合并复杂情况的重睑成形术

合并复杂情况的重睑成形术 组织『I二程与重建外科杂志2007年8月第3卷第4期 合并复杂情况的重睑成形术 江华刘安堂孙美庆朱晓海袁相斌赵耀忠章建林张盈帆林子豪 ? 207? ? 论着? 【摘要】目的探讨单睑并发内眦赘皮,轻中度上睑下垂,上睑臃肿,上睑皮肤松垂或睑黄瘤,以及重睑成形术失败再 修复等复杂类型重睑成形术的手术,注意要点.方法2000年1月,2005年l2月间,共进行了148例复杂类型的 重睑成形术,手术主要包括以下步骤:术前评估,切VI设计,麻醉,切开并去除多余的皮肤,肌肉和脂肪,同时选择合适的 手术方法矫正合并的内眦赘皮,上睑下垂,上睑臃肿,上睑皮肤松垂或者睑黄瘤等,最后按重睑成形术操作完成手术.结 果共115名女性和33名男性实施了手术,并进行了3个月,5年的随访.术后平均7,14d局部消肿,4周一3个月重睑 弧度基本恢复自然,睑形秀美,未发生任何并发症.结论通过术前对实际情况的仔细评估和准确测量,精确设计合适 手术.应用切开法术重睑成形术的同时进行相关问题的矫正,可 使重睑成形术的美学效果更趋完美. 【关键词】重睑成形术内眦赘皮上睑下垂上睑臃肿上睑皮肤松垂重 睑成形术失败 【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】1673—0364(2007) 一04—0207—04 AnExperienceReportforUpperBlepharoplastywith148CasesJ/ANGHua,LIUAntang,SUNMeiqing,ZHUXiaohai, YUANXiangbin,ZHA0Yaozhong,ZHANGJianLin,ZHANGYinfffan,LINZihao.DepartmentofPlasticSurgery, ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China, 【Abstract】 ObjectiveTointroduceoursurgicaltechniquesandexperienceforsomespecialkindsofupper blepharoplasty,includingsingleeyelidwithepicanthus,ptosis,puflyeyelid,blepharochalasisorrevisionoffailureofprevious blepharoplasty.MethodsUpperblepharoplasty,wereperformedon148ChinesepatientsfromJanuary2000toDecember 2005.Theupperblepharoplastyincludesthefollowingsteps:skinmarking,anesthesia,skinincision,skinandmuscle excision,fatexcision,togetherwithcorrectionofepicanthus,ptosis,puflyeye lid,blepharochalasisorfailureofprevious blepharoplasty,andthelaststepwasclosure.ResultsThepatientsincludedl15 womenand33menwithanagerangefrom 