) 的可能～后得证实。不是我的知识渊博～而是因为我在作住院医师时见过一例;又如一例男性50岁农民因血尿、黑便、关节肿痛40天人院～既往体健～家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血因子缺乏～但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农～可能接触灭鼠药～考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K 后好转。这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医师诊断的～不是因为他特别聪明～而是因为他在实习阶段亲眼看过。说明见识经历多么重要。 2. 诊断依据不足:病史不全～缺少诊断手段～判断有误。 (三)人为的"疑难病" 1.错误的辅助检查结果误导:例如检验差错造成的贫血、血小板减少;还有少数病人的血小板可因EDTA而聚集～在应用这种抗凝剂的血小板计数中呈现血小板减少。 2. 药物或其他检查、治疗引起的病症:例如药物引起的血象改变、肝功能异常～使病情复杂化。 3. 伪造的病史或其他异常:例如伪造的假发烧、假血尿～真假相混～使病情扑朔迷离～更加难以分析。 三、疑难病的诊断思维 (一)诊断思维的前提和基本要求 1. 尽量取得比较全面的准确、完整、动态的资料～并能正确判断其临床意义:诊断分析的第一步是要发现线索。线索来自病人的主观感觉和客观检查所见。这就要求有临床工作的基本功～多接触病人～多观察病人～多次动态比较～发现变化～及时有目的地挑选最有诊断价值的生物化学检查和其他必要的检查(包括种种影像检查、必要的介入检查等) ～并按循证医学的原则和方法给予正确评价～结合病人具体情况作出合理的解释。对检查所见要能确定、要动态观察。例如～一男性29岁患者～因腹胀一个月来诊。人院查体:除肝大外～心肺未见异常体征。一年前曾发生急性主动脉骑跨血栓～行双股动脉双倍动脉取栓术。人院后先围绕肝大～胸腹水检查～疑为心源性。再仔细听～心前区可闻收缩及舒张期杂音～作心脏彩超:见左心房实质性占位物～手术证实为左心房黏液瘤。动脉血栓是本病常见合并症～约半数病人可听到心脏杂音。可见一个体征对诊断方向的影响。另一中年男性患者～因肺部感染～用过多种抗生素无效。后得知患者有多次冶游史～查HIV 感染有关指标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病～然后痰中查到孢子～按该病治疗好转。若早些问出冶游史～可能诊断治疗上会早些转人正路。由此可见～搜集诊断线索也需扎实的临床基本功和严谨的工作态度。这样大多能问得出有价值的病史而不遗漏～能准确无误地判定阳性、阴性体征～对化验结果敢于接受或怀疑。总之～诊断疾病要先努力抓线索～抓准、抓全、抓到变化规律、抓得明白。 2. 要能从复杂纷乱的诸多表现中～抓到要害～理出头绪～结合病人的实际具体情况进行分析:要害有什么特点?一般来说～表现很明显的、能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的～常为疾病的重要表现。这种异常往往是需要认真看待和重视的～常是分析的重点或切人点。 3. 根据疾病表现的要点进行诊断分析:通常有两种方式～一种是从一个个异常人手～进行鉴别诊断～然后找出各病的结合点～例如～患者有ABC三个重要的病情表现～可以从A开始分析～找一个同时有B和C的病～再从B分析～找一个兼有A和C的病～最终找到一个具有ABC三项异常的疾病;另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思考～找同时兼有这三项异常的几种可能疾病～在这个范围内进行鉴别诊断。前一种分析方法～想得比较宽～不易有遗漏～但绕的圈子较大;另一种分析方式更贴近患者的实际情况～比较直截了当～但需要较深厚的功底。内科泰斗张孝骞的分析方法属于后者～协和内科也都努力学习他的方法。实际上～常是并用这两种思维方式～若能将病人的全部特点综合起来分析～针对性较强～直接而快捷;假如分析困难～则可从某一个特点入手～寻找与其他特点的结合点～进而选择合适的诊断或找出下一步检查的方向。兹举例说明～一男性37岁患者～因皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天人院。四肢、躯干有散在红色结节。胸片 9见双下肺阴影。白细胞929X10/L ～嗜酸性粒细胞占9.7% -22%。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。痰中有大量嗜酸性粒细胞。给激素及左氧氟沙星～病情好转。自身免疫抗体阴性。因有皮疹、肺内病 变、嗜酸性粒细胞增多～考虑的可能诊断范围为过敏、寄生虫感染、变应性支气管肺曲菌病、系统性血管炎( Chung-Strauss综合征)、高嗜酸性粒细胞综合征。