基础护理学考试重点(下)

1. 贵重药、麻醉药、剧毒药应有明显标志，加锁保管，专人负责，使用专本登记，并实行 严格交班 2. 对易氧化和遇光易变质的药物应装在有色密封瓶内，或放在黑纸遮光的纸盒里，放于阴 凉处，如维生素C、氨茶碱、盐酸肾上腺素等 3. 对易挥发、潮解或风化的药物，应装瓶、盖紧，如乙醇、碘酊、过氧乙酸、糖衣片等 4. 对易燃易爆的药物，如乙醇、乙醚、环氧乙烷等，应单独存放，密闭瓶盖置于阴凉处， 并远离明火 5. 硫酸镁口服(po)产生导泻利胆的作用，而注射给药却产生镇静和降压作用 6. 小儿的神经系统、内分泌系统以及许多脏器发育尚未完善，且新陈代谢又特别旺盛，因 而应用某些药物时应该有其特殊性。例如小儿对影响水盐代谢和酸碱平衡的药物较为敏 感，使用利尿药后容易出现严重的血钾和血钠降低 7. 女性在月经期和妊娠期，子宫对泻药、子宫收缩药及刺激性强的药物较敏感，容易造成 月经量较多、早产或流产 8. 肝功能不良时肝药酶活性降低，使药物代谢速度减慢，造成药物作用延长或增强，半衰 期延长。如地西泮的正常半衰期为46.6小时，肝硬化患者可使该药半衰期延长达105.6 小时，因此，如安定、苯巴比妥、洋地黄等主要在肝脏代谢的药物应减量、慎用或禁用 9. 肾功能不良时，药物排泄减慢，半衰期也会延长，某些主要经肾脏排泄的药物如氨基糖 苷类抗生素、头孢唑啉等应减少剂量或适当延长给药间隔时间，避免引起蓄积中毒 10(口服给药: A 口服给液体药时，将药液倒入药杯;油剂、按滴计算的药液或药量不足1ml时， 在药杯内倒入少许温开水，用滴管吸取药液 1ml以15滴计算。 B 口服药时对危重患者及不能自行服药的患者应喂药;鼻饲患者须将药物碾碎，用 水溶解后，从胃管注入，再用少量温开水冲净胃管 C 对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿 D 在一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭 后服用，催眠药应在睡前服用，驱虫药宜在空腹或半空腹时服用 E 服用对呼吸道粘膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水 F 服强心苷类药物时需加强对心率、节律的监测，脉率低于每分钟60次或节律不 齐时应暂停服用，并及时通知医生 11(皮肤常规消毒方法:用棉签蘸取2%碘酊，以注射点为中心向外螺旋式旋转涂擦，直径 在5cm以上;待干后，用75%乙醇以同法脱碘，待乙醇挥发后即可注射或用0.5%的碘 伏以同法涂擦消毒两遍，无须脱碘 12(根据药物剂量、粘稠度和刺激性的强弱选择注射器和针头 13((1)皮内注射法(ID):是将少量药液或生物制品注射于真皮与皮之间的方法 (2)穿刺、注射:一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，针头斜面向上，与皮肤成5?刺 入皮内。待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器。用绷紧皮肤的手 的拇指固定针栓注入抽吸液0.1ml，使局部形成一皮丘 14((1)皮下注射法(H)是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法 (2)适用皮下注射的方法:预防接种，胰岛素，肾上腺素，阿托品，肝素，脱敏药物等 15((1)肌内注射法(intramuscular injection，IM)是将一定药液注入肌肉的方法 (2)注射部位选择肌肉丰厚且距大血管及神经较远处。其中最常用的部位为臀大肌、其 次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌 (3)臀大肌定位法 A 十字法:从臀裂顶点向左侧或右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点做一垂线，将一 1 侧臀部分为四个象限，其外上象限(避开内角)即为驻社区 B 联线法:从髂前上棘至尾骨作一连线，其外上1/3即为注射部位 (4)对2岁以下的婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因其臀大肌尚未发育好，注射时有损伤 坐骨神经的危险，最好选择臀中肌和臀小肌注射 (5)臀部肌内注射时，为使臀部肌肉放松，减轻疼痛与不适，可嘱患者取侧卧位、俯卧 位、仰卧位或坐位。为使局部肌肉放松，嘱患者侧卧时上腿伸直，下腿稍弯曲;俯 卧位时足尖相对，足尖分开，头偏向一侧 16(股三角内由内向外:股静脉、股动脉、股神经 17(特殊患者的静脉穿刺要点 (1)肥胖患者 肥胖者皮下脂肪较厚，静脉位置较深，不明显，但相对固定，注射时， 在摸清血管走向后由静脉上方进针，进针角度稍加大(30?-40?) (2)水肿患者 可沿静脉解剖位置，用手按揉局部，以暂时驱散皮下水分，使静脉充分 显露后再行穿刺 (3)脱水患者 血管充盈不良，穿刺困难。可做局部热敷。按摩，待血管充盈后再穿刺 (4)老年患者 老人皮下脂肪较少，静脉易滑动且脆性较大，针头难以刺入或易穿破血 管对侧。