18to72years.Thefollow—uptimerangedfrom3monthsto5years.Swellingoftheeyelidareadisappearedwithin7to14 days.andanaturalappearanceofuppereyelidappearedwithinlto3months.A ndnocomplicationsoccured.Conclusion Upperblepharoplastyisahighlysuccessfulaestheticsurgicalprocedurethatr equirescarefulpreoperativeplanningand examinationofthepatient’Sconcernsanddesires.Thesimultaneouscorrectionofrelateddeformitiesareessentialfora satisfactoryoutcomeofupperblepharoplasty. 【Keywords】 Upperblepharoplasty;Epicanthus;Ptosis;Puflyeyelid;Blephar(】 chalasis;Revisionblepharoplasty 汉族人双侧单睑发生率约为41%_l_.因而重睑 成形术成为国人最常接受的美容整形术.东方人单 睑多伴有内眦赘皮,上睑臃肿尤其是眶隔后脂肪过 多而膨胀疝出[21,程度不同的上睑下垂.以及中老年 人的上睑皮肤松垂和睑黄瘤等,可统称为”复杂的重 睑成形术”.如何根据不同眼睑伴有疾症的特点,设 计相应手术方案,以达到最佳形态效果是颇值重视 和探讨的课题,现将6年来相关经验总结如后. 1临床资料 本组148例(男33例,女115例),年龄1872 作者单位:200003上海第二军医大学附属长征医院整形外 科.通讯作者:江华. 岁.其中并发内眦赘皮19例,眼裂狭小3例.上睑轻 度下垂15例,上睑臃肿53例,上睑皮肤松垂45例. 上睑睑黄瘤5例,重睑手术失败再次手术8例.同时 伴有两种以上情况者62例,其中伴上睑皮肤松垂和 上睑臃肿38例,伴上睑臃肿和内眦赘皮11例.伴上 睑轻度下垂和内眦赘皮8例,伴睑黄瘤和上睑松垂 5例(其中3例还同时伴上睑臃肿). 2手术方法 2.1单睑并发内眦赘皮 内眦赘皮现为皮肤皱襞掩盖内眦.术前应首 先确定新内眦点位置.仅内眦赘皮而无眼裂狭小者. 新内眦点位置可设计为原内眦点在对应的皮肤投影 JournalofTissueEngineeringandReconstructiveSurgery,August2007,Vo1 .3No.4 点.眼裂狭小者需酌情确定新内眦的位置(图1). p《 1~B#t{/t’,cg’/{ A pp B C A:根据原内眦点在体表的投影确定新的内眦点P B:新内眦点P与原内眦点P间连线p-p即为术中水平切口线 C:将内眦皮肤向鼻侧牵拉暴露内眦角时P—P切口线图示 图1新内眦点的确定及切口内眦赘皮整复切开示意图 术中,水平切开新内眦和原内眦两点间皮肤,钝 性松解切口深面及其附近软组织,切开内眦角区域 的部分内眦韧带和肌肉,以使赘皮彻底松解,充分显 露内眦角,呈自然弧度.探寻鼻侧的鼻背筋膜,该层 组织紧贴鼻侧基底的骨膜表面.夹提时有固定,难以 移动感以3—0无损伤针线自内眦角皮缘深面的内 眦韧带进针,与鼻侧的鼻背筋膜缝合l,2针,将内眦 韧带向鼻侧牵拉固定.