进一步检查:支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌～肺吸虫(一) ～毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均(一)。皮疹活检病理符合血管炎～遂确定诊断为系统性血管炎。经激素治疗后好转。但人院第6天突左胸痛～考虑可能原因为本病引起的心绞痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头孢拉定、凯扶兰～不久好转～复查胸部高分辨CT见肺内病变好转～但左下肺又见实变。乃行CT引导下左下肺活检～结果显示:炎性渗出～有退变坏死物～肺泡上皮增生～广泛出血～未找到真菌抱子及菌丝～涂片找到5 条革兰阳性杆菌～培养有凝固酶阴性葡萄球菌。加用细菌培养敏感的抗生素后～体温下降～双肺阴影消失～因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。入院时肝功能正常～第4天复查～肝功能不正常～肝炎病毒指标阴性～又需对肝功能异常的原因进行分析～主要考虑药物性肝损害或原发病所致肝损害～由于拒绝作肝穿刺～遂先试用原发病解释～在激素基础上～加用环磷酰胺～肝功能恢复～双肺阴影吸收～证明考虑正确。这一例诊断过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结合在一起考虑鉴别诊断～后经皮肤活检确定诊断。以后又对依次出现的胸痛、肝功能异常分别进行单独的鉴别诊断。本例也说明有时为确定病原体～对脏器进行有创的就地取材～虽然有创～但还是有帮助的。 4. 诊断分析需要遵循逻辑思维的规律:病情表现千姿百态～变换不一～有的眉目清楚～有的扑朔迷离～然而分析求解～不论难易～都 需依照逻辑思维的一般原则和方法。例如:进行分析与综合;归纳与推理(演绎) ;考虑局部与整体～共性与个性;绝对与相对;正论与反证;分清动静关系、纵横关系、时空关系、因果关系、主从关系等。另外～在诊断中需注意的是:正确的诊断可从正、反两方面验证～也可以根据治疗后的变化进行验证一一即诊断性治疗～这些都可参考～但不是最佳的诊断方法。还有排除法～也可以参照应用～但不能藉以确定诊断。 5. 必须掌握扎实的病理和病理生理学知识:对一个临床医生而言～病理和病理生理学是不可缺少的重要知识～一方面可以帮助解释病人的主客观表现～另一方面可以推测这些表现可能反映什么病理或病理生理变化～进而有助于追寻分析可能是什么疾病。例如ARDS～MODS, DIC等只是一些病理生理状态～虽然不能确定是何疾病引起～但针对病人的这些病理生理变化给予适当的处理～也不失为一种有效的初步治疗～而且可以根据患者的治疗反应进一步推测诊断。 当然～为了诊断疾病还要熟悉症状鉴别诊断学、了解各种检查能反映什么病理生理状况、疾病的诊断标准等～头脑中要有一套对各种异常表现所反映的可能病变进行分析的方法、大纲和思考程序。 6. 具备进行多种化验、检查的设备和条件。 (二)内科疑难病的诊断思维 1.疑难病的诊断思维仍不能脱离一般内科病的诊断原则: 内科病的一般诊断原则: ( 1 )先考虑常见病、多发病～后考虑少见病、罕见病:从几率看～ 当然遇到常见病的机会比少见病大。 (2 )诊断原发病以前必先排除继发的可能:为的是避免看见表面～看不见根本～避免治标不治本。 (3 )诊断恶性病以前必先排除良性病:特别是不要将疾病的反应性改变看成恶性肿瘤～使病人经受强烈的错误治疗～不要把一种预后较好的病误为一种预后差的病。当然～也不能将恶性病误为良性病而延误治疗时机。 (4 )诊断功能性病以前必先排除器质性病:因为功能病与器质病的治疗方法有很大不同～而且器质病更忌延误治疗。 (5) 重视阳性检查所见～但不能忽视阴性结果的意义:因为阴性结果在疾病的鉴别诊断中也具有重要价值。 (6) 不孤立地看待每一项异常表现:要在全局和整体中衡量其意义～以免本末倒臵或被枝节误导。 (7 )不放过任何细微的异常～特别是未得到合理解释的现象:得不到解释的问题～往往蕴藏着诊断中的漏洞～也有可能是能影响全局的隐患。例如前文所述～一例女性～肝功能不正常～但全血细胞增高～与一般肝病患者外周血中一两种血细胞减少相悖～进一步做骨髓穿刺～结果符合骨髓增生性疾患。患者因肝功能异常来诊～最后诊断为骨髓增生性疾病(MPD) ～肝功能异常继发于MPD。本例说明应透过一些现象去找本质(基本病) ～也说明不好解释或有矛盾之处～常是分析问题的切人点。 2. 对疑难病固然要遵循内科病诊断思维规律～但要警惕例外或 超常事件: ( 1 )一般是对照常见的或典型的疾病表现去推测诊断～但也要警惕那些不典型的、不常见的表现。