注射时，可用手指分别固定穿刺断精脉上下两端，再沿静脉走向穿刺 19(雾化吸入的注意事项 (1)超声波雾化吸入水温不宜超过50摄氏度 (2)注意保护雾化罐底部的透声膜及水槽底部晶体换能器，因透声膜和晶体换能器质脆 易破碎，在操作及清洗过程中，动作要轻，防止损失 (3)氧气雾化吸入氧气流量一般为6-8L/min 20(青霉素皮试注意事项 (1)皮试液必须现用现配，浓度与剂量必须明确，注射前必准备0.1%盐酸肾上腺素 (2)严密观察患者 首次注射后必须观察30min，注意局部和全身反应倾听患者主诉， 并做好急救准备工作 (3)皮试试验阳性的不可使用青霉素，并在体温单、病历、医嘱单、床头卡醒目注明， 注射簿上注销，同时将结果告诉患者和家属 (4)告诉病人注意事项:a 看皮试结果的具体时间 b 嘱病人不要离开 c 不要按揉抓挠皮丘，不要做剧烈运动 d 如有不适清按铃 21(静脉留置针输液法:使用于需长期输液，静脉穿刺较困难的患者 22(静脉穿刺时，头皮针与皮肤成15?-30?进针 23(颈外静脉穿刺置管输液:下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉边缘为穿刺点 24(输液微粒:指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，一般为1-15微米，较大达50-300微米 25(静脉输血的目的:补充血容量;纠正贫血;补充血浆蛋白;补充各种凝血因子和血小板; 补充抗体、补体等血液成分;排除有害物质 26(全血(1)新鲜血 指在4?常用抗凝保养液保存一周内的血液 (2)库存血 在4?环境下可以保存2-3周 27(直接输血法:将供血者的血液抽出后立即输给患者的方法 适应症:适用于无库存血患者又急需输血及婴幼儿的少量输血 28(间接输血法:开始滴速不要超过20滴/分钟，观察15分钟左右，无不良反应后再根据 病情及年龄调节速度:成人一般40-60/min，儿童酌减 29(输血传染的各种疾病:病毒性肝炎、疟疾、艾滋病等 30(变质血液的表现:血浆变红，有泡沫;血细胞呈玫瑰色;有明显凝血块;标签不清、破损、脱落 2 31(急性面容:表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等，一般见于急性感 染性疾病，如肺炎球菌肺炎的感染 32(慢性面容:面色苍白或灰暗，面容憔悴、目光黯淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾 病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病 33(贫血面容:面色苍白，唇舌和结膜色淡，表情疲惫无力，见于各种类型的贫血患者 34(醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 35((1)肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀 (2)热性病患者皮肤发红;休克患者皮肤湿冷 (3)严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差 (4)心性水肿可表现为下肢或全身性水肿;肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿 36(呕吐:(1)中枢性呕吐:喷射性 (2)消化性呕吐:呕吐后可缓解不适 颜色:(1)急性大出血:鲜红色(2)陈旧性出血、慢性出血:咖啡色 (3)胆汁反流:黄绿色 (4)胃内容物:暗灰色 气味 普通:酸味; 出血:咸味; 胆汁:苦味; 肠梗阻:粪臭味; 有机磷中毒:大蒜味; 幽门梗阻:臭味 37(瞳孔的直径一般在2-5mm，调节反射两侧相等 (1)变小:直径小于2mm，双侧瞳孔缩小，见于有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒 (2)变大:直径大于5mm，一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病 变所致的小脑幕裂孔疝的发生。双侧:颅内高压、颅脑损伤、颠茄类药物中毒 及濒死状态 (3)瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，称瞳孔对光反应消失 38(胸内心脏按压:严重胸廓畸形，广泛性肋骨骨折，血气胸，心包填塞，心脏外伤 39(脑死亡:又称全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干不可逆的死亡 诊断:无感受性和反应性;无运动、无呼吸;无反射;脑电波平坦 40(临终患者的心理变化:否认期、愤怒期、协商期、忧郁期、接受期 41(体温单的绘制 (1)物理或药物降温半小时后，应重测体温，测量的体温以红圈“?”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连 (2)体温低于35?时，为体温不升，应在35?线相应时间纵格内用蓝笔划一蓝点“?”，于蓝点处向下划箭头“?”，长度不超过两小格，再与邻近温度相连。 (3)若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符时在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v” (4)脉搏与体温重叠时，先化体温符号，再用红笔在外划红圈“?”，如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。 (5)灌肠后排便以E作分母，排便做分母表示，例如:“1/E”表示灌肠后排便1次;“”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次;“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。 名解: 1( 皮内注射法:(ID)是将少量药液或生物制品注射于表皮与真皮之间的方法 2( 皮下注射法(hypodermic injection，H)是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法 3( 输液微粒:指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，一般为1-15微米，较大达50-300微米 4( 输液微粒污染:指在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程 5( 溶血反应:是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状， 3 是最严重的输血反应，分为血管内溶血和血管外溶血 6( 大量输血:一般指在24h内紧急输血量相当于或大于患者总血容量 7( 嗜睡:最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻微的刺激唤醒， 醒后能正常、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡 8( 意识模糊:程度较嗜睡深、表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分发生障碍，可有幻觉、错觉、躁动不安、谵妄或精神错乱 9( 浅昏迷:意识大部分丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦 表情及躲避反应。瞳孔对光发射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存 在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁、尿潴留 10(瞳孔对光反应消失:瞳孔的大小不随光线刺激的变化而变化 大题 1(严格执行查对制度: 护理人员在执行药疗时，务必做到“五个准确”，即将准确的药物、按准确的剂量，用准 确的途径，在准确的时间内给予准确的患者。因此，应做好“三查七对” 三查:指操作前、操作中、操作后查(查七对的内容) 七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间 此外，还应检查药物的质量，对疑有变质或已超过有效期的药物，应立即停止使用 2( 口服给药的优缺; (1) 优点:最常用、方便、比较安全，药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环，达 到局部和全身治疗的目的 (2) 缺点:吸收慢，不适用于急救，另外对意识不清、呕吐不止、禁食等患者也不 宜用此法给药 3(注射时应用减轻患者疼痛的注射方法 (1)解除患者思想顾虑，分散其注意力，取合适体位，便于进针 (2)注射时做到“二快一慢加匀速”，即进针、拔针快，推药速度缓慢且匀速 (3)注射刺激性较强的药物时，应选用细长针头，进针要深。如需同时注射多种药物， 一般先注射刺激性较弱的药物，再注射刺激性强的药物 4(青霉素过敏试验的概述 (1)什么情况下做:a首次应用青霉素治疗; b 以前使用过，停药3天以上再次使用者; c 在治疗过程中更换青霉素批号族类时，需重新做青霉素过敏试验 d 应用与青霉素有交叉过敏反应的制剂 (2)什么情况下不做:a 已经知道或询问得知过敏者 b 在使用过程中，同一批号不用做皮试 (3)什么情况下可用青霉素:青霉素皮试阴性 (4)什么情况下禁用青霉素:a 有青霉素过敏史者 b 青霉素过敏试验阳性 5(青霉素试验方法:确定患者无青霉素过敏史，于患者前臂掌侧下段皮内注射青霉素皮试 液0.1ml(含青霉素20U或50U)，20min后观察、判断并记录试验结果 青霉素皮肤试验结果的判断 结果 局部皮丘反应 全身情况 阴性 大小无改变，周围无红肿，无红晕 无自觉症状，无不适表现 阳性 皮丘隆起增大，出现红晕，直径大可有头晕、恶心、心慌，甚至发 于1cm，周围有伪足伴局部痒感 生过敏性休克 4 告诉病人注意事项:a 看皮试结果的具体时间 b 嘱病人不要离开 c 不要按揉抓挠皮丘，不要做剧烈运动 d 如有不适清按铃 6(青霉素过敏性休克的急救措施: (1)立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救 (2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时 皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期 (3)给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内 注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药，有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅 助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应及早进行气管切开 (4)根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200-400mg加入5%-10% 葡萄糖溶液500ml内静脉滴注;应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg 或苯海拉明40mg (5)静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血量，如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴 胺或去甲肾上腺素静脉滴注 (6)若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。如实施体外心脏按压，气管内插管或人工 呼吸等急救措施 (7)密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情的变化;不断评价治疗与护理 的效果，为进一步处置提供依据 7(常见输液反应——循环负荷过重反应 循环负荷过重也称急性肺水肿 (1)原因 a 输液速度过快，短时间输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重 b 患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者 (2)临床表现 患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从 口、鼻腔涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐 (3)护理 A 预防 输液过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量，尤其对老年 人、儿童和心肺功能不全的患者更需慎重 B 处理 a不拔除输液针头，小流量维持静脉通路，通知医生，紧急处理 b 取端坐位，双腿下垂，减少下肢静脉回流 c 给予高流量吸氧，湿化瓶内加入20%-30%的乙醇溶液，改善缺氧症状 d 遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿和扩充血管的药物，以稳定患者情绪， 扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷 e 必要时进行四肢轮扎，减少静脉回心血量 f 静脉放血200-300ml，但应慎用，贫血者应禁用 8(常见输液反应——空气栓塞 (1)原因 a 输液导管内空气未排尽;导管连接不紧，有漏气 b 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密 c 加压输血、输液时无人守护;输液完成未及时更换药液或拔针 (2)临床表现 a 患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重的发 绀，并伴有濒死感 b 听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声” c 心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变 (3)护理 A 预防 a 输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气 5 b 输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶。输液完毕及时拔针。