打结时内眦角可随缝线松紧 而在水平方向移动,打结的松紧度以使内眦点与新 定的内眦点自然对合为度.若内眦角过于尖锐,可在 该针上方或下方以5—0丝线加缝1,2针,以使内眦 弧度自然.新内眦点上下方出现的多余皮肤,沿皮纹 方向予以修剪,以7-0线缝合皮肤伤口.沿新内眦 上方的皮肤切口顺向上睑设计重睑线,行重睑成形 术(切开法,下从简),并酌情做上睑臃肿和皮肤松垂 的整复(图2). 图2单睑合并内眦赘皮整复术前及术后正面观 2_2单睑并发上睑下垂 正常人双眼平视时上睑遮盖角膜上方约2mm, 若低于这一则视为上睑下垂.中,重度上睑下垂 (上睑遮盖角膜达到5mm以上)临床上容易诊断, 且须行额肌肌瓣悬吊方可重建提上睑功能.而轻中 度下垂者(上睑遮盖角膜2,5IEtm者)多易被忽略, 常是因单眼皮,眼睑形态不满意要求行重睑成形术 就诊,于术前检查时方被发现.术前需测定上睑缘在 角膜的位置和需上提的高度数值. 沿设计的重睑线切开皮肤,皮下组织,适量去除 切口近睑缘侧的一窄条眼轮匝肌和睑板前筋膜.显 露睑板.剪开眶隔,去除适量眶隔内脂肪.显露上睑 提肌及其腱膜,紧贴眶隔向上剥离,直至限制韧带. 于睑板上缘沿上睑提肌腱膜浅面游离,以3—0丝线 将上睑提肌腱膜折叠与睑板上缘缝合3,4针.以缩 短上睑提肌.嘱受术者反复睁闭双眼,以观察调整上 睑缘高度.通常每使上睑缘提升1IEtlEt,则上睑提肌 需折叠缩短2InlEt.以保持睑缘不外翻,和闭眼时眼 裂隙在3,4IEtlEt以内.伤15彻底止血后,即可按重睑 成形术继续完成手术(图3). 图3单睑合并上睑下垂整复术前及术后正面观 2.3单睑并发上睑臃肿 临床观察,国人上睑臃肿多以中外侧为主,部分 包括全部上睑.术前初步判定眶隔脂肪明显膨出的 区域,以便确定术中准确去除眶隔脂肪的部位和数 量.距上睑缘上方7-9mm设计重睑线.切开皮肤, 皮下组织,于切口的睑缘侧皮下潜行游离皮肤,直至 接近睑缘,避免损伤睫毛毛囊.去除切口靠睑缘侧的 部分眼轮匝肌,注意睑缘处需保留约2mm宽眼轮 匝肌纤维.适量去除睑板前脂肪和筋膜组织.若为全 上睑臃肿者,应由内向外剪开脱垂于睑板前的眶隔, 去除疝出的脂肪组织;若为中外侧臃肿为主者,则于 上睑外侧剪开眶隔,轻压眼球后,去除疝出的脂肪组 织.前者,应适当保留眼睑内侧1/3眶脂肪,以免术后 上睑内侧出现凹陷,并注意保护上睑提肌腱膜.上睑 皮肤不松垂者,则按重睑成形术缝合伤口,如伴有皮 肤松垂,应酌情去除多余皮肤后缝合伤口,形成重睑. 组织工程与重建外科杂志2007年8月第3卷第4期 2.4单睑合并上睑皮肤松垂 将上睑皮肤向眉部轻轻牵拉,在使上睑皮肤略紧 张而无睑外翻情况下,于距睑缘中点上方约6,8mm 设计重睑线切口.局麻后,沿重睑切口线切开皮肤, 皮下组织和窄条眼轮匝肌,适当剪除睑板前疏松组 织,保留一薄层睑板上组织.显露眶隔,轻压眼球,去 除疝出的上睑眶隔脂肪.用眼科剪沿眼轮匝肌与上 睑皮肤间向上锐性分离,直至上睑眶缘(图4).嘱患 者轻轻闭眼,将充分游离的上睑皮肤铺开展平,可见 多余皮肤覆盖于重睑切口线以下.这样,可准确去除 多余皮肤及部分眼轮匝肌,拉平皮肤,此时可见切1:3 上下皮缘基本对合.止血后,按常规重睑成形术缝合 伤口(图5). 眼 眶隔内脂肪 图4上睑皮肤松弛术中在皮肤和眼轮匝肌间分离示意图(矢状面) 慝图5单睑合并上睑皮肤松弛整复术前及术后正面观 2.5重睑成形术失败 这种情况较为复杂,通常以重睑线完全或部分消 失,双侧重睑不对称,甚至上睑凹陷,睑外翻,眼睑闭 合不全等情况就诊,修复难度也较大.