如老年结核病常表现特殊、肝豆状核变性( Wilson 病)以急性溶血显现、干燥综合征出现中枢神经系统病变、系统性红斑狼疮出现肺部病变、以蛋白丢失性肠炎为主要表现的系统性红斑狼疮等。 (2 )按本地常见病、多发病考虑～但患者来自外国、外地～带着该地的多发病就诊。在当今跨国、跨地旅行或工作者增多的情况下～更要注意患者的居住地对患病病种带来的影响。 (3 )要想到时代、时间的变化带来病种的变化。例如:一段时间已消灭的病～又再出现～特别是传染病如鼠疫～日本血吸虫病～结核病等。常常是一段时间看不到了～就不再想到。 (4 )少见病、罕见病、从未见过、从未诊断过的病往往不易想到。国内或当地从未发生过或诊断过的病～在第一次诊断时确有一定难度～如AIDS 、附红细胞体病、SARS 等。另如～我们最近看到一例51岁男性～因皮肤多发性小丘疹及皮赘43 年～间断腹痛、腹泻3年入院。自幼无眉毛、睫毛。有结节性甲状腺肿～冷结节。右肝有血管瘤～肝、肾有多发性囊肿。食管、胃肠、结肠有多发性息肉。患者虽有多种病变～但皮赘和肠道息肉最为突出～抓住这两点～经鉴别～最后诊断为罕见的Cowden综合征。另如一男性56岁～因腹胀、腹痛7个月入院。查有空肠上段不全梗阻、腹部有包块、 小肠在中下腹聚集成团～ CT见小肠外有膜状物。剖腹探查～病 理为纤维组织囊壁伴玻璃样变。是一种少见的腹膜病～小肠全部或部分被一层厚硬的纤维膜包裹～形似蚕茧～称腹茧症(Abdominal Cocoon)。对这些少见病的诊断确有一定困难。 (5) 要注意特殊人群中的多发病和特定病种的常见并发症。例如～一般而言～肺孢子菌病引起的肺部感染几率较小～但AIDS病人或机体免疫力低下、CD4淋巴细胞降低时～这种肺部感染的机会就会大增。再如恶性组织细胞病～从血象改变开始～以后发展到肺、肝、肾～最终是发烧、肝脾肿大加上多个脏器功能衰竭同时存在。再如过敏性紫癜常可引起肠套叠～皮肤病变和急腹症并存。 (6) 一般原则是能用一种病解释全局者～就不诊断多种疾病重叠发生～但两种或几种病同时存在的可能性虽小～然而还是有的～需要注意。当然要特别慎重。例如～一位48岁女性～1998年出现眼干、牙齿成片脱落、腮腺肿大; 2004年出现黄疸、纳差～诊断丙型及戊型肝炎～同年8月眼干加重。22岁时曾患风湿性关节炎～半年后患皮肌炎。23岁时患自身免疫性溶血性贫血。28岁时血小板减少。37岁患桥本甲状腺炎。32岁闭经。入院查多种免疫指标阳性～肝功能差～总胆红素及直接胆红素均增高～有关丙型肝炎病毒的指标阳性。肝活检病理报告有慢性肝炎。患者究竟是原发性干燥综合征肝受累( 一元论) ～还是另有慢性丙肝(二元论)。用激素试验治疗～转氨酶、黄疸均有好转。本例被诊断有两种病～一为自身免疫性疾病～二为丙型肝炎。但严格地说仍难完全排除自身免疫病肝受累的可能。再举另一例65岁患者～ 8年内先有输尿管狭窄、急性肾功能衰竭; 6年后发生黄疸～胆道梗阻～ 胰硬化引起糖尿病;再2年后发生上消化道出血、食管静脉曲张。入院后查出几种自身免疫性指标阳性。于术后病理为腹膜后纤维化～纤维组织将多处脏器、血管包绕～先后引起多种不同的病态表现。这是一种自身免疫病～较少见～用以说明有的患者不同时间内有多种不同表现～结果全是一种病所致～虽先后有多种表现仍可能用一元论解释。再如一女性54岁患者～因胸闷、气短三年～近日加重而入院。过去胆囊手术时发现结节性肝硬化～并行脾切除。人院后发现多项自身免疫抗体阳性～血氧低～肺血管造影见肺血管扩张和肺内血管短路。核医学科作首次肺通过试验证明左向右分流。最后诊断为原发性胆汁淤积性肝硬化及肝肺综合征。再次说明复杂的病情由一个能连贯全局的病解释了～另一方面也表明诸如首次通过试验这样的检查技术在诊断中起着重要的作用。举这么多例子～无非想说明:大多数情况下应试图用一种病或一组相关的病解释全貌～若不能做到～要慎重考虑是否有一种以上的病同时存在。 (7) 当患者有多方面异常时～还应想到一些特殊的综合征:例如POEMS 综合征可有多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌病、单克隆浆细胞增生、皮肤病变等～可具备五项中的三、四、五项;首发症状以肢体麻木、无力最多～也可能是消瘦、肝脾淋巴结肿大;所以表现可能是多种多样。又如恶性肿瘤也可有特殊的合并症～例如一38岁患者～因发热一个月、腰痛8天、意识障碍2天入院。经检查发现有发烧、神经精神症状、肾功能损害及血小板减少～符合栓塞性血小板减少性紫癜的四联征～另有脾栓塞及肾毛细血管栓塞。进行多方检查～除外 了抗磷脂综合征、感染性心内膜炎、自身免疫病等能引起多发性脏器栓塞的疾病。最后～经骨髓活检见到转移癌～遂诊断为恶性肿瘤引起的高凝易栓现象～即Trousseau综合征。还有一例表现为四肢肌肉痛、游走性血栓性静脉炎～肝穿剌发现转移性低分化腺癌～原发灶为乙状结肠腺癌～又是一例Trousseau 征。 (8 )要时时警惕治疗引起的问题～使病情更加复杂化:例如药物引起的发烧、皮疹、白细胞减少、血小板减少、溶血、菌群紊乱等。