加 压输液时应安排专人守护 c 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点 B 处理 a 立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位，有助于气体浮向右心室尖部 b 给予高流量吸氧，纠正缺氧状态 c 有条件时可使用中心静脉导管抽出空气 d 严密观察患者病情变化，若有异常及时对症处理 9(静脉输血的目的: 补充血容量;纠正贫血; 补充血浆蛋白;补充各种凝血因子和血小板; 补充抗体、补体等血液成分;排除有害物质 10(常见的输血反应——过敏反应 (1)原因 a 患者为过敏体质 b 输入的血液中含有致敏物质 c多次输血导致产生过敏性抗体，再次输血时，抗原抗体相互作用 d 供血者血液中的变态反应性抗体与受血者体内相应抗原接触 (2)临床反应 a 轻度反应:输血后出现局部瘙痒，局部或全身荨麻疹 b 中度反应:血管神经性水肿 c 重度反应:过敏性休克 (3)护理 A 预防 a 正确管理血液和血制品 b 选用无过敏史的供血者 c 供血者在采血前4h应清淡饮食 d 有过敏史的患者，输血前遵医嘱给予抗过敏药 B 处理 a 轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药 b 中、重度过敏反应:立即停止输血，通知医生根据医嘱给予抗过敏药物 c 呼吸困难者给予氧气吸入，喉头水肿严重者行气管切开 d 循环衰竭者给予抗休克治疗 e 监测生命体征变化 11(常见的输血反应——溶血反应 溶血反应是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状，是最严重的输血反应，分为血管内溶血和血管外溶血 血管内溶血 (1)原因:输入异型血液;输入变质的血液 (2)临床表现 第一阶段:红细胞凝集成团，阻塞部分小血管。患者出现头部胀痛，面部潮红，恶心、呕吐，心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛等反应 第二阶段:黄疸、血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸困难，发绀和血压下降 第三阶段:少尿或无尿，管型尿和蛋白尿、高钾血症、酸中毒，严重者可死亡 (3)护理 A 预防 a 认真做好血型鉴定与交叉配血试验 b 输血前认真查对，杜绝差错事故的发生 c 严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液 B 处理 a 立即停止输血，并通知医生 b 给予氧气吸收，建立静脉通路，遵医嘱给予升压药或其他药物 6 c 将余血、患者血标本和尿标本送检 d 双侧腰部封闭，用热水袋热敷双侧肾区，保护肾脏 e 碱化尿液 f 严密观察患者生命体征和尿量 g 出现休克，行抗休克治疗 h 心理护理:安慰患者，消除其紧张、恐惧的心理 12(心肺复苏(CPR)按压有效性判断 (1)能扪及大动脉搏动，血压维持在8kPa(60mmHg)以上 (2)口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润 (3)室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律 (4)瞳孔随之缩小，有时甚至可有对光反应 (5)呼吸逐渐恢复 (6)昏迷变浅，出现反射或挣扎 13(洗胃:将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法 (1)目的 ?解毒:清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还可利用不同灌洗液进行中和解毒，用 于急性食物或药物中毒。服毒后4-6小时内洗胃最有效 ?减轻胃粘膜水肿 ?手术或某些检查前的准备 如胃部、食管下段、十二指肠手术前 (2)常用洗胃液 毒物种类 常用溶液 酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶 碱性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 氰化物 3%过氧化氢溶液引吐后，1:15000-1:20000高锰酸钾 敌敌畏 2%-4%碳酸氢钠，1%盐水、1:15000-1:20000高锰酸钾 巴比妥类(安眠药) 1:15000-1:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻 汞中毒 豆浆、蛋清、米汤 毒物不明 温开水、生理盐水 (3)适应证:非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等 (4)禁忌证:强腐蚀性毒物中毒;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;胸主动脉瘤;近期有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等 14(撤离呼吸机指征 (1)病人生命体征平稳，自主呼吸及自主呼吸运动良好 (2)试停呼吸机后，病人血气检验结果满意 (3)循环和心律稳定，无外科情况 (4)最大吸气压力大于20cmH2O，自主呼吸的潮气量大于5ml/kg 15(呼吸机再插管指证 (1)病人呼吸频率增加10次/min以上，呼吸困难 (2)病人心率增加或减少20次/min以上 (3)病人血压升高或降低20mmHg以上 (4)病人出现大汗、焦躁不安 (5)发绀或苍白 (6)血气恶化，pH下降0.1以上，PaO2下降20mmHg以上，或PaCO2上升8mmHg以上 7