术前明确失败 类型,术中松解多甚为重要.应仔细设计重睑线位置, 沿重睑线切开皮肤,皮下组织,显露睑板前筋膜.一般 常见皮肤和睑板间正常解剖结构消失,为瘢痕组织替 代.首先应沿睑板浅面锐性分离至接近睑缘.适量去 除皮肤和皮下瘢痕组织.然后显露眶隔与上睑提肌腱 膜间的潜在间隙,紧贴眶隔向上剥离,彻底松解睑板 前筋膜一眶隔与上睑提肌腱膜间的瘢痕粘连,直至限 制韧带.如睑板前筋膜太薄或有上睑凹陷,必要时可 将眶隔脂肪释放后平铺于上述区域.将术前原有畸形 矫正后,彻底止血,常规重睑成形术缝合. 2.6合并上睑睑黄瘤 睑黄瘤是一种代谢障碍性皮肤疾病,常见于中, 老年人.表现为上眼睑内眦部橘黄色软斑块,多两侧 对称分布,呈进行性增大.比较小的睑黄瘤切除后可 直接拉拢缝合.而较大者则否,勉强缝合后可引起眼 睑的继发畸形.但这类患者通常都伴有程度不同的 上睑皮肤松垂,因此在手术设计中注意合理利用多 余的皮肤修复睑黄瘤切除后的皮肤缺损,可以达到 切除睑黄瘤,矫正上睑松垂和完成重睑成形术的多 重效果[0一. 本组5例l0侧,均为较大的睑黄瘤,大小为宽 0.4,1.0cm,长1.0,4.5cm,切除后若直接拉拢缝合 将导致明显的继发畸形.但都伴有上睑皮肤松垂,其 中3例还有上睑臃肿.按上睑松垂设计重睑线,行睑 黄瘤切除加前述的上睑皮肤松垂整复术.切除睑黄 瘤后,于上睑眼轮匝肌浅面充分游离皮肤,先缝合睑 黄瘤切除后遗留的皮肤缺损,必要时可设计局部皮 瓣修复创面.再按前述方法去除上睑多余皮肤,同期 整复上睑皮肤松垂,并完成重睑成形术. 3结果 术后随访3个月,5年.术后平均l0,14d局部 肿胀明显消退,4周,3个月基本恢复自然形态.其中 28例的34侧眼睑,术后l,2周除肿胀外,还出现程 度不同的青紫瘀斑,均为中老年的上睑皮肤松垂和睑 黄瘤受术者.术后5,7d伤口拆线后,经局部热敷和 按摩l周左右全都消退.未发生局部血肿,伤口感染 及鼻泪管,泪腺和上睑提肌损伤等并发症.l,3月后 眼形外观明显改善,重睑形态自然,效果满意. 4讨论 单睑合并内眦赘皮行重睑成形术时,若不处理 内眦赘皮,将直接降低手术效果.而同时行内眦赘皮 矫正的,就是尽量减少或避免术后内眦部瘢痕. 既往的Stallard法,Speath法以及墨氏法等,皮肤切 口瘢痕明显,有悖于这一原则_5l.宋建星等同认为,内 眦赘皮是因眼轮匝肌起始部错位,内眦近睑缘处皮 肤在横向上的缩短所致.我们首先行改良的内眦赘 皮成形术,即松解,剪除了导致内眦部臃肿肥厚,以 JournalofTissueEngineeringandReconstructiveSurgery,August2007,Vo1 .3No.4 及影响内眦角开放的部分眼轮匝肌和内眦韧带:将 内眦韧带重新固定于鼻背筋膜:并在横向上延长了 内眦近睑缘部皮肤.而后做重睑成行术,使内眦切口 隐藏于重睑线和皮纹中.术后内眦角圆钝,弧度自 然,瘢痕不明显,眼裂延长,眼睑形态美观.术中注 意.在分离鼻背筋膜和固定内眦韧带时,应避免误伤 鼻泪管. 上睑下垂指双眼平视前方时上睑不能充分提 起.睑缘遮盖角膜超过2mm以上,据统计其发病率 为O.23%l7_.其中轻度上睑下垂的发病率相对较高. 中,重度上睑下垂即上睑遮盖角膜?5mm者,须行 额肌肌瓣悬吊方可重建提上睑的功能;而轻中度下 垂,即上睑遮盖角膜<5mm者多被忽视.若单纯行 重睑成行术.因上睑提肌肌力欠佳,术后睁眼时不能 到位或难以形成理想的上睑皱襞.