还有一些比较少见的～如腹膜透析引起胸腔积液、造影剂引起肾功能衰竭(造影剂肾病)或神经精神症状(造影剂脑病)、冠脉介入治疗后造成胆固醇结晶栓塞(如肾动脉栓塞)、中药关木通(含马兜铃酸)引起肾功能损伤、肝素相关血小板减少等。 (9 )要注意自己对疾病的认识跟不上新的发现:例如～见到的病例数不断增多～看到了疾病的多种表现～不了解这些新变化～诊断上就会迷茫。例如一青年患者～临床及影像学均支持弥漫性间质性疾病～经支气管镜肺活检～病理学诊断为朗格罕细胞组织细胞增多症。该病早年名为组织细胞增多症X ～有许多未知处～后将之分为骨嗜酸性肉芽肿、勒-雪氏病及韩-许氏病～很少提到单独的肺病变。其后全球积累的病历多了～最近国际上出现新的分类～一类是多器宫受累～如过去所述～另一类是单处病变～如骨、皮肤、淋巴结～而主要是肺～占单器官病的85%。单独以肺受累为表现的朗格罕细胞组织细胞增多症过去未被认识～本例若非活检～很少被人想到～甚至血液科及呼吸科专科医生也常忽视。 (10) 病变局部取材检查～有时具有关键性的诊断价值:当然～能不给病人造成损伤而能得到诊断最为理想。但有些情况下～例如不得到活体组织病理结果～就不能得到确诊～从而不能决定治疗方向者～则要考虑适时的有创检查～甚至包括开胸、开腹在内的手术探查。例如～有10 余例以发热原因不明入院的脾淋巴瘤～就是通过脾切除而诊断的;又如一37岁男性～因头痛18个月入院。头部磁共振显示左枕及脑膜左侧小脑幕增厚～外院病理为硬脑膜纤维化。入院后经多方检查无重要发现。用激素可使症状部分缓解。在我院再看病理片～诊断为炎性假瘤或称浆细胞肉芽肿～这种病变具有占位性～基本为良性的慢性炎性病。肺、肝、脾均可累及。近年在我院及他院为除外肺部恶性肿瘤而手术发现为肺部炎性假瘤者不在少数。病理有时只能给出疾病的大致性质～不能确定诊断～但可缩减鉴别诊断的范围～经过试验治疗～可以有助最后诊断。例如-57岁女性～因低热干咳2 月人院～胸CT示双肺纹理粗多～有多发细斑点～纵隔有多个淋巴结肿大。支气管镜无重要发现。双肘、膝出现散在红色斑丘疹。入院检查无重要发现。血清ACE无异常～ PPD(一) ～诊断不明。乃请胸外科行电视辅助胸腔镜纵隔淋巴结活检术～取肺内小结节及纵隔内完整的淋巴结三个。病理报告:淋巴结中见到大量上皮细胞结节～有少许凝固样坏死。抗酸染色未找到抗酸杆菌～提示为肉芽性疾病～但不能确定为结核病或结节病。经一个月抗结核治疗无效～纵隔淋巴结更增大～乃改激素治疗。体温转为正常～皮疹消退～纵隔淋巴结缩小。从治疗反应看～此患者大概是结节病可能性更大些。适时选择开胸或剖腹取标本求得病 理诊断～有时有关键作用。什么是适时?是指条件合适者不拖。例如间质性肺病变在什么条件下可考虑开胸肺活检?有人主张年纪在65岁以下、病情进展快、无结缔组织病、影像学不能诊断者可作; 65岁以上、心肺功能差、肺纤维化严重者～就不做开胸肺活检。 个别情况下～深层的局部取材做病理检查～有时对确定病原体也有帮助。例如一男性～57岁～因发烧、咳嗽、腹痛5天入院～胸部CT见双肺结节合并空洞。腰部超声:肝脏有多发性低回声区。怀疑感染～但病原体不明。考虑到能形成多部位浸润及空洞的除革兰阴性杆菌感染外～因患者有糖尿病～还应想到结核病、奴卡菌感染。入院一周行经皮肺穿刺检查～病理报告为肺慢性炎症～可见革兰阴性杆菌～进一步染色～高度怀疑奴卡菌。改用磺胶类药～体温转为正常～ CT见病变缩小。可见合理的及时的有创性检查不但可得到病理结果～有时也可得知病原体～甚至配合药物敏感试验还可有助选择用药。 (11) 内科疑难病诊断思维中容易发生的两种错误:一是先入为主～因循既往的诊断;二是过分相信和依赖某项化验或检查结果。例如～一位17岁女病人～有低热、下腰痛、骶髂关节CT示双骶髂关节隙狭窄、关节臼模糊～过去一直诊断为强直性脊柱炎。入院查多种自身抗体等免疫指标均阴性～ HLA-B27阴性～腰痛与活动无关～不符合强直性脊柱炎(AS) 的诊断标准。再做腰椎CT见:骶髂、两髂骨有多发的低密度灶～边缘不规则～不是AS 的典型表现。肿大的颈淋巴结活检～病理为霍奇金病～临床诊断遂定为霍奇金病IVB～多发性骨破坏。本例下腰痛、骶髂关节模糊、狭窄～因此～几家医院都诊断为强直性脊 柱炎。其实～入院发现有多方面不典型～进一步检查后发现为淋巴瘤。既往就诊的几家医院都是因循过去的诊断～险些将一个恶性肿瘤漏诊。再如～一位女性～60岁～因肝功能异常10 年～腹胀、间断发烧2 月人院。胆红素增高～肝炎病毒(甲-戊)均阴性～经肝穿刺病理及检查免疫学指标～诊断为原发性胆汁性肝硬化～用激素治疗缓解。停药后一年复发～再用激素又缓解。人院前两个月出现腹水。腹水黎民实验(-) ～白细胞4ω/μ1 ～单核细胞占60% 。腹水的鉴别诊断是:肝硬化加重～进入进展期～或是另有原因。查文献～本病进展期多伴黄疸、肝性脑病及门脉高压。病人均无～不符合。想到腹水是否由于腹膜感染(特别是结核)或肿瘤～乃在这方面进行筛查。结果:胸片无异常～腹部及盆腔CT 平扫:仅见子宫右侧有点状高密度灶。经阴道B超检查见:宫腔内有1.3cmxO.7cm 中强回声区。血清CA125 942U/dl。查文献～ CA125增高见于80%-85%的上皮性卵巢癌患者～还见于输卵管、子宫内膜癌等～但结核性腹膜炎也可增高。据文献～绝经后有无症状盆腔包块～且CA125增高者～诊断卵巢癌的敏感性为97%～特异性为78%。另一项对22000名妇女进行阴道超声及CA125的筛查研究表明:42例阳性～其中11例为卵巢癌。为确定本患者是卵巢癌还是结核性腹膜炎～乃在全麻下行腹腔镜及宫腔镜检查见:腹壁及大网膜有米粒大小结节～宫腔刮出干醋样组织～抗酸染色找到阳性杆菌～遂诊断为结核性腹膜炎及子宫内膜结核。本例说明患者得的是两种病～一种是自身免疫病～另一种是感染。当然～后者也许是继发的。关键是腹水的鉴别诊断～得益于局部取材直接检查～既有病理结果～又有细菌学证据。没有因 为CA125强阳性而限制了思路～避免把结核病误为妇科恶性肿瘤。同时也说明针对自己所知不多的问题如CA125阳性的意义～及时查找文献～借鉴大宗资料分析～很有帮助。 (12 )未能做出诊断的情况下～需考虑是否有合并症～不是一种单纯的病～是否有人为的干扰因素影响～是否遇到了少见病或特殊的综合征～是否被治疗改变了原来的病情面貌和表现。另外还要想想有何进一步检查的方面和手段～有何需要重复或核实的检查项目。在得到正确诊断之前～常需反复进行上述临床思维。 四、如何提高内科疑难病的诊断能力 不论从个人还是时代来说～解决内科疑难诊断的能力肯定能逐渐提高～理由是: (一)多实践、多积累经验和知识并有效地运用个人的临床实践和亲身体会及见闻是知识来源的基础～另外可以请教别人～或去图书馆翻资料。现在知识来源远为宽广～而且更为便捷～资料和信息可来自多种渠道～包括印刷媒体和电子媒体～特别是通过互联网可以查到大量可借鉴的资料～可方便快速地得知别人的经验和知识。例如～最近我院有位低年主治医师～遇到一例胸腺瘤合并低球蛋白血症～他从未见过和听过～遂以此为主题词～上网很快查到是一种极罕见的Good综合征～现在互联网已能对临床诊断给予很大帮助。 知识和经验要积累～越扎实、越宽阔、越系统化越好～随用随在。过去靠写卡片、记笔记～一定时候后要归纳整理～有时不好分类～还会丢失。现在有了各式电脑(掌上电脯、笔记本电脑、台式电脑) ～ 平时一点一滴地输入～按自己的分类和用途归类～用时很容易找出自己需要的内容。 经验与知识是分析问题不可少的基石～越坚实越好(经验和知识的"固态性" )～但需借鉴这些经验知识时它又应很快涌现到头脑中(经验和知识的"流动性" )～所以～已有的知识要能灵活地被联想到、用得上～这就靠平时的锻炼。 过去有人说没经验的人与有经验的专家不同～有经验的人看病有时靠直觉。其实～正确的直觉来自学识渊博加上思维敏捷。不能迷信直觉～直觉也往往会是错误的。对病情的分析还是应该针对客观事实、正确运用经验和知识、进行合理的思考、然后得到认识或结论。分析的基本程序都一样～人与人的区别在于有人绕的圈子大些、有人绕的小些～大家都没有捷径。 (二)多注意生命科学领域的新发现、新认识、新概念～加强对病情的解释和分析能力 从分子生物学角度研究疾病的发生已有长足的发展～基因研究的进步使一些疾病相关基因得以发现;用表观遗传学的方法研究在不改变DNA序列的情况下～基因的修饰和表达的调控～进一步得知一些肿瘤的发生是由于某种抑癌基因的不表达;研究翻译后蛋白质 的修饰和质量控制～发现人类的纹状体脊髓变性病(相当于牛的疯牛病)是由于蛋白质错误构象而聚合沉积在中枢神经系统中～老年痴呆症和帕金森病都是由于蛋白质的错误折叠而聚集交织在脑中。从细胞生物学角度研究疾病的发生与演变的病理生理学变化～细胞接受外来剌激后可 通过级联信息传递而改变自身状态～细胞与细跑也可通过细胞因子、粘附因子、趋化因子、离子通道等多种途径进行细胞之间的通讯～使众多细胞相互沟通～形成一个细胞社会～一种或一组细胞失常就会影响其他细胞～引起细胞社会的紊乱～从一个新的角度解释疾病的发生与演变～了解炎症与肿瘤～甚至与动脉硬化的关联。生命科学研究的新进展、新概念、新发现有助于剖析疾病发生发展的机制～有助于解释病情和推断病理生理状况～同时也可能为疾病的诊断提供一些新的有参考意义的直接或间接的检查指标～进而推进诊断。2005年诺贝尔生理和医学奖获得者、澳大利亚的Marshall和Warren在1983 年于胃粘膜标本中发现幽门螺杆菌～经10 年研究证明是胃及十二指肠消化性溃癌的重要病因(近年又发现与胃的粘膜相关淋巴瘤的发病有关) ～该菌的检查方法已不限于细菌学～用放射性核素标记的尿素作呼吸试验已成为一种无创性的易为患者接受的间接检查法。这就是新发现带动新检测方法的一个例子。 (三)注意新的诊断技术的进展～开发和运用新的检查手段和技能 科学技术的发展必能推进检查手段和技能进步～例如高通量、高度自动化和微量化的微阵列方式的检测技术(如芯片技术)可一次检测多种物质的有无;多种成像技术和图像处理技术的提高将大大扩展影像学在诊断中的作用;声光电热学技术的提高～精密仪器制造能力的进步～微电子、纳米技术、生物信息处理技术的进步～将不断扩大和提高检查手段和方法～一些有创检查也将被微创或无创检查所替代;例如我院最近曾收一例女性68岁～患者因夜间便血17年入院～经血管 彩超、腹部增强CT 、门静脉CTV ～发现为先天性肝内、肝外门腔交通(分流)畸形。过去这种病很难诊断～现通过血管造影、腹部PCT、MRI及超声多普勒等检查手段可助诊断。近年又有了多排螺旋CT (MSCT) 等技术～诊断手段更趋微创、准确～相信这些无疑都会给今后的诊断增添更多的依据～诊断效率将被提高。应该了解这些方面的动向、那里有、能解决什么问题、可信程度如何～以期能用于诊断。 (四)要培养和锻炼科学的思维方法～不断提高临床思维能力 越直观、越准确、越能反映病因和病理生理状态的检查所见～对诊断思维就越有帮助。多看病人、多随诊、多验证～也有助诊断思维能力的提高。当今～电脑技术发达～可以把许多专家的知识、思维方式和过程编成专家程式(expert program) ～可有各种内容的软件～就像"深蓝"可以帮助下棋一样～人工智能( artificial intelligence) 也可帮助诊断思维～人工智能不一定能代替人的智能～但至少可以帮助扩展思路～减少遗漏。另外～临床思维( clinical reasoning)、诊断思维(diagnostic reasoning) 等研究也已成为一些杂志和互联网上交流和讨论的课题～通过交流会有助于建立正确的有效的临床思维。 (五)要学会运用多方智慧 现在内科各专业日益专业化～一个人的知识和经验有限～常常需要多专业、多几个人从多方面思考。协和内科各专业组查房～一向不是单独一个教授查～而是全组一起讨论。普通内科自恢复建科以来～就例行每周多专业专家集体查房一次～ 《协和内科临床》(内部刊物) 辟专栏刊登内科大查房、临床病历按步分析讨论(step by step) 和专家点评～训练思维能力～交流来自各个视角的观点和思维方法。另外～目前通过互联网进行远程图像分析、远程会诊～也等于多些人出主意。相信若能组织好院内外多种方式的会诊～集思广益～也必能有助于提高对疑难病的诊断能力。 总之～疑难病的诊断是常遇到的问题～其解决要靠强烈的责任心～锲而不舍的追求精神～要靠周密的观察～要能抓住病情要害、重要线索～联系已有的知识～推测体内的病理和病理生理变化～进一步分析可能的病因和疾病～通过随诊加以验证。科学技术的发展将使可借助的手段逐渐增多～思维会更加畅通～许多疑难病的诊断将会不再"疑难"。 (文中一些举例选自北京协和医院内科《协和内科临床》2005年第6 卷第1-10期) 张之南 沈 悌 参考文献 1.张之南、单渊东主编.内科疑难病诊断一一协和医生临床思维例释.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社～ 1997. 2. 张之南.如何在实践中掌握正确临床思维.中国实验诊断学～ 1998 , 2 (1): 5 -6. 3. Round A. Introduction to clinical reasoning. Student BM J, 2000 , 8: 1 - 44. 4. Peile E. Commentary: clinical reasoning. BMJ, 2004 , 328: 946. (2005 年12 月) 医疗工作 以人为本～关怀患者。 不要把患者只托付给高新技术～还要给他们充分的人文关怀。 按部就班～扎实学习。 一切为了病人。 认真负责地站好医疗 工作的岗位。 严肃的态度～严格的要求～严密的方法。 果断与镇定～缜密与耐心。 《协和内科临床》原编者按:这篇文章是张之南教授在1958年发表在《中级医刊》上的文章。尽管时过境迁～过去了已近半个世纪～但是今天看来这仍是一篇很有指导意义的文章。经张教授同意刊登在我刊上～并请执行主编李剑医师作了部分修改～增加了一些辅助检查的内容。希望对实习医师和住院医师的工作有所帮助。 怎样做实习医师 临床实习在医学生教育中占有很重要的地位～在这阶段里～实习医师一方面要通过实践把教科书或课堂上学来的东西加以巩固与消化～另一方面还要从实际工作中学习更多的东西～除了学习对临床情况的诊断与处理以外～还要学会某些操作技术、培养正确的医疗态度与工作方法～这些收获对毕业以后的实际工作有很大的影响。临床实习强调从实际工作中学习～在内容上及方法上都与课堂学习不同～有些人虽然很会念书～但实习的成绩不一定好～也有些人虽然读书效率不高～但实习的收获很多～关键问题就在于对待临床实习的态度是否正确、工作与学习的方法是否恰当。