本组中有I5例为 中轻度的上睑下垂,在行切开法重睑成形术的过程 中,显露提上睑肌腱膜,并将其向上折叠缝合以缩短 上睑提肌.术后改善了睁眼功能,使眼裂扩大,形成 的重睑皱襞确切,形态自然.该法易于解剖显露上睑 提肌及其腱膜,避免损伤Mulet氏肌,且不需要经过 复杂的剥离,切断上睑提肌腱膜及其内外脚的过程, 操作简便[81. 上睑有4个主要脂肪区:皮下脂肪,睑板前脂 肪,眶隔后脂肪和眼轮匝肌下脂肪[91.在上睑臃肿者 的重睑成形术中,后3层脂肪有重要意义”.睑板 前脂肪层常致上睑下部肥厚,睑缘部臃肿,应彻底去 除.眶隔后脂肪常脱垂于睑板前面,造成眼睑中部臃 肿,这层是眼睑脂肪的主要部分,术中应将上睑前部 中外侧脱垂的脂肪全部去除,内侧1/3的部分除非 脂肪过多,原则上不去除,以防上睑术出现凹陷形 态.肌下脂肪层呈白色有一定的硬度,位于眼轮匝肌 后部.上达眶嵴,在上睑外1/3和眶嵴下方较厚,因 而使眼睑外1/3显得肥厚.一般可将该层脂肪外1/3 部分去除,而中内侧2/3肌下脂肪因较薄且难以去 除.原则上不处理,以免术后发生上睑凹陷畸形Il2I. 中老年人上睑皮肤松垂的形成与多种凶素有 关.包括上睑皮肤,眼轮匝肌和眶隔等组织退变,眶 内脂肪组织的体积和重量增加,骨膜与骨粘连变疏 松等.如何精确的切除松弛的过多皮肤组织是手术 成功的关键.我们体会:(1)需在上睑皮肤适当保持 紧张而无睑外翻的情况下,设计距睑缘中点上方宽 约6,8mm的重睑线切口,以避免术后重睑过宽,形 态不够自然美观.(2)切口下份眼轮匝肌的去除以仅 限睑板前为度,不宜去除过多.否则,易引起眼睑闭 合功能障碍;且因肌肉”泵”的作用减弱,淋巴回流发 生障碍,术后眼睑肿胀持续时间较长.(3)如何保证 准确去除多余的皮肤量.既往的”捏摄法”虽然操作 简单.但存在一定的随意性,夹持稍紧或稍松去皮量 即易失误,难以准确判定,尤其是临床经验不足的医 生,常致效果不佳.本组中45例为上睑皮肤松垂, 术中均在眼轮匝肌浅面充分游离皮肤(不超过眶上 缘)后,嘱受术者在自然闭目的情况下.铺平切口上 下皮肤,即可准确判定并切除多余的皮肤.使切口两 侧皮缘恰好对合.此法简单易行.去皮量准确.避免 了因切除保守引起的再度松垂或因切除过多引起的 眼裂闭合不全.同时伴有睑黄瘤者.也可借此方法可 得到理想的切除和修复. 在重睑手术失败者的修复中,需要对眼睑解剖 结构有相当的熟悉程度,和不良形态特点的判定,进 行针对性修复.对睑板和皮肤瘢痕粘连,上睑提肌腱 膜与周围组织的粘连的程度等须有充分的估计和认 识J.多数受术者,都可以通过术前仔细的检查评 估,和术中相关组织的松解,复位,和瘢痕组织的切 除,达到比较满意的效果.松解睑板前粘连时,需要 沿睑板浅面锐性分离达近睑缘,尽可能多地保留皮 下组织,松解既往重睑成形术所形成的广泛瘢痕.显 露眶隔后,需要注意松解眶隔与上睑提肌腱膜,皮 肤,眼轮匝肌与上睑提肌腱膜问的瘢痕粘连,分离时 要紧贴眶隔进行,以避免损伤上睑提肌腱膜. 一 个令人满意的重睑成形术,应具备如下美学 特征:上睑不臃肿,薄而清秀,重睑线弧度与睑缘 相协调,术后没有明显瘢痕及线结反应,无上睑皮肤 松垂,睑缘显露自然,眼裂较前增大,平视时睫毛轻 度上翘,内眦呈尖角形,无内眦皱襞.都是评价手术 成功于失败的条件.且需要根据受术者的不同脸型, 眼形,性格,表情习惯及个人意愿具体对待,做到术 者与受术者认识上的一致,才能达到良好的临床重 睑的美学效果ll7l. 参考文献 1易成刚,郭树忠,张琳西,等.汉族人重睑发生率的荟萃分析?.中 华医学美学美容杂志,2004,10(6):370—372. 2杨群.适合中国人的重睑成形术?.中国实用美容整形外科杂志, 2004,15(4):220—222. 3郑永生孙强,马涛,等.上睑眼轮匝肌蒂岛状皮瓣修复上睑黄色 瘤切除后缺损并同期行重睑成形术?.中华医学美学美容杂志, 71. 2003.9(2):69— f下转第218页) JournalofTissueEngineeringandReconstructiveSurgery,August2007,Vo1 .3No.4 取出水凝胶方法的选择:对注射早期并局限在 乳房后间隙者,可采用类似肿胀技术吸脂的方法.但 对于分散的团块,或主要分布在胸大肌者,抽吸并非 如想像般容易.注射时间较长者,往往注射材料呈颗 粒状,多囊性包块,包膜呈网状分隔,抽吸难以操作. 该方法不但不能彻底取出水凝胶,还会损伤周围组 织,在穿刺过程中可能使水凝胶移位,并形成多个散 在的腔隙,这样就给下次手术带来极大的困难.采用 乳晕下或乳晕上及乳腺下皱襞切口,在皮下组织和 腺体包膜问剥离,于直视下剪开包膜,即可显露注射 物,同时此法可以切除变性的肌肉即包膜组织,加以 大量的生理盐水灌洗,可以最大程度地取出水凝胶. 本组所有病例术后临床症状均有明显缓解. 由于水凝胶具有浸润性,尽管在直视下去除注 射物,仍不能肯定水凝胶被完全取净,但对缓解症 状,解除心理负担,以及不干扰乳房肿瘤的早期筛查 等仍有积极意义.除非采用皮下腺体及肌肉的完全 切除才有可能彻底取出,但受术者明显难以接受此 种手术后的乳房形态变化.除非患者强烈要求,术中 (上 4 一 般不予以假体隆乳.应在术后6个月复查B超. 如果没有明显的水凝胶残存,可以考虑行硅凝胶假 体植入以改善乳房形态[41 聚丙烯酞胺水凝胶进入市场时间太短,缺乏大 样本的动物试验及临床实验,虽然具有一定的组织 相容性,但是我们不能忽视其日益增长的并发症,有 很多问题仍有待明确及解决.因此,此种方法并不是 隆乳术的可靠选择. 参考文献 方彰林,罗汇东,孙英.聚丙烯酞胺水凝胶作为软组织充填材料 的研究及临床应用明.中华医学美学美容杂志,1998,4(3):158—169. ChengNX,WangYL,WangLH,eta1.Complicationsofbreast augmentationwithinjectedhydrophilicpolyacrylamidegel[J]. AesthPlastSurg,2002,26(5):375-382. ChaoMJ,YinWM.Applicationofhydrophilicpolyacrylamidegel inaugmentationmammaplasty【JJ.JPractAesthPlastSurg,2000, 11f11:16—18. 王先成,乔群家明,等.经乳晕切口处理聚丙烯酞胺水凝胶注 射隆乳术后并发症fJ】.中华整形外科杂志,2005,2i(5):332—334. f收稿日期:2007年7月12日) 本刊协办单位名录 上海威宁整形制品公司 上海迪加科技有限公司 上海索康医用材料有限公司 蔡司光学仪器(上海)国际贸易有限公司 北京科仪真燕山医疗技术有限公司 四川西蝉整形美容医院 中山市冠鹰医疗器械制造有限公司 奇致激光技术(中国)有限公司 上海康宁硅胶制品有限公司 兰州生物技术开发有限公司 1234 56789”