由于各个医学院校对于实习医师的具体要求可能各有不同～"怎样做实习医师"的问题所涉及的范围又很广泛～特别是作者本人的学识与经验极为不足～因此不能对这个问题的各个方面都进行具体的讨论～下面仅针对几个比较基本的问题提出作者的意见～不妥之处尚望同道予以指正。 总论 实习医师与医学生的基本区别在于:实习医师不只是学生而且也是工作人员～想做个好实习医师～必须随时记住自己的双重身份～特别应当指出:实习医师是病房医疗体系中的一个成员～而且是相当重要的一个成员～在诊断方面～常常由于实习医师的某些发现而使诊断明确～在医疗方面～实习医师也往往是直接执行人员之一～在临床研究方面～实习医师所做的观察、所写的病历都可以成为相当重要的原始材料。实习医师必须认识到本身工作的重要性～力求及时而又准确的予以完成～事实上愈能出色地完成自己所分担的工作就愈能从工作中学习更多的东西。仅以书写病历为例～若能把病情变化、主治医师的意见和重要的发现联系与归纳起来～清楚地写在病历上～这样不但是完成了一份良好的记录～同时也通过自己的思考提高了认识、增强了印象。实习医师的这种双重身份并不相矛盾～工作就是学习的资源～学习必须直接参加具体工作～但在个别情况下～例如病人太多～没有时间思考～一个时期之内同一病种的病人太多～表面上看起来似乎工作与学习发生了矛盾～但事实上在特殊的情况下也可以得到特殊的锻炼。病种虽间～但不同病人有不同表现～因此即使是在这种情况下仍然有新的东西可学～当然在可能的条件下争取上级医师予以合理的安排也是必要的。 学习 学习态度 在临床实习中理论必须结合实际～对解决实际问题关 系不大的就不必多费时间去钻。学习的重点是疾病的诊断标准、达成诊断的方法与步骤、病因、病程、处理原则和预后。要学习解决问题的方法与原则～也要认真学习有关的具体操作技术。临床实习的时期并不很长～若想在短短的几个月以内把所有的病种都看一遍或对所有的问题都了解是不可能的～因此必须从实际病人的情况出发去学习～反对好高骛远的学习态度。经验证明:自己亲身经历过的问题印象深刻～远离实际的理论既难理解又容易忘记～获益不大。 学习内容 学习内容不应仅限于医疗方面～与医疗工作有关的其他问题～例如医院和病房的各种常规及制度、保护性医疗制度、对病人及其家属的解释工作、和各级人员的配合关系等都应视为学习内容。 向谁学习 实习医师是医疗工作的新手～对很多问题都很陌生～因此必须虚心地向任何人学习。首先是向病人学习～病人的叙述往往是最生动的教材～从实际观察中所得到的印象必定比读书深刻～有些可贵的材料甚至书本上也不一定有～所以必须多接触病人、多观察病人。其次是向上级医师学习～多依靠上级医师的帮助～重视他们的经验～注意他们的讲解～听从他们的指导。此外～有些问题也应该向护士或其他工作人员学习。例如肥皂水灌肠应该用多少肥皂水、瓶子挂到什么高度、擦浴用的酒精如何配制、怎样打针可以不痛、肌肉注射的方法如何～医生应该知道像这些直接在病人身上执行的具体操作方法～但若平时不去注意～很可能实习完毕甚至做了住院医师、主治医师还不知道～实习医师平时在病房的时间很多～随时随地的看与问～注意去学～自然可以学会。 读书方法 在临床实习阶段中读书不是主要学习方式～但在适当的情况下读书可以帮助自己把实践中学来的东西系统化并进一步提高。例如遇到一个产妇要进行剖宫产～就可以在手术以前很快地温习一下产科笔记或教科书～回忆一下剖宫产的适应证、禁忌证、术前准备和术后注意事项～这样一方面可以事前心中有数～另一方面也可以使自身的工作更周到、更细致～使原来没有注意到的地方得以弥补～最后所得的印象也会更深刻、更全面。但必须着重指出:实习医师看书是为了补充从工作中学习之不足～必须围绕临床实际问题去看书～对一些牛角尖的问题不必去钻研～有什么问题就去解决什么问题～到了一定地步就可以不必去深究。为了解决一般问题～应该多依靠教科书或课堂讲义～因为教科书或讲义所包含的内容往往是一些得到公认的定论。实习医师一般还没有能力对一些不成熟的说法或材料进行评判～同时时间也不充裕～所以不要把杂志作为主要阅读资料～若有多余的时间倒宁可结合实际问题温习一下生理学或病理学～这样不但可以加强过去对生理、病理方面的了解～同时也可以使病人的某些临床表现得到最合理的生理或病理学上的解释。如再有时间～在上级医师的指导下看些综合性的文献材料也有禅益。 工作 工作态度 1.虚心:不懂的就要问、就要学～不懂不要装懂。听说有个实习医师给病人测循环时间～过去没有做过～不知怎样做～又不问～结果应该静脉注射乙醚0.1毫升(需稀释十倍)却注射了1.0毫升～病人当场 死亡～这说明不虚心的恶果。 2.必须把病人的利益放在第一位:实习医师不应把病人简单的看成是自己的学习对象～病人住院是为了治疗～任何医务人员都必须处处为病人着想。在病人身上学习要以不影响病人健康为原则～例如来了一个休克的病人～各级医师的首要任务是抢救休克～决不可为了迅速结束自己的工作～不顾病人的安全首先进行长时间的检查与询问。此外～实习医师特别应该注意保护性医疗制度～尤其不可在病人床旁毫无顾忌地大声谈论病人的病情～或为了完成某项检查而不顾病人的疲劳。 3.工作必须及时、细致、准确:分配给自己的任务一定要按时完成～否则就会耽误病人的诊断或治疗。不但如此～又由于实习医师的工作是医疗中不可分割的一部分～细致、准确与否常可直接影响病人的诊疗～例如把血小板的数目300 000写成30 000～或把巨噬细胞看成阿米巴滋养体～就代表完全不同的意义～甚至可以把治疗引向错误的方向。此外～由于工作的粗枝大叶把奴佛卡因当成葡萄糖、把张三的大便当作李四的大便……类似的例子还可以举出很多。总之～实习医师学习的最终目标是为病人服务～因此～在任何情况下都不能忘掉"救死扶伤、人道主义"的基本准则。 4.必须和各级工作人员搞好团结:对同级或护理人员应当不分彼此～互相帮助～态度要热情、诚恳。 工作方法 1.工作要有计划性～每周有每周的大计划～每天有每天的小计划～ 晚上可以把第二天要做的事情列出来～再按所需时间的长短作出具体的安排～次晨到了病房就有事情可做～以免临时乱抓～这样不但可以节省时间而且可以避免遗漏。 2.工作要有次序～尽可能先把一件事情做完再去做第二件事～类似的应放在一起做。 3.入病房工作以前最好先请护士长介绍一下病房的一般情况～例如常备的药物有哪几种、试体温、打针、吃药的时间如何、护理常规如何、什么东西放在什么地方……～事先有所了解对工作大有方便。同理～做任何工作都应该有预见性～对病人可能发生的变化要先估计周到～做到胸有成竹～以免临时慌乱。 4.应该随身携带一个记事本～把可能忘记的事都记在上面～尤其是答应病人的事情千万不能忘记～否则会给病人很不好的印象。另外可以准备一个小本专记药物剂量～逐渐汇积起来可以成为很宝贵的随身参考材料。总之～在工作中要多注意工作方法～想办法提高工作效率～寻求符合自己特性的工作窍门。 辅助检查 随着医学技术的快速发展～出现了许多新的诊断方法和手段～如何正确地选择辅助检查和分析检查结果已经成为了临床实习的重要内容。尽管不同医院的辅助检查的项目可能有所不同～但一些原则仍是相同的。因此～有必要在此单独提出。 1.辅助检查的选择:在临床实习中一定要反对当前两种较为"普遍的"现象～一种是大撒网式的过度栓查;另一种是过多的重复检查。要解决好这两个问题～就一定要学会在开检查单之前问自己一个问题 一一为什么要做这个检查～检查结果的阳性或阴性会给患者的诊断及治疗带来什么帮助?如果能结合患者的临床情况有针对性地选择检查～不仅可以减少患者的经济和身心负担～缓解医患矛盾～还可以减轻自己和其他医务人员的工作负荷。当然～在辅助检查的选择上～实习医生地位较低～或许不能左右上级医师的想法～但是要勇敢地提出自己的意见～与上级医生探讨。 2.及时追寻结果:一定要及时地追寻辅助检查的结果～尤其是一些预期会有特别重要的诊断价值的结果。例如～有一发热原因不明的患者～临床高度怀疑血液系统肿瘤～送检了血涂片～本来当天就可以拿回结果～但是实习医师和住院医师都忘记了这个检查～3天后等外勤拿回结果时～才发现外周血中有大量原始细胞～3天前就可以得到急性白血病的诊断。 3.正确分析结果:实习医生在临床实习中要学会判断各种辅助检查的阳性和阴性结果的常见意义～最好能学会用已学过的生理学和病理学知识分析所见异常。但是～一定要结合患者的临床实际情况正确地分析化验结果。要牢记一点:任何的辅助检查都有不同程度的假阳性和假阴性。当辅助检查阳性～但缺乏相应的临床表现以及与其他的检查结果不相符时～就要怀疑检查的正确性。例如～有1例查体发现血小板减少的患者～临床无出血表现～骨髓检查发现血小板不少～这时候就要怀疑到血小板检查的结果是否正确。 4.参与检查:虽然目前大部分检查都采用了自动分析技术～但实习医生在实习中仍可参与一部分内容～比如可以与病理科医生讨论病 理结果～可以与放射科或核医学科医生讨论影像结果～在这样的讨论中～不仅可深入地了解该患者的相关异常问题～还可以从中学到更多的相关知识。再如～在管一个用全反式维甲酸治疗的急性早幼粒细胞白血病(M3)患者时～如果实习医生能动态观察骨髓中的早幼粒细胞的形态变化～就可以对全反式维甲酸诱导M3分化的机制有更直观的了解。 结束语 临床实习着重从工作中学习～实习医师的工作与学习有不可分割的关系～要想学习好、工作好首先要有正确的学习与工作态度。学习必须面对实际问题～反对好高骛远。要珍惜一点一滴的学习收获。适当的充实理论可以把知识系统化～但也要注意读书方法。工作要本着"救死扶伤、人道主义"的准则～处处为病人着想。工作必须虚心、细致、及时、准确～不怕做琐碎的具体工作。同时～必须有效地利用时间、合理地安排时间～注意工作的计划性～培养科学的工作方法。开始实习以前应当在上级医师的指导下制定实习计划～每个阶段都各有中心内容～按月、按阶段总结～有计划、有步骤的提高。 (原载《中级医刊> 1958年第4期第58 -60页～修改后转载于内部刊物《协和内科临床》2005年～第12期～第27-30页)